Vurdering af myocarditis efter replikationsmanglende koppevaccination (PAMARDSI)

Modtagelse af den nye koppevaccine JYNNEOS® er et krav for deltagelse i undersøgelsen. Før tilmelding vil potentielle deltagere udfylde et rutinemæssigt voksenvaccinationsscreeningsspørgeskema (standardbehandling) og blive gennemgået af undersøgelsesteamet for berettigelse før tilmelding.

Indgangsspørgeskemaerne og kopien af ​​optegnelser fra medicinsk behandlingsfacilitet (MTF) og/eller dokumentation til immuniseringssporingssystem vil give baseline demografisk og tidligere medicinsk historie med særlig opmærksomhed på tidligere immuniseringshistorie, tidligere medicinsk historie med kendt atopi, HIV-sygdom, koronararteriesygdom eller myokardieinfarkt, diabetes, halspulsåresygdom, slagtilfælde eller andre risikofaktorer for hjertesygdom, såsom hyperlipidæmi, rygning, hypertension, fedme osv. Al medicin, der tages før tilmelding og under hele undersøgelsen, vil blive dokumenteret. Symptomdagbogen/-undersøgelsen vil tjene som redskab til at identificere symptom- og medicinændringer under undersøgelsesdeltagelsen. Forsøgspersoner vil bruge forsvars- og veteranernes vurderingsskala til at vurdere deres smerte. Koppespørgeskemaet, symptomdagbogen og medicinloggen er undersøgelsesrelaterede. Et rutinemæssigt screeningsimmuniseringsspørgeskema vil blive udfyldt, og screeningsskemaet må ikke have nogen kontraindikation identificeret for JYNNEOS®-vaccinen med henblik på overvejelse af tilmelding (standardbehandling). Laboratorietest og EKG'er er ikke standardbehandling for at modtage koppevaccination, men er undersøgelsesrelaterede. Deltagere, der udvikler nye hjertesymptomer eller andre symptomer, der tyder på mulig hjerteinvolvering, som kan opfylde CDC/DoD-tilfældedefinitionen af ​​mistænkt, sandsynlig eller bekræftet myopericarditis, vil blive henvist til Defense Health Agency-Immunization Healthcare Division (DHA-IHD) kliniske team samt kardiologi og/eller akutmodtagelsen til videre udredning. Yderligere EKG'er, hjertebiomarkører, hjertebilleddannelse for sådanne deltagere ville være standardbehandling.

Tildeling af emneidentifikationsnumre:

Efter samtykke vil forsøgspersonen tilfældigt blive tildelt et emne-id-nummer. Forsøgspersoner, der kræver samtidige vacciner sammen med JYNNEOS®, vil blive tilfældigt tildelt en af ​​to grupper (1:1 tildeling), og den simple computergenererede randomisering vil blive skjult for forskningspersonalet. Forbindelsen mellem emne-id-numre og deres navne og samtykkedatoer vil blive opretholdt på DHA-IHDs forskningskontor i et aflåst arkivskab i aflåste kontorer og/eller i sikre, adgangskodebeskyttede elektroniske filer, som kun er tilgængelige for forskningsundersøgelsen hold. Tilknytningsdokumentet vil blive destrueret efter afslutning af den endelige dataanalyse og IRB-bekræftelse/godkendelse af undersøgelsesafslutning.

Placering og personale til undersøgelsesprocedurer:

Undersøgelsesprocedurer vil blive udført på Defense Health Agency-Immunization Healthcare Divisions steder eller inden for deres AOR af DHA-IHD-undersøgelsesteamet. (f.eks. kan Fort Bragg-studieholdet rejse til Camp Lejeune for at tilmelde emner, når de er godkendt af Camp Lejeune-befalingsmændene/ledelsen). Alle undersøgelsesvurderinger vil blive udført af medlemmer af undersøgelsesteamet, der er specifikt udpeget til at udføre sådanne aktiviteter i overensstemmelse med stedets praksis, lokale love og som angivet i de relevante undersøgelsesdokumenter. Principal Investigator vil i samarbejde med Associate Investigators og statistiker være ansvarlig for fortolkningen af ​​de statistiske oplysninger.

