Mindfulness-baserad kognitiv terapi för deprimerade IAPT-icke-svarare

Major depression representerar en brådskande utmaning för vården. Störningen är inte bara mycket utbredd utan visar också många egenskaper hos en progressiv störning. Om den inte behandlas tillräckligt, tenderar den att bli mer återkommande och kronisk med tiden.

För att möta denna utmaning är det absolut nödvändigt att tillhandahålla behandlingar som effektivt minskar symtomen hos dem som är drabbade. I England och andra delar av Storbritannien har tjänster för ökad tillgång till psykologiska terapier (IAPT) införts i syfte att tillhandahålla evidensbaserade psykologiska terapier i tid. Även om införandet av dessa tjänster framgångsrikt har ökat tillgången till psykologisk terapi, visar resultatrapporter att cirka 50 % av de deprimerade patienterna som har genomfört högintensiva evidensbaserade psykologiska terapier inom IAPT inte når återhämtning och fortsätter att visa betydande nivåer av symtom. . Samtidigt förblir progressionen till sekundärvården reserverad för dem med komplex depression och hög risk för suicidalitet.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), en åtta veckor lång, gruppbaserad intervention som kombinerar intensiv träning i mindfulness och element från kognitiv terapi för depression, kan vara särskilt lämpad för att komma till rätta med denna klyfta. Medan den ursprungligen utvecklades, för att förebygga återfall hos remitterade patienter med en historia av återkommande depression, har nyare forskning kommit med lovande bevis för att MBCT kan ha betydande fördelaktiga effekter hos patienter med akuta symtom, och särskilt hos dem som inte har svarat på tidigare interventioner. Emellertid är bevis för närvarande inte tillräckligt för att motivera stöd för användning som en ytterligare behandling inom den evidensbaserade IAPT-vägen.

För att motivera och möjliggöra denna användning måste forskningen ge bevis från ytterligare en definitiv prövning. Dessutom har tidigare forskning som undersökt MBCT som en ytterligare behandling utförts uteslutande på icke-reagerande på antidepressiv medicin. För att ge representativa uppskattningar av fördelar för inkludering i IAPT måste forskningen testa klinisk effektivitet efter psykologisk terapi och visa dess kostnadseffektivitet inom denna specifika väg.

Denna studie kommer att jämföra MBCT med behandling som vanligt (TAU) i IAPT-högintensiva behandlingsicke-svarare i en definitiv klinisk prövning. Vi kommer att testa de omedelbara effekterna av interventionen på depressiv symtomatologi samt om effekterna på symtomatologin kan bibehållas under en period av sex månader, vilket tar hänsyn till den höga risken för återfall i tidiga stadier efter behandling. Förutom att testa den kliniska effektiviteten kommer utredarna att mäta användningen av tjänster och samla in information om livskvalitet för att ge information om kostnadseffektiviteten av interventionen hos personer som inte svarar på högintensiv behandling av IAPT.

Design

Utredarna kommer att randomisera 234 patienter som inte har svarat på högintensiva IAPT-interventioner för depression, men som inte uppfyller behörighetskriterierna för sekundärvårdstjänster, i en tvåarmsstudie för att delta i antingen MBCT eller fortsätta med TAU, vilket ger en komparator som återspeglar det aktuella vårdtillståndet (och i de flesta fall kommer att innebära fortsatt användning av antidepressiv medicin). Vi kommer att mäta resultat vid baslinjen, 10 veckors och 34 veckors uppföljning efter randomisering. Ekonomiska analyser kommer att undersöka effekter av insatserna på efterföljande tjänsteanvändning.

Studiemiljö

Forskningen kommer att utföras på tre huvudplatser: South London och Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust, och på AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, i samarbete med Devon Partnership NHS Trust.

Deltagare

Utredarna kommer att rekrytera personer med deprimerad behandling som inte svarar på IAPT högintensiva behandlingar till studien. För detaljerade kriterier se vidare nedan.

