Mindfulness-basert kognitiv terapi for deprimerte IAPT-ikke-responderere

Major depresjon representerer en presserende utfordring for helsevesenet. Lidelsen er ikke bare svært utbredt, men viser også mange kjennetegn ved en progressiv lidelse. Hvis den ikke behandles tilstrekkelig, har den en tendens til å bli mer tilbakevendende og kronisk over tid.

For å møte denne utfordringen er det viktig å tilby behandlinger som effektivt reduserer symptomene hos de som er berørt. I England og andre deler av Storbritannia har økende tilgang til psykologiske terapier (IAPT)-tjenester blitt introdusert med sikte på å tilby evidensbasert psykologisk behandling i tide. Selv om introduksjonen av disse tjenestene har økt tilgangen til psykologiske terapier med suksess, indikerer utfallsrapporter at omtrent 50 % av de deprimerte pasientene som har fullført evidensbasert psykologisk terapi med høy intensitet innen IAPT, ikke når utvinning og fortsetter å vise betydelige nivåer av symptomer . Samtidig forblir progresjon til sekundær omsorg forbeholdt de med kompleks depresjon og høy risiko for suicidalitet.

Mindfulness-basert kognitiv terapi (MBCT), en åtte ukers, gruppebasert intervensjon som kombinerer intensiv trening i mindfulness og elementer fra kognitiv terapi for depresjon, kan være spesielt egnet for å løse dette gapet. Mens den opprinnelig ble utviklet, for forebygging av tilbakefall hos remitterte pasienter med en historie med tilbakevendende depresjon, har nyere forskning brakt lovende bevis på at MBCT kan ha betydelige fordelaktige effekter hos pasienter med akutte symptomer, og spesielt hos de som ikke har respondert på tidligere intervensjoner. Imidlertid er bevis for øyeblikket ikke tilstrekkelig til å garantere godkjenning for bruk som en viderelinjebehandling innenfor den evidensbaserte IAPT-veien.

For å rettferdiggjøre og muliggjøre denne bruken, må forskning fremskaffe bevis fra en ytterligere definitiv rettssak. I tillegg har tidligere forskning som undersøker MBCT som en videregående behandling utelukkende blitt utført på ikke-respondere på antidepressiv medisin. For å gi representative estimater av fordelene ved inkludering i IAPT, vil forskning måtte teste klinisk effektivitet etter psykologisk terapi og demonstrere kostnadseffektiviteten innenfor denne spesielle veien.

Denne studien vil sammenligne MBCT med behandling-som-vanlig (TAU) i IAPT-høyintensitetsbehandling som ikke svarer i en definitiv klinisk studie. Vi vil teste de umiddelbare effektene av intervensjonen på depressiv symptomatologi samt om effekter på symptomatologi kan opprettholdes over en periode på seks måneder, og tar dermed hensyn til den høye risikoen for tilbakefall i tidlige stadier etter behandling. I tillegg til å teste klinisk effektivitet, vil etterforskerne måle tjenestebruk og samle inn informasjon om livskvalitet for å gi informasjon om kostnadseffektiviteten til intervensjonen i IAPT-høyintensitetsbehandling som ikke svarer.

Design

Etterforskerne vil randomisere 234 pasienter som ikke har respondert på høyintensitets IAPT-intervensjoner for depresjon, men som ikke oppfyller kvalifikasjonskriteriene for videregående omsorgstjenester, i en 2-arms studie for å delta i enten MBCT eller for å fortsette med TAU, og gir en komparator som reflekterer nåværende behandlingstilstand (og i de fleste tilfeller vil innebære fortsatt bruk av antidepressiva). Vi vil måle resultater ved baseline, 10 uker og 34 ukers oppfølging etter randomisering. Økonomiske analyser vil undersøke effekter av inngrepene på etterfølgende tjenestebruk.

Studiemiljø

Forskningen vil bli utført på tre hovedsteder: South London og Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust, og ved AccEPT Clinic, Mood Disorders Centre, University of Exeter, i samarbeid med Devon Partnership NHS Trust.

Deltakere

Etterforskerne vil rekruttere deprimerte behandlingsikke-responderere på IAPT høyintensitetsbehandlinger inn i studien. For detaljerte kriterier se videre nedenfor.