Demografiske og medicinske data:

Forskningsstudiepersonale vil indsamle indledende demografi (herunder alder, køn, etnicitet, race osv.), tidligere sygehistorie, højde, vægt og vitale tegn (såsom hjertefrekvens, blodtryk, temperatur, pulsoximetri og respirationsfrekvens). Demografi vil kun blive indsamlet via spørgeskema på tilmeldingsdagen. Vitale oplysninger og eventuelle opdateringer i sygehistorien vil blive indsamlet på tilmeldingsdagen og opfølgningsbesøg samt med ugentlige e-mail- eller tekstundersøgelser (ved brug af RedCap eller andre elektroniske datastyringssystemer, hvis de er tilgængelige). Forsøgspersonerne vil blive bedt om at give undersøgelsesteamet information om enhver medicin, der anvendes på tidspunktet for tilmeldingen og i hele varigheden af ​​deres deltagelse i forskningsundersøgelsen. Forsøgspersoner vil blive spurgt om en historie med hjerterisikofaktorer og hjerte- og atopisk sygdom og få tilladelse til at gennemgå deres lægejournaler, specifikt på udkig efter tidligere immuniseringshistorie, tidligere sygehistorie med hjerte- og atopisk sygdom, hjerterisikofaktorer (såsom hypertension) , rygning, hyperlipidæmi, fedme osv.), allergi/atopisk anamnese, tidligere HIV-test og anden relevant medicinsk information. Der stilles specifikt spørgsmålstegn ved hiv-status på grund af det faktum, at prælicensundersøgelser identificerede en højere risiko for hjertehændelser hos hiv-positive individer sammenlignet med den generelle befolkning. Yderligere evaluering for en sammenhæng mellem HIV-status og risikoen for myopericarditis er vigtig for at identificere mulige risici i denne population. De elektroniske lægejournaler (såsom AHLTA, MHS Genesis, CHCS, MEDPROS, ASIMS, MRRS osv.) kan forespørges af forskerholdet, som kan udtrække emnespecifikke data til CRF'erne/eCRF'erne.

AQUA Allergi Spørgeskema:

Baseret på forskerholdets tidligere arbejde (upubliceret), er atopi blevet forbundet med en mulig øget risiko for vaccinia-induceret myopericarditis. Desuden rapporterede producenten i en prælicensundersøgelse af JYNNEOSTM-patienter med atopisk dermatitis forhøjelser af troponin hos 14,6 % af forsøgspersonerne, som er signifikant forhøjet over ikke-atopiske patienter. På denne baggrund vil screening for atopi give yderligere oplysninger om, hvorvidt dette fund holder stik. Til dette formål vil undersøgelsesholdet administrere et valideret instrument (AQUA: Allergy Questionnaire for Athletes), der har evnen til at forudsige atopi med en ret høj grad af sensitivitet (58,3%) og specificitet (97,1%). [14] Dette spørgeskema er at foretrække frem for enhver yderligere laboratorietestning, såsom total og/eller specifik IgE, og vil give os mulighed for at undgå yderligere flebotomi. Ejeren af ​​AQUA-spørgeskemaet har givet skriftlig tilladelse til at bruge dette instrument til undersøgelsen. Spørgeskemaet vil blive administreret ved det indledende besøg. Derudover vil medicinsk historie opnået på tilmeldingsdagen spørge om en historie med hymenoptera-overfølsomhed og lægemiddelallergier. Sådanne data vil blive annoteret i CRF/eCRF'erne. Se "andre dokumenter" for en kopi af AQUA-spørgeskemaet.

Blodopsamling:

Forsøgspersoner vil gennemgå flebotomi ved hvert af de 5 besøg over en 9-ugers periode (65 dage: én gang før vaccination (ved besøg 1) og på dagene efter vaccination 8-14 (besøg 2), 28-34 (besøg 3) , 39-45 (besøg 4) og 59-65 (besøg 5). Alle prøver vil blive mærket med forsøgspersonens identifikationsnummer (ingen personlige identifikatorer), prøvetype, dato og tidspunkt for indsamling og besøgsnummer. Serum-/plasmaprøver vil blive behandlet korrekt og sendt til laboratoriet til testning. I øjeblikket vil der på Fort Bragg-stedet blive udført prøveprøver på WAMC-patologilaboratoriet. Batchbehandling af prøver til hsTnT kan koordineres med patologi for ikke at interferere med igangværende kliniske plejebehov. Hvert lagret rør vil blive sporet med en database med emneidentifikationsnummer, der inkluderer prøvetype og placering i fryseren. Alle prøver vil blive håndteret og bortskaffet i overensstemmelse med føderale regler.

