Op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie voor depressieve IAPT-non-responders

Ernstige depressie vormt een dringende uitdaging voor de gezondheidszorg. De stoornis komt niet alleen veel voor, maar vertoont ook veel kenmerken van een progressieve stoornis. Als het niet voldoende wordt behandeld, heeft het de neiging om na verloop van tijd meer recidiverend en chronisch te worden.

Om deze uitdaging het hoofd te bieden, is het absoluut noodzakelijk om behandelingen te bieden die de symptomen effectief verminderen bij de getroffenen. In Engeland en andere delen van het Verenigd Koninkrijk zijn diensten voor toenemende toegang tot psychologische therapieën (IAPT) geïntroduceerd met als doel om tijdig evidence-based psychologische therapieën te bieden. Hoewel de introductie van deze diensten met succes de toegang tot psychologische therapieën heeft vergroot, geven uitkomstrapporten aan dat ongeveer 50% van de depressieve patiënten die zeer intensieve, op bewijzen gebaseerde psychologische therapieën binnen IAPT hebben voltooid, niet herstellen en significante niveaus van symptomen blijven vertonen . Tegelijkertijd blijft doorstroom naar de tweede lijn gereserveerd voor mensen met een complexe depressie en een hoog risico op suïcidaliteit.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), een acht weken durende groepsinterventie die intensieve training in mindfulness combineert met elementen uit cognitieve therapie voor depressie, kan bijzonder geschikt zijn om deze kloof te overbruggen. Hoewel MBCT oorspronkelijk is ontwikkeld voor de preventie van terugval bij patiënten in remissie met een voorgeschiedenis van terugkerende depressie, heeft recent onderzoek veelbelovend bewijs opgeleverd dat MBCT aanzienlijke gunstige effecten kan hebben bij patiënten met acute symptomen, en met name bij degenen die niet op eerdere interventies hebben gereageerd. Het bewijs is momenteel echter niet voldoende om goedkeuring te rechtvaardigen voor gebruik als een vervolgbehandeling binnen de evidence-based IAPT-route.

Om dit gebruik te rechtvaardigen en mogelijk te maken, moet onderzoek bewijs leveren van een verdere definitieve proef. Bovendien is eerder onderzoek naar MBCT als vervolgbehandeling uitsluitend uitgevoerd bij patiënten die niet reageerden op antidepressiva. Om representatieve schattingen te geven van de voordelen voor opname in IAPT, zal onderzoek de klinische effectiviteit na psychologische therapie moeten testen en de kosteneffectiviteit binnen dit specifieke traject moeten aantonen.

Deze studie zal MBCT vergelijken met treatment-as-usual (TAU) bij niet-responders op IAPT-behandeling met hoge intensiteit in een definitieve klinische studie. We zullen de onmiddellijke effecten van de interventie op de depressieve symptomen testen, evenals of de effecten op de symptomen gedurende een periode van zes maanden kunnen aanhouden, waarbij we rekening houden met het hoge risico op terugval in de vroege stadia van de behandeling. Naast het testen van de klinische effectiviteit, zullen de onderzoekers het gebruik van diensten meten en informatie verzamelen over de kwaliteit van leven om informatie te verschaffen over de kosteneffectiviteit van de interventie bij IAPT-behandelingen met hoge intensiteit die niet reageren.

Ontwerp

De onderzoekers zullen 234 patiënten die niet hebben gereageerd op intensieve IAPT-interventies voor depressie, maar die niet voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen voor tweedelijnszorg, randomiseren in een 2-armige studie om deel te nemen aan MBCT of om door te gaan met TAU. comparator die een weerspiegeling is van de huidige staat van zorg (en die in de meeste gevallen zal leiden tot voortgezet gebruik van antidepressiva). We zullen de resultaten meten bij baseline, 10 weken en 34 weken follow-up na randomisatie. Economische analyses zullen de effecten van de interventies op het latere gebruik van diensten onderzoeken.

Studie instelling

Het onderzoek zal worden uitgevoerd op drie hoofdlocaties: Zuid-Londen en Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust, en in de AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, in samenwerking met Devon Partnership NHS Trust.

Deelnemers

De onderzoekers zullen depressieve behandelingen die niet reageren op IAPT-behandelingen met hoge intensiteit rekruteren voor het onderzoek. Zie verder hieronder voor gedetailleerde criteria.