Intervention

Deltagare kommer att tilldelas antingen MBCT eller TAU. MBCT kombinerar mindfulnessträning med inslag från kognitiv terapi. Utredarna kommer att följa behandlingshandboken med mindre anpassningar för att ta itu med det faktum att patienter lider av aktuella symtom på depression efter praxis från vår tidigare forskning. MBCT består av åtta veckovisa gruppbaserade sessioner och deltagarna uppmanas att delta i hemträning av mindfulness-meditation i ungefär en timme per dag. Interventionen kommer att levereras av utbildade MBCT-terapeuter tillsammans med en assistent till grupper med en målstorlek på 13 patienter (minst 8 och max 16) som använder videokonferenser på en säker onlineplattform.

Deltagare i TAU-tillståndet kommer att uppmanas att fortsätta med sin vanliga vård och följa de regimer som föreslagits av sin läkare eller mentalvårdspersonal, vilket i de flesta fall kommer att bestå av fortsatt användning av antidepressiv medicin. I enlighet med tidigare praxis i våra försök kommer TAU-deltagare att bjudas in till en intervju för att förebygga tendenser till "förbittrad demoralisering" och lyfta fram vikten av deras bidrag.

Ekonomisk utvärdering

Den ekonomiska utvärderingen kommer att ta ett hälso- och socialvårdsperspektiv, vilket krävs för bevis som presenteras för NICE. Dessutom kommer kostnadsperspektivet att breddas till att inkludera kostnaderna för ledighet i produktivitetsförluster, eftersom dessa är kända för att vara relevanta och viktiga för dem som går på IAPT-tjänster. Kostnaderna kommer att beräknas genom att samla in information om tjänstanvändning med hjälp av Adult Service Use Schedule (AD-SUS), som självrapporteringsmått utvecklat av teamet på King's och använt i tidigare försök med MBCT, modifierad för användning online, till vilken rutinmässiga enhetskostnader kommer att tillämpas. Utredarna kommer att samla in data om all tjänstanvändning, inte bara användning relaterad till psykiska tillstånd, eftersom det finns bevis för att framgångsrik behandling i IAPT kan minska användningen av alla sjukvårdstjänster. Data om användningen av MBCT-interventionen kommer att samlas in via terapeutregister och uppskattade kostnader med hjälp av standardmetoden som anges av Curtis et al., och erkänner utmaningarna med att kostnadsberäkna gruppbaserade interventioner. Resultaten för den ekonomiska utvärderingen kommer att vara QALYs, beräknade med hjälp av hälsoverktyg härledda från EQ-5D-5L. Kostnader och resultat kommer att kombineras först i en kostnadsanalys med hjälp av QUALYS och sedan i en kostnadseffektivitetsanalys med PHQ-9, vilket ger information om huruvida MBCT är värt besväret i termer av kostnadsbesparingar på andra håll eller förbättringar i resultat, och information kommer att tillhandahållas beslutsfattare med statistisk analys av skillnader i kostnader, kostnadseffektivitetsplan och kostnadseffektivitetsacceptabilitetskurvor.

Kvalitativa analyser

Kvalitativa analyser kommer att användas för att utforska patienternas upplevelse av interventionen och för att förstå hur behandlingen bäst kan gynna patienter i IAPT-vägen. Utredarna kommer att undersöka:

1. patienters syn på acceptansen av MBCT och mindfulness,
2. patienters syn på de förändringar de upplever och deras utnyttjande av mindfulness-färdigheter, och
3. patienters syn på den bredare inverkan av MBCT på deras liv.

Ett delurval av deltagare i MBCT-armen, beräknad till 24 (eller tills datamättnad har uppnåtts), kommer att bjudas in till en kvalitativ telefonintervju utförd av utbildade forskarassistenter. Rekryteringen kommer att vara målinriktad, inklusive patienter på alla platser, och försöka uppnå maximal variation i förhållande till:

1. avslutad/icke-avslutad behandling,
2. svar/bortfall av behandling, och
3. rekryteringsplats (för att undersöka kontextuella faktorer). Skriftlig feedback som ges i protokollbladen som MBCT-deltagare får varje vecka kommer att användas för att informera delsampling och kommer också att ge oss möjlighet att utforska eventuella oförutsedda upplevelser och effekter mer på djupet.