Denne undersøgelse vil bruge standard kliniske blodprofiler til at bestemme klinisk kemi og blodmarkører forbundet med koppevaccination og myopericarditis. Op til ~140 ml (10 spiseskefulde) fuldblod vil blive opnået fra alle forsøgspersoner via flebotomi efter følgende skema: ~28 ml (2 spiseskefulde) umiddelbart før vaccination (besøg 1), ~28 ml (2 spiseskefulde) mellem dage 8-14 (besøg 2), ~28 mL (2 spiseskefulde) 28-34 dage efter vaccination nr. 1 i serien, men før vaccination nr. 2 i serien (besøg 3), ~28 mL (2 spsk) igen på dag 39 -45 (besøg 4) og en endelig udtrækning på ~28 ml (2 spiseskefulde) på dag 59-65 (besøg 5).

Følgende laboratorieundersøgelser vil blive udført ved det indledende besøg, når de først er tilmeldt og før vaccination, for at inkludere standard hæmatologiske (CBC med differentiel) og klinisk kemiske markører (Complete Metabolic Profile og Creatinin Phosphokinase) for at sikre baseline sunde forsøgspersoner såvel som forskellige myokardieskademarkører at inkludere højfølsomt Troponin I (hsTnI), højfølsomt Troponin T (hsTnT) og højfølsomt C-reaktivt protein (hsCRP). Derudover vil alle opfølgningsbesøg omfatte yderligere laboratorieundersøgelser, som inkluderer de forskellige myokardieskadesmarkører nævnt ovenfor for at inkludere højfølsomt Troponin I (hsTnI), højfølsomt Troponin T (hsTnT) og højfølsomt C-reaktivt protein (hsCRP). Primære blodprofil-endepunkter vil omfatte middelværdier af markørerne ved baseline og korrelation mellem ændringer i biokemisk immunisering. Sekundære blodprofil-endepunkter vil omfatte sammenhæng med kliniske resultater. Kliniske resultater vil omfatte, men ikke være begrænset til, henvisning til evaluering af kardiovaskulær sygdom inden for 30 dage efter immunisering, samt yderligere analyse for at vurdere mulige kovariater, der kan observeres i den indledende dataanalyse.

Forskerholdet vil udføre alle undersøgelser, der udelukkende bruger disse prøver som forskning. Men i tilfælde af en unormal værdi identificeret på baseline-laboratorier, vil laboratorierne blive gennemgået af en klinisk udbyder på forskerholdet, og resultaterne af de unormale laboratorier kan videresendes til patienten såvel som den foreslåede bedste fremgangsmåde for yderligere evaluering (såsom planlægning af en aftale med PCM, akut pleje eller akutmodtagelsesbesøg). Laboratorier udført på den lokale MTF vil blive indtastet i CHCS under et forskningsnavn og -nummer, der er specifikt for emne-id og besøgsnummer. Disse laboratorieresultater vil ikke blive afspejlet i den faktiske forsøgspersons elektroniske sundhedsjournal under deres navn, DoD ID eller CPR-nummer. Der vil blive gjort alt for at beskytte fortroligheden, og ingen andre end forskerholdet eller den primære efterforsker vil modtage resultaterne af testen, med undtagelserne nævnt ovenfor for unormale værdier. Det skal bemærkes, at fortolkning af en hsTnT-værdi på et enkelt tidspunkt kan være vanskelig. Den diagnostiske betydning er ændringen (delta) af hsTroponin over tid. For at øge validiteten af ​​eventuelle signifikante ændringer i troponin kan forskerholdet batchbehandle prøver, så al testning fra alle 5 besøg af en individuel forsøgspersons prøver køres på samme tid (samme assay, samme maskine i samme laboratoriedag) for at mindske variabiliteten. ved forskellige analyser, forskellige kalibreringer, håndtering af laboratoriepersonale osv. Selvom det øger følsomheden for at detektere væsentlige ændringer, forbyder det også rettidig identifikation af subklinisk myopericarditis hos et individ. Givet troponin-test anses dog ikke for at være en del af standarden for pleje efter enhver koppevaccination og i betragtning af den kliniske betydning af et forhøjet hsTroponin-niveau efter immunisering uden ledsagende symptomer eller EKG-ændringer er ikke kendt, og i betragtning af at FDA ikke krævede eventuelle yderligere observationsstudier, der leder efter myokardieskade hos JYNNEOSTM-vaccinerede, mener efterforskerne, at risikoen for en sådan tilgang er minimal. Forsøgspersoner, der rapporterer kliniske symptomer og/eller som har unormale EKG-aflæsninger, vil blive henvist til DHA-IHD kliniske teams i samråd med kardiologi for yderligere evaluering og behandling af mulig vaccinia-associeret myopericarditis (standardbehandling).