Interventie

Deelnemers worden toegewezen om MBCT of TAU te ontvangen. MBCT combineert mindfulnesstraining met elementen uit de cognitieve therapie. De onderzoekers zullen de behandelhandleiding volgen met kleine aanpassingen om het feit aan te pakken dat patiënten lijden aan huidige symptomen van depressie na oefening uit ons eerdere onderzoek. MBCT bestaat uit acht wekelijkse groepssessies en deelnemers wordt gevraagd om thuis ongeveer een uur per dag mindfulness-meditatie te oefenen. De interventie wordt gegeven door getrainde MBCT-therapeuten samen met een assistent aan groepen met een doelgrootte van 13 patiënten (minimaal 8 en maximaal 16) met behulp van videoconferenties op een beveiligd online platform.

Deelnemers aan de TAU-aandoening zal worden gevraagd om door te gaan met hun gebruikelijke zorg en de regimes te volgen die zijn voorgesteld door hun huisarts of beroepsbeoefenaar in de geestelijke gezondheidszorg, die in de meeste gevallen zal bestaan ​​uit het voortzetten van het gebruik van antidepressiva. In navolging van eerdere praktijken in onze onderzoeken, zullen TAU-deelnemers worden uitgenodigd voor een interview om neigingen tot 'wrokkige demoralisatie' te voorkomen en het belang van hun bijdrage te benadrukken.

Economische evaluatie

De economische evaluatie zal vanuit het perspectief van gezondheidszorg en sociale zorg worden genomen, zoals vereist voor bewijsmateriaal dat aan NICE wordt voorgelegd. Bovendien zal het kostenperspectief worden verbreed naar de kosten van productiviteitsverliezen, aangezien bekend is dat deze relevant en belangrijk zijn voor degenen die IAPT-diensten bezoeken. De kosten worden berekend door informatie over het servicegebruik te verzamelen met behulp van het Adult Service Use Schedule (AD-SUS), een zelfrapportagemaatstaf ontwikkeld door het team van King's en gebruikt in eerdere onderzoeken met MBCT, aangepast voor online gebruik, waaraan routine-eenheidskosten zal toegepast worden. De onderzoekers zullen gegevens verzamelen over al het gebruik van diensten, niet alleen over gebruik in verband met psychische aandoeningen, omdat er aanwijzingen zijn dat een succesvolle behandeling in IAPT het gebruik van alle gezondheidszorgdiensten kan verminderen. Gegevens over het gebruik van de MBCT-interventie zullen worden verzameld via de gegevens van de therapeut en de kosten zullen worden geschat met behulp van de standaardbenadering van Curtis et al., waarbij de uitdagingen van kostenberekening op groepsinterventies worden erkend. Uitkomsten voor de economische evaluatie zijn QALY's, berekend met behulp van gezondheidshulpprogramma's die zijn afgeleid van de EQ-5D-5L. Kosten en uitkomsten worden eerst gecombineerd in een kostenutiliteitsanalyse met behulp van QUALYS en vervolgens in een kosteneffectiviteitsanalyse met behulp van de PHQ-9, waarbij informatie wordt verkregen over de vraag of MBCT de moeite waard is in termen van kostenbesparingen elders of verbeteringen in uitkomsten, en informatie zal worden verstrekt aan besluitvormers met statistische analyse van verschillen in kosten, kosteneffectiviteitsvlakken en kosteneffectiviteitsaanvaardbaarheidscurven.

Kwalitatieve analyses

Kwalitatieve analyses zullen worden gebruikt om de ervaring van de patiënt met de interventie te onderzoeken en om te begrijpen hoe de behandeling het beste kan profiteren van patiënten in het IAPT-traject. De rechercheurs onderzoeken:

1. de mening van patiënten over de aanvaardbaarheid van MBCT en mindfulness,
2. de mening van patiënten over de veranderingen die ze ervaren en hun gebruik van mindfulness-vaardigheden, en
3. mening van patiënten over de bredere impact van MBCT op hun leven.

Een subgroep van deelnemers in de MBCT-arm, geschat op 24 (of totdat dataverzadiging is bereikt), zal worden uitgenodigd voor een kwalitatief telefonisch interview, uitgevoerd door getrainde onderzoeksassistenten. Werving zal doelgericht zijn, waarbij patiënten op alle locaties worden betrokken, en wordt gestreefd naar maximale variatie met betrekking tot:

1. voltooiing/niet-voltooiing van de behandeling,
2. respons/non-respons op behandeling, en
3. wervingssite (om contextuele factoren te onderzoeken). Schriftelijke feedback in de protocolbladen die MBCT-deelnemers wekelijks ontvangen, zal worden gebruikt om subsampling te informeren en zal ons ook de mogelijkheid bieden om eventuele onverwachte ervaringen en effecten nader te onderzoeken.

