Terapia poznawcza oparta na uważności dla osób z depresją IAPT, które nie odpowiadają

Duża depresja stanowi palące wyzwanie dla opieki zdrowotnej. Zaburzenie to jest nie tylko bardzo rozpowszechnione, ale także wykazuje wiele cech zaburzenia postępującego. Jeśli nie jest wystarczająco leczona, z czasem staje się bardziej nawracająca i przewlekła.

Aby sprostać temu wyzwaniu, konieczne jest zapewnienie leczenia, które skutecznie zmniejsza objawy u osób dotkniętych chorobą. W Anglii i innych częściach Wielkiej Brytanii wprowadzono usługi zwiększające dostęp do terapii psychologicznych (IAPT), których celem jest terminowe dostarczanie terapii psychologicznych opartych na dowodach. Chociaż wprowadzenie tych usług z powodzeniem zwiększyło dostęp do terapii psychologicznych, raporty z wyników wskazują, że około 50% pacjentów z depresją, którzy ukończyli intensywne terapie psychologiczne oparte na dowodach w ramach IAPT, nie wraca do zdrowia i nadal wykazuje znaczny poziom objawów . Jednocześnie przejście do opieki specjalistycznej pozostaje zarezerwowane dla osób ze złożoną depresją i wysokim ryzykiem samobójstwa.

Terapia poznawcza oparta na uważności (MBCT), ośmiotygodniowa interwencja grupowa, która łączy intensywny trening uważności i elementy terapii poznawczej depresji, może być szczególnie odpowiednia do wypełnienia tej luki. Chociaż pierwotnie opracowano ją w celu zapobiegania nawrotom u pacjentów z nawracającą depresją w wywiadzie, ostatnie badania przyniosły obiecujące dowody na to, że MBCT może mieć znaczące korzystne efekty u pacjentów z ostrymi objawami, a zwłaszcza u tych, którzy nie zareagowali na wcześniejsze interwencje. Jednak dowody nie są obecnie wystarczające, aby uzasadnić zatwierdzenie do stosowania jako leczenia uzupełniającego w ramach opartej na dowodach ścieżki IAPT.

Aby uzasadnić i umożliwić takie zastosowanie, badania muszą dostarczyć dowodów z dalszej ostatecznej próby. Co więcej, poprzednie badania oceniające MBCT jako leczenie uzupełniające przeprowadzono wyłącznie u osób niereagujących na leki przeciwdepresyjne. Aby zapewnić reprezentatywne szacunki korzyści z włączenia do IAPT, badania będą musiały przetestować skuteczność kliniczną po terapii psychologicznej i wykazać jej opłacalność w ramach tej konkretnej ścieżki.

To badanie porównuje MBCT z leczeniem jak zwykle (TAU) u osób, które nie reagują na intensywne leczenie IAPT w ostatecznym badaniu klinicznym. Zbadamy natychmiastowy wpływ interwencji na symptomatologię depresyjną, a także czy wpływ na symptomatologię można utrzymać przez okres sześciu miesięcy, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko nawrotu we wczesnych stadiach po leczeniu. Oprócz testowania skuteczności klinicznej badacze będą mierzyć korzystanie z usług i zbierać informacje na temat jakości życia w celu uzyskania informacji na temat opłacalności interwencji u osób, które nie reagują na intensywne leczenie IAPT.

Projekt

Badacze zrandomizują 234 pacjentów, którzy nie zareagowali na interwencje IAPT o wysokiej intensywności z powodu depresji, ale nie spełniają kryteriów kwalifikujących do usług opieki wtórnej, w 2-ramiennym badaniu, aby wziąć udział w MBCT lub kontynuować TAU, zapewniając komparatora, który odzwierciedla obecny stan opieki (i w większości przypadków będzie wymagał dalszego stosowania leków przeciwdepresyjnych). Będziemy mierzyć wyniki w punkcie wyjściowym, 10-tygodniowym i 34-tygodniowym okresie obserwacji po randomizacji. Analizy ekonomiczne zbadają wpływ interwencji na późniejsze korzystanie z usług.

Ustawienie do nauki

Badania będą prowadzone w trzech głównych ośrodkach: South London i Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust oraz w AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, we współpracy z Devon Partnership NHS Trust.

Uczestnicy

Badacze będą rekrutować do badania osoby z depresją, które nie reagują na intensywne leczenie IAPT. Szczegółowe kryteria znajdują się poniżej.

