Terapia cognitiva basata sulla consapevolezza per i non responsivi IAPT depressi

La depressione maggiore rappresenta una sfida urgente per l'assistenza sanitaria. Il disturbo non solo è altamente diffuso, ma mostra anche molte caratteristiche di un disturbo progressivo. Se non trattata a sufficienza, tende a diventare più ricorrente e cronica nel tempo.

Per affrontare questa sfida, è imperativo fornire trattamenti che riducano efficacemente i sintomi in coloro che ne sono affetti. In Inghilterra e in altre parti del Regno Unito, sono stati introdotti i servizi di aumento dell'accesso alle terapie psicologiche (IAPT) con l'obiettivo di fornire terapie psicologiche basate sull'evidenza in modo tempestivo. Sebbene l'introduzione di questi servizi abbia aumentato con successo l'accesso alle terapie psicologiche, i rapporti sui risultati indicano che circa il 50% dei pazienti depressi che hanno completato terapie psicologiche basate sull'evidenza ad alta intensità all'interno della IAPT non raggiungono il recupero e continuano a mostrare livelli significativi di sintomi . Allo stesso tempo, la progressione verso l'assistenza secondaria rimane riservata a coloro che soffrono di depressione complessa e ad alto rischio di suicidio.

La terapia cognitiva basata sulla consapevolezza (MBCT), un intervento di gruppo di otto settimane che combina una formazione intensiva sulla consapevolezza ed elementi della terapia cognitiva per la depressione, può essere particolarmente adatta per affrontare questa lacuna. Mentre originariamente sviluppato, per la prevenzione delle ricadute nei pazienti in remissione con una storia di depressione ricorrente, la ricerca recente ha portato prove promettenti che l'MBCT può avere effetti benefici significativi nei pazienti con sintomi acuti, e in particolare in quelli che non hanno risposto a precedenti interventi. Tuttavia, le prove non sono attualmente sufficienti per giustificare l'approvazione per l'uso come trattamento di ulteriore linea all'interno del percorso IAPT basato sull'evidenza.

Per giustificare e consentire questo uso, la ricerca deve fornire prove da un ulteriore studio definitivo. Inoltre, precedenti ricerche sull'MBCT come trattamento di linea successiva sono state condotte esclusivamente su pazienti non responsivi ai farmaci antidepressivi. Al fine di fornire stime rappresentative dei benefici per l'inclusione nella IAPT, la ricerca dovrà testare l'efficacia clinica dopo la terapia psicologica e dimostrare il suo rapporto costo-efficacia all'interno di questo particolare percorso.

Questo studio confronterà l'MBCT con il trattamento come al solito (TAU) nei non responder al trattamento IAPT ad alta intensità in uno studio clinico definitivo. Verificheremo gli effetti immediati dell'intervento sulla sintomatologia depressiva e se gli effetti sulla sintomatologia possono essere mantenuti per un periodo di sei mesi, tenendo conto dell'elevato rischio di recidiva nelle prime fasi successive al trattamento. Oltre a testare l'efficacia clinica, gli investigatori misureranno l'uso del servizio e raccoglieranno informazioni sulla qualità della vita al fine di fornire informazioni sull'efficacia in termini di costi dell'intervento nei non responder al trattamento ad alta intensità IAPT.

Progetto

I ricercatori randomizzeranno 234 pazienti che non hanno risposto agli interventi IAPT ad alta intensità per la depressione, ma non soddisfano i criteri di ammissibilità per i servizi di assistenza secondaria, in uno studio a 2 bracci per prendere parte a MBCT o per continuare con TAU, fornendo un comparatore che riflette l'attuale stato di cura (e nella maggior parte dei casi comporterà l'uso continuato di farmaci antidepressivi). Misureremo i risultati al basale, al follow-up a 10 settimane e a 34 settimane dopo la randomizzazione. Le analisi economiche indagheranno gli effetti degli interventi sulla successiva fruizione del servizio.

Ambiente di studio

La ricerca sarà condotta in tre siti principali: South London e Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust, e presso la AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, in collaborazione con Devon Partnership NHS Trust.

Partecipanti

Gli investigatori recluteranno nello studio pazienti che non rispondono al trattamento della depressione ai trattamenti IAPT ad alta intensità. Per i criteri dettagliati vedere più avanti.