Besøg 1/baseline-laboratorier Visse laboratorietests vil kun blive udført ved besøg 1 og vil blive behandlet i det lokale laboratorium eller referencelaboratorier. Disse baseline laboratorietests inkluderer en komplet blodtælling (CBC) med differentiel, omfattende metabolisk profil (CMP), kreatininfosphokinase (CPK) og hsCRP. På Fort Bragg-stedet vil disse test blive udført af WAMC Pathology via aftalen om deres konsekvenserklæring. CBC og differential vil blive brugt til at definere baseline lymfocyttal. Den indledende hæmatologiske profil og CMP vil også blive brugt til at hjælpe os med at forstå befolkningens sundhedspræimmunisering (dvs. udelukke underliggende nyre-, lever- eller metabolisk sygdom, der kan ændre nogle af de andre biomarkører). Prøver vil blive håndteret til hurtig indsendelse til undersøgelsesstedets lokale medicinske behandlingslaboratorium (CBC, CMP) og til lokal opbevaring før batchbehandling (hsTnT, CPK og hsCRP) for at undgå fejl på grund af nedbrydning før testning. Batchbehandling vil tillade prøvetestning at blive udført i tandem med det samme assay, hvilket giver mulighed for mere følsomme evalueringer i ændringer af biomarkører. Baseret på WAMC-patologipåvirkningserklæringen vil hsTnT-laboratorierne også skulle koordineres for ikke at påvirke kravene til klinisk pleje til denne test. Det skal bemærkes, at hsTnI ikke er let tilgængelig på nuværende tidspunkt, da den for nylig blev godkendt af FDA, og denne test er ikke tilgængelig på nogen nuværende MTF eller almindelige udsendelseslaboratorier såsom LabCorp. Derfor vil plasma til dette laboratorium i første omgang blive opbevaret i DHA-IHD frysere (placering tidligere identificeret) med planer for fremtidig testning som beskrevet ovenfor, efter at enhver formel koordinering og aftaler er afsluttet. En protokolmodifikation vil blive indsendt og godkendt, før enhver hsTnI-test udføres som en del af denne kliniske undersøgelse.

Opfølgende besøg i laboratorier; besøg 2-5 Opfølgende laboratorietests vil blive udført i det lokale eller referencelaboratoriet på grund af den undersøgende karakter af nogle af disse biomarkører. (For Fort Bragg-stedet vil disse test blive kørt på WAMC-laboratoriet). Disse tests inkluderer hsTnT, hsCRP og CPK. Plasma/serumassays for CPK og hsCRP er rutinemæssige kommercielt tilgængelige tests med uafhængig kvalitetssikring leveret af både producenten og udført i ethvert standardlaboratorium. Højsensitiv TnI og hsTnT kan udføres på den lokale MTF eller sendes til et referencelaboratorium afhængigt af laboratoriernes aktuelle kapacitet i løbet af den 4-5 år lange undersøgelsesperiode. Prøver vil blive håndteret til hurtig behandling og lokal lagring før batchbehandling (hsTnT, hsCRP og CPK) for at undgå fejl på grund af nedbrydning før testning. Batchbehandling vil tillade prøvetestning at blive udført i tandem med det samme assay, hvilket muliggør mere følsomme evalueringer af ændringer af disse biomarkører. Det skal bemærkes, at hsTnI ikke er let tilgængelig på nuværende tidspunkt, da den for nylig blev godkendt af FDA, og denne test er ikke tilgængelig på nogen nuværende MTF eller almindelige udsendelseslaboratorier såsom LabCorp. Derfor skal serum til dette laboratorium i første omgang opbevares i DHA-IHD frysere med planer for fremtidig testning som beskrevet ovenfor, efter at eventuel formel koordinering og aftaler er gennemført. En protokolmodifikation vil blive indsendt og godkendt, før enhver hsTnI-test udføres som en del af denne kliniske undersøgelse.