Interwencja

Uczestnicy zostaną przydzieleni do otrzymywania MBCT lub TAU. MBCT łączy trening uważności z elementami terapii poznawczej. Badacze będą postępować zgodnie z instrukcją leczenia z niewielkimi modyfikacjami, aby odnieść się do faktu, że pacjenci cierpią na obecne objawy depresji zgodnie z praktyką z naszych poprzednich badań. MBCT składa się z ośmiu cotygodniowych sesji grupowych, a uczestnicy proszeni są o zaangażowanie się w domową praktykę medytacji uważności przez około godzinę dziennie. Interwencja zostanie przeprowadzona przez przeszkolonych terapeutów MBCT wraz z asystentem dla grup o docelowej wielkości 13 pacjentów (minimum 8 i maksymalnie 16) za pomocą wideokonferencji na bezpiecznej platformie internetowej.

Uczestnicy w stanie TAU zostaną poproszeni o kontynuowanie zwykłej opieki i przestrzeganie schematów sugerowanych przez ich lekarza rodzinnego lub specjalistę ds. Zdrowia psychicznego, co w większości przypadków będzie polegać na ciągłym stosowaniu leków przeciwdepresyjnych. Zgodnie z wcześniejszą praktyką w naszych badaniach, uczestnicy TAU zostaną zaproszeni na rozmowę, aby zapobiec tendencjom do „urażonej demoralizacji” i podkreślić znaczenie ich wkładu.

Ocena ekonomiczna

Ocena ekonomiczna przyjmie perspektywę opieki zdrowotnej i społecznej, zgodnie z wymaganiami dla dowodów przedstawionych NICE. Ponadto perspektywa kosztów zostanie poszerzona o koszty utraty produktywności związanej z czasem wolnym, ponieważ wiadomo, że są one istotne i ważne dla osób korzystających z usług IAPT. Koszty zostaną obliczone poprzez zebranie informacji o korzystaniu z usług przy użyciu Harmonogramu korzystania z usług dla dorosłych (AD-SUS), jako miara samoopisowa opracowana przez zespół King's i wykorzystana w poprzednich próbach MBCT, zmodyfikowana do użytku online, do której rutynowe koszty jednostkowe zostanie zastosowany. Badacze będą gromadzić dane dotyczące wszystkich przypadków korzystania z usług, nie tylko związanych z chorobami psychicznymi, ponieważ istnieją dowody na to, że skuteczne leczenie w ramach IAPT może ograniczyć korzystanie ze wszystkich usług opieki zdrowotnej. Dane dotyczące stosowania interwencji MBCT będą gromadzone za pośrednictwem dokumentacji terapeuty i szacowanych kosztów przy użyciu standardowego podejścia określonego przez Curtisa i wsp., uznając wyzwania związane z kosztorysowaniem interwencji grupowych. Wynikiem oceny ekonomicznej będą QALY, obliczone przy użyciu narzędzi zdrowotnych uzyskanych z EQ-5D-5L. Koszty i wyniki zostaną połączone najpierw w analizie użyteczności kosztów przy użyciu QUALYS, a następnie w analizie opłacalności przy użyciu PHQ-9, dostarczając informacji o tym, czy MBCT jest opłacalne pod względem oszczędności kosztów gdzie indziej lub poprawy wyników, oraz decydentom zostaną przekazane informacje wraz z analizą statystyczną różnic w kosztach, płaszczyznami opłacalności i krzywymi akceptowalności opłacalności.

Analizy jakościowe

Analizy jakościowe zostaną wykorzystane do zbadania doświadczeń pacjentów z interwencją i zrozumienia, w jaki sposób leczenie może przynieść największe korzyści pacjentom w ścieżce IAPT. Śledczy zbadają m.in.

1. opinie pacjentów na temat dopuszczalności MBCT i praktyki uważności,
2. poglądy pacjentów na zmiany, których doświadczają i wykorzystanie przez nich umiejętności uważności, oraz
3. opinii pacjentów na temat szerszego wpływu MBCT na ich życie.

Podgrupa uczestników ramienia MBCT, szacowana na 24 osoby (lub do osiągnięcia nasycenia danymi), zostanie zaproszona na jakościowy wywiad telefoniczny prowadzony przez przeszkolonych asystentów badawczych. Rekrutacja będzie celowa, obejmująca pacjentów we wszystkich ośrodkach i mająca na celu osiągnięcie maksymalnej zmienności w odniesieniu do:

1. zakończenie/nieukończenie leczenia,
2. odpowiedź/brak odpowiedzi na leczenie, oraz
3. witryna rekrutacyjna (w celu zbadania czynników kontekstowych). Pisemne informacje zwrotne zawarte w arkuszach protokołów, które uczestnicy MBCT otrzymują co tydzień, zostaną wykorzystane do poinformowania o podpróbowaniu, a także zapewnią nam możliwość głębszego zbadania wszelkich nieprzewidzianych doświadczeń i efektów.