Intervento

I partecipanti saranno assegnati a ricevere MBCT o TAU. MBCT combina l'allenamento alla consapevolezza con elementi della terapia cognitiva. Gli investigatori seguiranno il manuale di trattamento con piccoli adattamenti per affrontare il fatto che i pazienti soffrono degli attuali sintomi di depressione seguendo la pratica della nostra precedente ricerca. MBCT consiste in otto sessioni settimanali di gruppo e ai partecipanti viene chiesto di impegnarsi nella pratica domestica della meditazione consapevole per circa un'ora al giorno. L'intervento sarà fornito da terapisti MBCT qualificati insieme a un assistente a gruppi con una dimensione target di 13 pazienti (minimo 8 e massimo 16) utilizzando la videoconferenza su una piattaforma online sicura.

Ai partecipanti alla condizione TAU verrà chiesto di continuare con le loro cure abituali e seguire i regimi suggeriti dal proprio medico di famiglia o professionista della salute mentale, che nella maggior parte dei casi consisterà nell'uso continuato di farmaci antidepressivi. Seguendo la pratica precedente nelle nostre prove, i partecipanti TAU saranno invitati a un colloquio per prevenire le tendenze alla "demoralizzazione risentita" e sottolineare l'importanza del loro contributo.

Valutazione economica

La valutazione economica avrà una prospettiva sanitaria e sociale, come richiesto per le prove presentate al NICE. Inoltre, la prospettiva dei costi sarà ampliata per includere i costi delle perdite di produttività del tempo libero, poiché questi sono noti per essere rilevanti e importanti in coloro che frequentano i servizi IAPT. I costi saranno calcolati raccogliendo informazioni sull'uso del servizio utilizzando l'Adult Service Use Schedule (AD-SUS), come misura di autovalutazione sviluppata dal team di King's e utilizzata in precedenti prove di MBCT, modificata per l'uso online, a cui i costi unitari di routine sarà applicato. Gli investigatori raccoglieranno dati sull'uso di tutti i servizi, non solo sull'uso correlato a condizioni di salute mentale, perché vi sono prove che il trattamento di successo in IAPT può ridurre l'uso di tutti i servizi sanitari. I dati sull'uso dell'intervento MBCT saranno raccolti tramite le registrazioni del terapista e i costi stimati utilizzando l'approccio standard stabilito da Curtis et al., riconoscendo le sfide dei costi degli interventi di gruppo. I risultati per la valutazione economica saranno i QALY, calcolati utilizzando le utilità sanitarie derivate dall'EQ-5D-5L. I costi e i risultati saranno combinati prima in un'analisi costo-utilità utilizzando QUALYS e in secondo luogo in un'analisi costo-efficacia utilizzando il PHQ-9, fornendo informazioni sull'opportunità o meno di MBCT in termini di risparmi sui costi altrove o miglioramenti nei risultati, e le informazioni saranno fornite ai decisori con analisi statistiche delle differenze di costo, piani costo-efficacia e curve di accettabilità costo-efficacia.

Analisi qualitative

Verranno utilizzate analisi qualitative per esplorare l'esperienza del paziente dell'intervento e per capire come il trattamento potrebbe beneficiare al meglio i pazienti nel percorso IAPT. Gli inquirenti indagheranno:

1. le opinioni dei pazienti sull'accettabilità dell'MBCT e sulla pratica della consapevolezza,
2. le opinioni dei pazienti sui cambiamenti che sperimentano e sul loro utilizzo delle capacità di consapevolezza, e
3. le opinioni dei pazienti sull'impatto più ampio dell'MBCT sulla loro vita.

Un sottocampione di partecipanti al braccio MBCT, stimato in 24 (o fino al raggiungimento della saturazione dei dati), sarà invitato a un'intervista telefonica qualitativa condotta da assistenti di ricerca qualificati. Il reclutamento sarà finalizzato, includendo pazienti in tutti i siti e cercando di ottenere la massima variazione in relazione a:

1. completamento/non completamento del trattamento,
2. risposta/non risposta al trattamento, e
3. sito di reclutamento (per esaminare i fattori contestuali). Il feedback scritto fornito nei fogli di protocollo che i partecipanti MBCT ricevono su base settimanale verrà utilizzato per informare il sottocampionamento e ci fornirà anche l'opportunità di esplorare eventuali esperienze ed effetti imprevisti in modo più approfondito.