Intervjuer kommer att spelas in på ljud, transkriberas ordagrant och anonymiseras. Tematisk analys av intervjuutskrifter kommer att utföras med hjälp av en rammetod, som involverar kodning och sortering av textenheter enligt både deduktiva och induktivt härledda kategorier, och användning av matriser för att granska kodade data, undersöka gemensamma drag och skillnader och söka efter mönster .

Rekrytering

Deltagande IAPT-tjänster kommer att identifiera patienter som närmar sig slutet av sin högintensiva behandling och inte har svarat (PHQ-9≥10) eller patienter som inom ett 6-månadersfönster efter slutet av högintensiv behandling visar symtomnivåer ovanstående saklighet utan föregående eftergift.

Randomisering

Utredarna kommer att tilldela individuella deltagare till antingen MBCT eller TAU i förhållandet 1:1 genom fjärrrandomisering vid den UKCRC-registrerade Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU), efter informerat samtycke, slutförande av baslinjebedömning och inskrivning i studien. Randomisering kommer att använda minimering av depressionens svårighetsgrad (PHQ-9<19 kontra ≥19), användning av antidepressiva läkemedel vid baslinjen och rekryteringsstället.

Datainsamlingsmetoder

Vid baslinjen kommer utbildade forskningsassistenter att administrera kliniska intervjuer och självrapporteringsfrågeformulär på var och en av platserna. Utvärderingar efter behandling och uppföljning kommer att utföras på distans genom att deltagarna uppmanas att fylla i självrapporteringsfrågeformulär via en säker onlineportal.

Bländande

Eftersom baslinjebedömning av deltagare görs före randomisering finns det ingen risk för att bedömaren vid tillfället avslöjar behandlingstilldelningen. Användning av fjärrbedömningar, initierade via automatiserad e-post, kommer att utesluta eventuella effekter av bedömare på bedömningar av resultat. Statistikern som analyserar resultatdata kommer att förbli blind för behandlingstilldelning under hela analysen.

Datahantering

Randomisering, datahantering och kvalitetssäkring kommer att utföras av ExeCTU under överinseende av huvudutredaren, försöksstatistikern och kvalitetssäkringschefen.

Statistiska metoder

Alla analyser kommer att utföras med hjälp av en a priori statisk analysplan enligt överenskommelse med TMG och TSC.

Deltagaregenskaper vid baslinjen (inklusive antal tidigare depressiva episoder och IAPT-tjänst) kommer att anges beskrivande per behandlingsarm. Den primära analysmetoden kommer att använda principen intention-to-treat (ITT) (alla deltagare kommer att inkluderas i analysen enligt deras randomiserade tilldelning oavsett vilken behandling som faktiskt mottagits) inklusive endast observerade data. Alla resultat kommer att rapporteras beskrivande vid baslinjen och vid 10 och 34 veckors uppföljning. Kontinuerliga resultat kommer att analyseras med hjälp av linjära regressionsmodeller. De binära utfallsvariablerna kommer att analyseras med logistisk regression. Alla analyser kommer att justeras för deltagares kovariater som används vid randomisering, med justering för baslinjepoäng för kontinuerliga resultat. Vi kommer att bedöma andra deltagaregenskaper vid baslinjen och kommer att överväga att justera för eventuella kovariater som befinns vara väsentligt obalanserade, om sådana kovariater skulle anses vara förutsägande för utfallet. Slutledning mellan gruppjämförelser (MBCT vs TAU) för de primära och alla sekundära resultaten kommer att utföras vid 34 veckors uppföljning. Som en känslighetsanalys kommer utredarna att utföra en CACE-analys (comlier average causal effect) endast för kontinuerliga resultat, för att uppskatta behandlingseffekten samtidigt som de tar hänsyn till att behandlingen inte följs. Blandade effekter regressionsmodeller med en slumpmässig effekt på enskilda deltagare kommer att utföras för kontinuerliga och binära utfall, inklusive deltagare med utfallsdata rapporterade under minst en uppföljningstid. Känslighetsanalyser beskrivs i protokoll och statistisk analysplan.