Wywiady będą nagrywane w formie audio, transkrybowane dosłownie i anonimizowane. Analiza tematyczna transkryptów wywiadów zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem podejścia ramowego, obejmującego kodowanie i sortowanie jednostek tekstowych według kategorii dedukcyjnych i indukcyjnych oraz wykorzystanie macierzy do przeglądania zakodowanych danych, badania podobieństw i różnic oraz poszukiwania wzorców .

Rekrutacja

Uczestniczące usługi IAPT będą identyfikować pacjentów, którzy zbliżają się do końca intensywnego leczenia i nie uzyskali odpowiedzi (PHQ-9≥10) lub pacjentów, u których w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu intensywnej terapii wystąpią nasilenie objawów powyżej przypadków bez uprzedniej remisji.

Randomizacja

Badacze przydzielą poszczególnych uczestników do MBCT lub TAU w stosunku 1:1 poprzez zdalną randomizację w zarejestrowanej w UKCRC jednostce Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU), po uzyskaniu świadomej zgody, zakończeniu oceny wyjściowej i włączeniu do badania. Randomizacja będzie wykorzystywać minimalizację nasilenia depresji (PHQ-9<19 w porównaniu z ≥19), stosowanie leków przeciwdepresyjnych na początku badania iw miejscu rekrutacji.

Metody zbierania danych

Na początku wyszkoleni asystenci badaczy przeprowadzą wywiady kliniczne i kwestionariusze samoopisowe w każdym z ośrodków. Oceny po leczeniu i kontrolne będą przeprowadzane zdalnie, prosząc uczestników o wypełnienie kwestionariuszy samoopisowych za pośrednictwem bezpiecznego portalu internetowego.

Oślepiający

Ponieważ ocena wyjściowa uczestników jest przeprowadzana przed randomizacją, nie ma ryzyka ujawnienia oceniającemu przydziału leczenia w tym czasie. Korzystanie z ocen zdalnych, inicjowanych przez automatyczną wiadomość e-mail, wykluczy potencjalny wpływ osób oceniających na ocenę wyników. Statystyk analizujący dane wynikowe pozostanie ślepy na alokację leczenia przez cały czas trwania analizy.

Zarządzanie danymi

Randomizacja, zarządzanie danymi i zapewnienie jakości zostaną przeprowadzone przez ExeCTU pod nadzorem głównego badacza, statystyka badania i kierownika ds. zapewnienia jakości.

metody statystyczne

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone z wykorzystaniem planu analizy statycznej a priori, zgodnie z ustaleniami z TMG i TSC.

Charakterystyka uczestnika na początku badania (w tym liczba wcześniejszych epizodów depresyjnych i usługa IAPT) zostanie przedstawiona opisowo według ramienia leczenia. Podejście oparte na analizie pierwotnej będzie wykorzystywać zasadę zamiaru leczenia (ITT) (wszyscy uczestnicy zostaną włączeni do analizy zgodnie z ich randomizowanym przydziałem, niezależnie od faktycznie otrzymanego leczenia), w tym tylko obserwowane dane. Wszystkie wyniki zostaną przedstawione opisowo na początku badania oraz po 10 i 34 tygodniach obserwacji. Ciągłe wyniki będą analizowane przy użyciu modeli regresji liniowej. Binarne zmienne wynikowe zostaną przeanalizowane przy użyciu regresji logistycznej. Wszystkie analizy zostaną dostosowane do współzmiennych uczestników użytych w randomizacji, z dostosowaniem do wyników wyjściowych dla ciągłych wyników. Ocenimy inne cechy uczestników na początku badania i rozważymy dostosowanie do wszelkich współzmiennych, które okażą się zasadniczo niezrównoważone, jeśli takie zmienne towarzyszące zostaną uznane za predykcyjne wyniku. Wnioskowanie między porównaniami grup (MBCT vs TAU) dla pierwszorzędowych i wszystkich drugorzędowych wyników zostanie przeprowadzone w 34-tygodniowej obserwacji. W ramach analizy wrażliwości badacze przeprowadzą analizę średniego efektu przyczynowego (CACE) wyłącznie dla ciągłych wyników, aby oszacować efekt leczenia, biorąc pod uwagę nieprzestrzeganie leczenia. Modele regresji efektów mieszanych z losowym wpływem na indywidualnego uczestnika zostaną przeprowadzone dla wyników ciągłych i binarnych, w tym uczestników z danymi wynikowymi zgłoszonymi przez co najmniej jeden okres obserwacji. Analizy wrażliwości są opisane w protokole i planie analizy statystycznej.