Innblanding

Deltakerne vil bli tildelt enten MBCT eller TAU. MBCT kombinerer oppmerksomhetstrening med elementer fra kognitiv terapi. Etterforskerne vil følge behandlingsmanualen med mindre tilpasninger for å adressere det faktum at pasienter lider av aktuelle symptomer på depresjon etter praksis fra vår tidligere forskning. MBCT består av åtte ukentlige gruppebaserte økter, og deltakerne blir bedt om å delta i hjemmepraksis med mindfulness-meditasjon i omtrent en time per dag. Intervensjonen vil bli levert av trente MBCT-terapeuter sammen med en assistent til grupper med målstørrelse på 13 pasienter (minimum 8 og maksimum 16) ved bruk av videokonferanser på en sikker nettplattform.

Deltakere i TAU-tilstanden vil bli bedt om å fortsette med sin vanlige omsorg og følge regimene som er foreslått av fastlegen eller psykisk helsepersonell, som i de fleste tilfeller vil bestå av fortsatt bruk av antidepressiva. I tråd med tidligere praksis i våre utprøvinger, vil TAU-deltakere bli invitert til et intervju for å forhindre tendenser til "motbittring" og synliggjøre viktigheten av deres bidrag.

Økonomisk evaluering

Den økonomiske evalueringen vil ta et helse- og sosialfaglig perspektiv, som kreves for bevis presentert for NICE. I tillegg vil kostnadsperspektivet utvides til å inkludere kostnadene ved avspasering av produktivitetstap, siden disse er kjent for å være relevante og viktige hos de som går på IAPT-tjenester. Kostnadene vil bli beregnet ved å samle informasjon om tjenestebruk ved å bruke Adult Service Use Schedule (AD-SUS), som selvrapporteringstiltak utviklet av teamet ved King's og brukt i tidligere forsøk med MBCT, modifisert for bruk online, som rutinemessige enhetskostnader vil bli brukt. Etterforskerne vil samle inn data om all tjenestebruk, ikke bare bruk knyttet til psykiske helsetilstander, fordi det er bevis for at vellykket behandling i IAPT kan redusere bruken av alle helsetjenester. Data om bruken av MBCT-intervensjonen vil bli samlet inn via terapeutjournaler og kostnadsberegninger ved bruk av standardtilnærmingen fastsatt av Curtis et al., som anerkjenner utfordringene med å kostnadsberegnes gruppebaserte intervensjoner. Resultatene for den økonomiske evalueringen vil være QALYs, beregnet ved hjelp av helseverktøy avledet fra EQ-5D-5L. Kostnader og utfall vil bli kombinert først i en kostnadsanalyse ved bruk av QUALYS og for det andre i en kostnadseffektivitetsanalyse ved bruk av PHQ-9, og gir informasjon om hvorvidt MBCT er verdt med tanke på kostnadsbesparelser andre steder eller forbedringer i utfall, og informasjon vil bli gitt til beslutningstakere med statistisk analyse av forskjeller i kostnader, kostnadseffektivitetsplaner og kostnadseffektivitets akseptabilitetskurver.

Kvalitative analyser

Kvalitative analyser vil bli brukt for å utforske pasientens opplevelse av intervensjonen og for å forstå hvordan behandlingen best kan være til nytte for pasienter i IAPT-veien. Etterforskerne vil undersøke:

1. pasientenes syn på aksept av MBCT og oppmerksomhetspraksis,
2. pasienters syn på endringene de opplever og deres utnyttelse av mindfulness-ferdigheter, og
3. pasientenes syn på den bredere innvirkningen av MBCT på deres liv.

Et delutvalg av deltakere i MBCT-armen, beregnet til å være 24 (eller inntil datametning er nådd), vil bli invitert til et kvalitativt telefonintervju utført av trente forskningsassistenter. Rekruttering vil være målrettet, inkludert pasienter på tvers av alle nettsteder, og søke å oppnå maksimal variasjon i forhold til:

1. fullføring/ikke-fullføring av behandling,
2. respons/ikke-respons på behandling, og
3. rekrutteringsside (for å undersøke kontekstuelle faktorer). Skriftlige tilbakemeldinger gitt i protokollarkene som MBCT-deltakere mottar på ukentlig basis, vil bli brukt til å informere delprøvetaking og vil også gi oss muligheten til å utforske eventuelle uforutsette opplevelser og effekter i mer dybde.