Le interviste saranno audioregistrate, trascritte alla lettera e rese anonime. L'analisi tematica delle trascrizioni delle interviste sarà condotta utilizzando un approccio Framework, che prevede la codifica e l'ordinamento delle unità testuali secondo categorie sia deduttive che derivate induttivamente, e l'uso di matrici per rivedere i dati codificati, indagare punti in comune e differenze e ricercare modelli .

Reclutamento

I servizi IAPT partecipanti identificheranno i pazienti che stanno arrivando alla fine del loro trattamento ad alta intensità e non hanno risposto (PHQ-9≥10) o i pazienti che entro una finestra di 6 mesi dopo la fine della terapia ad alta intensità mostrano livelli di sintomi sopra casistica senza previa remissione.

Randomizzazione

Gli investigatori assegneranno i singoli partecipanti a MBCT o TAU con un rapporto di 1: 1 attraverso la randomizzazione remota presso l'Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU) registrata nel Regno Unito, dopo il consenso informato, il completamento della valutazione di base e l'arruolamento nello studio. La randomizzazione utilizzerà la minimizzazione della gravità della depressione (PHQ-9 <19 contro ≥19), l'uso di antidepressivi al basale e nel sito di reclutamento.

Modalità di raccolta dei dati

Al basale, assistenti di ricerca qualificati somministreranno interviste cliniche e questionari di autovalutazione in ciascuno dei siti. Le valutazioni post-trattamento e di follow-up saranno condotte a distanza chiedendo ai partecipanti di compilare questionari di autovalutazione tramite un portale online sicuro.

Accecante

Poiché la valutazione di base dei partecipanti viene effettuata prima della randomizzazione, non vi è alcun rischio di divulgazione dell'assegnazione del trattamento al valutatore in quel momento. L'uso di valutazioni remote, avviate tramite e-mail automatizzate, escluderà qualsiasi potenziale effetto dei valutatori sulle valutazioni dei risultati. Lo statistico che analizza i dati sugli esiti rimarrà cieco all'allocazione del trattamento durante l'analisi.

Gestione dati

La randomizzazione, la gestione dei dati e la garanzia della qualità saranno intraprese da ExeCTU sotto la supervisione del ricercatore principale, dello statistico della sperimentazione e del responsabile della garanzia della qualità.

metodi statistici

Tutte le analisi saranno effettuate utilizzando un piano di analisi statica a priori concordato con TMG e TSC.

Le caratteristiche dei partecipanti al basale (incluso il numero di precedenti episodi depressivi e il servizio IAPT) saranno descritte in modo descrittivo per braccio di trattamento. L'approccio dell'analisi primaria utilizzerà il principio dell'intenzione di trattare (ITT) (tutti i partecipanti saranno inclusi nell'analisi in base alla loro allocazione randomizzata indipendentemente dal trattamento effettivamente ricevuto) includendo solo i dati osservati. Tutti i risultati saranno riportati in modo descrittivo al basale e al follow-up a 10 e 34 settimane. I risultati continui saranno analizzati utilizzando modelli di regressione lineare. Le variabili di risultato binarie saranno analizzate utilizzando la regressione logistica. Tutte le analisi si adatteranno alle covariate dei partecipanti utilizzate nella randomizzazione, con aggiustamento per i punteggi di base per i risultati continui. Valuteremo le altre caratteristiche dei partecipanti al basale e prenderemo in considerazione l'aggiustamento per eventuali covariate che risultino sostanzialmente sbilanciate, qualora tali covariate fossero considerate predittive del risultato. I confronti inferenziali tra gruppi (MBCT vs TAU) per gli esiti primari e secondari saranno eseguiti a 34 settimane di follow-up. Come analisi di sensibilità, i ricercatori eseguiranno un'analisi dell'effetto causale medio (CACE) del complier solo per i risultati continui, per stimare l'effetto del trattamento tenendo conto della non aderenza al trattamento. Verranno eseguiti modelli di regressione con effetti misti con un effetto casuale sul singolo partecipante per esiti continui e binari, inclusi i partecipanti con dati sugli esiti riportati per almeno un tempo di follow-up. Le analisi di sensibilità sono descritte nel protocollo e nel piano di analisi statistica.