Interviews worden opgenomen met audio, woordelijk getranscribeerd en geanonimiseerd. Thematische analyse van interviewtranscripten zal worden uitgevoerd met behulp van een raamwerkbenadering, waarbij tekstuele eenheden worden gecodeerd en gesorteerd volgens zowel deductieve als inductief afgeleide categorieën, en het gebruik van matrices om de gecodeerde gegevens te beoordelen, overeenkomsten en verschillen te onderzoeken en naar patronen te zoeken. .

Werving

Deelnemende IAPT-diensten zullen patiënten identificeren die aan het einde van hun hoge-intensiteitsbehandeling komen en niet hebben gereageerd (PHQ-9≥10) of patiënten die binnen een periode van 6 maanden na het einde van de hoge-intensiteitstherapie niveaus van symptomen vertonen boven caseness zonder voorafgaande kwijtschelding.

Randomisatie

De onderzoekers zullen individuele deelnemers toewijzen aan MBCT of TAU in een verhouding van 1:1 door middel van randomisatie op afstand bij de UKCRC-geregistreerde Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU), na geïnformeerde toestemming, voltooiing van de baseline-evaluatie en inschrijving in het onderzoek. Bij randomisatie wordt gebruik gemaakt van minimalisatie van de ernst van de depressie (PHQ-9<19 versus ≥19), het gebruik van antidepressiva bij baseline en de wervingssite.

Methoden voor gegevensverzameling

Bij baseline zullen getrainde onderzoeksassistenten op elk van de locaties klinische interviews en zelfrapportagevragenlijsten afnemen. Nabehandeling en follow-upbeoordelingen zullen op afstand worden uitgevoerd door deelnemers te vragen zelfrapportagevragenlijsten in te vullen via een beveiligd online portaal.

Verblindend

Aangezien de baseline-evaluatie van de deelnemers voorafgaand aan de randomisatie wordt uitgevoerd, bestaat er geen risico dat de behandelingstoewijzing op dat moment aan de beoordelaar wordt bekendgemaakt. Het gebruik van beoordelingen op afstand, geïnitieerd via geautomatiseerde e-mail, sluit mogelijke effecten van beoordelaars op beoordelingen van resultaten uit. De statisticus die de uitkomstgegevens analyseert, blijft tijdens de analyse blind voor de toewijzing van behandelingen.

Gegevensbeheer

Randomisatie, gegevensbeheer en kwaliteitsborging worden uitgevoerd door ExeCTU onder supervisie van de hoofdonderzoeker, trialstatisticus en kwaliteitsborgingsmanager.

statistische methoden

Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van een a priori statisch analyseplan zoals overeengekomen met TMG en TSC.

Kenmerken van de deelnemer bij aanvang (inclusief aantal eerdere depressieve episodes en IAPT-service) zullen beschrijvend worden uiteengezet per behandelingsarm. De primaire analysebenadering maakt gebruik van het intention-to-treat (ITT)-principe (alle deelnemers worden in de analyse opgenomen op basis van hun gerandomiseerde toewijzing, ongeacht de daadwerkelijk ontvangen behandeling), inclusief alleen waargenomen gegevens. Alle uitkomsten zullen beschrijvend worden gerapporteerd bij baseline en bij follow-up na 10 en 34 weken. Continue resultaten zullen worden geanalyseerd met behulp van lineaire regressiemodellen. De binaire uitkomstvariabelen worden geanalyseerd met behulp van logistische regressie. Alle analyses worden aangepast voor covariaten van deelnemers die worden gebruikt bij randomisatie, met correctie voor baselinescores voor continue uitkomsten. We zullen andere kenmerken van deelnemers beoordelen bij baseline en zullen overwegen om aan te passen voor eventuele covariaten die substantieel onevenwichtig blijken te zijn, mochten dergelijke covariaten als voorspellend voor de uitkomst worden beschouwd. Inferentie tussen groepsvergelijkingen (MBCT versus TAU) voor de primaire en alle secundaire uitkomsten zal worden uitgevoerd na 34 weken follow-up. Als gevoeligheidsanalyse zullen de onderzoekers een CACE-analyse (Complier Average Causal Effect) uitvoeren voor alleen continue uitkomsten, om het behandelingseffect te schatten en rekening te houden met niet-therapietrouw. Regressiemodellen met gemengde effecten met een willekeurig effect op individuele deelnemers zullen worden uitgevoerd voor continue en binaire uitkomsten, inclusief deelnemers waarvan de uitkomstgegevens zijn gerapporteerd voor ten minste één follow-uptijd. Gevoeligheidsanalyses zijn beschreven in het protocol en statistisch analyseplan.