Intervjuer vil bli tatt opp på lyd, transkribert ordrett og anonymisert. Tematisk analyse av intervjutranskripsjoner vil bli utført ved å bruke en Framework-tilnærming, som involverer koding og sortering av tekstenheter i henhold til både deduktive og induktivt avledede kategorier, og bruk av matriser for å gjennomgå de kodede dataene, undersøke fellestrekk og forskjeller og søke etter mønstre .

Rekruttering

Deltakende IAPT-tjenester vil identifisere pasienter som nærmer seg slutten av høyintensitetsbehandlingen og ikke har respondert (PHQ-9≥10) eller pasienter som innen et 6-måneders vindu etter slutten av høyintensitetsbehandlingen viser nivåer av symptomer ovenfor saklighet uten forutgående ettergivelse.

Randomisering

Etterforskerne vil tildele individuelle deltakere til enten MBCT eller TAU i forholdet 1:1 gjennom ekstern randomisering ved den UKCRC-registrerte Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU), etter informert samtykke, fullføring av baselinevurdering og innmelding i studien. Randomisering vil bruke minimering på alvorlighetsgrad av depresjon (PHQ-9<19 versus ≥19), bruk av antidepressiva ved baseline og rekrutteringssted.

Datainnsamlingsmetoder

Ved baseline vil trente forskningsassistenter administrere kliniske intervjuer og selvrapporterende spørreskjemaer på hvert av stedene. Etterbehandlings- og oppfølgingsvurderinger vil bli utført eksternt ved å be deltakerne fylle ut selvrapporteringsskjemaer via sikker nettportal.

Blinding

Ettersom baselinevurdering av deltakere utføres før randomisering, er det ingen risiko for utlevering av behandlingstildeling til vurderer på det tidspunktet. Bruk av fjernvurderinger, initiert via automatisert e-post, vil utelukke eventuelle potensielle effekter av bedømmere på vurderinger av utfall. Statistikeren som analyserer utfallsdata vil forbli blind for behandlingstildeling gjennom hele analysen.

Dataledelse

Randomisering, datahåndtering og kvalitetssikring vil bli utført av ExeCTU under tilsyn av hovedetterforskeren, prøvestatistikeren og kvalitetssikringslederen.

statistiske metoder

Alle analyser vil bli utført ved hjelp av en a priori statisk analyseplan som avtalt med TMG og TSC.

Deltakerkarakteristika ved baseline (inkludert antall tidligere depressive episoder og IAPT-tjeneste) vil bli beskrevet beskrivende etter behandlingsarm. Den primære analysetilnærmingen vil bruke intensjon-å-behandle (ITT)-prinsippet (alle deltakere vil bli inkludert i analysen i henhold til deres randomiserte tildeling uavhengig av behandlingen faktisk mottatt) inkludert kun observerte data. Alle utfall vil bli rapportert beskrivende ved baseline, og ved 10 og 34 ukers oppfølging. Kontinuerlige utfall vil bli analysert ved hjelp av lineære regresjonsmodeller. De binære utfallsvariablene vil bli analysert ved hjelp av logistisk regresjon. Alle analyser vil justere for deltakerkovariater brukt i randomisering, med justering for baseline-skårer for kontinuerlige utfall. Vi vil vurdere andre deltakerkarakteristikker ved baseline og vil vurdere å justere for eventuelle kovariater som er funnet å være vesentlig ubalanserte, dersom slike kovariater anses å være prediktive for utfall. Inferensiell mellom gruppesammenligninger (MBCT vs TAU) for de primære og alle sekundære resultatene vil bli utført ved 34 ukers oppfølging. Som en sensitivitetsanalyse vil etterforskerne utføre en complier average causal effect (CACE)-analyse kun for kontinuerlige utfall, for å estimere behandlingseffekten mens de tar hensyn til manglende etterlevelse av behandlingen. Blandede effekter regresjonsmodeller med tilfeldig effekt på individuell deltaker vil bli utført for kontinuerlige og binære utfall, inkludert deltakere med utfallsdata rapportert for minst én oppfølgingstid. Sensitivitetsanalyser er beskrevet i protokoll og statistisk analyseplan.