Elektrokardiogram (EKG) Personer vil gennemgå et 12-aflednings-EKG ved hvert besøg. Standard 12-aflednings EKG'er vil blive udført ved hjælp af certificeret lokalt klinikbaseret udstyr. Resultaterne vil ikke blive oplyst til forsøgspersonen, da dette er en undersøgelsesrelateret procedure og ikke standardbehandling. En kardiolog vil gennemgå alle EKG-tests, men aflæsninger forekommer muligvis ikke i realtid og kan batchlæses på et senere tidspunkt, hvilket kan være uger eller måneder efter, at det faktiske EKG blev opnået. Men hvis en maskinaflæsning identificerer en signifikant abnormitet (såsom arytmi, perikarditis, akut myokardieskade osv.), vil undersøgelsesteamet underrette en undersøgelsesforsker for at gennemgå den maskinidentificerede abnormitet så hurtigt som muligt. Undersøgelsens efterforsker kan give yderligere anbefalinger, såsom at søge pleje hos den primære plejeleder, skadestuen eller Defense Health Agency-Immunization Healthcare Division vaccinesikkerhedsklinikken. EKG-optagelser fra alle tilgængelige besøg kan gennemgås i en enkelt session for at rette op på unøjagtige maskinaflæsninger, når det er relevant, og for at validere ændringer fra baseline, som man kunne forvente med vaccinia-induceret myopericarditis. EKG'er, der viser ændringer i overensstemmelse med perikarditis og/eller myocarditis, kan gennemgå en anden blindet gennemgang af en anden kardiolog. Kardiologer, der tolker EKG'erne, vil blive blindet over for tildelingen af ​​gruppetildelinger for de forsøgspersoner, der har behov for samtidige vacciner.

Symptomundersøgelser Alle forsøgspersoner vil få et elektronisk link til en undersøgelse via RedCap eller anden elektronisk metode til at udfylde mellem besøgene for bedre at overvåge for symptomer på myopericarditis. (se "andre dokumenter" for et udsnit af undersøgelsen). Denne undersøgelse vil blive distribueret via e-mail eller tekst efter emnernes præference. Dette dagbogs-/undersøgelsesværktøj vil holde styr på eventuelle symptomer, der kan opstå under forsøgspersonens deltagelse. Denne symptomundersøgelse vil spørge, om forsøgspersonen oplever hovedpine, bryst-, ryg-, skulder- eller mavesmerter eller ubehag, træthed, åndenød osv. Derudover kan dagbogen/undersøgelsen spørge om andre systemiske symptomer såsom udslæt, feber, kulderystelser og lokale bivirkninger såsom lymfadenopati og store lokale reaktioner. Defense and Veterans Pain Rating Scale (DVPRS) vil blive brugt af forsøgspersonerne til at vurdere niveauet af deres smerte på en skala fra 1 til 10. Links til undersøgelserne vil blive sendt på forskellige tidspunkter mellem kliniske besøg. Specifikt vil undersøgelser blive sendt én gang mellem besøg 1 og besøg 2 (ca. dag 5-6), to gange mellem besøg 2 og besøg 3 (ca. dag 17-18 og igen ca. dag 24-25), én gang mellem besøg 3 og besøg 4 (ca. dag 36-37) og to gange mellem besøg 4 og besøg 5 (ca. dag 49-50 og igen på dag 56-57). hsTnT/hsTnI-test fra opbevarede prøver af WAMC-protokol #375283. Denne undersøgelse planlægger også at udføre hsTnT-test på plasma fra tidligere opnåede prøver fra et af forskerholdets søsterstudier. Specifikt protokol #375283, "En pilotundersøgelse: Kopper/influenzavaccination og myoperikardieskade/betændelse." Denne protokol og dens respektive informerede samtykkedokumenter tillod opbevaring af prøver til fremtidig vaccineforskning, og specifikt angivne forsøgspersoner vil ikke blive underrettet om fremtidig brug af de opbevarede prøver. Da det er ukendt, hvordan immuniseringsprocessen kan påvirke hsTnT-resultater, ville en kontrolpopulation med en anden vaccine end koppevaccine være en vigtig parameter for at hjælpe med at give yderligere kontekst til efterforskernes resultater af denne prospektive undersøgelse. Til det formål planlægger efterforskerne at køre hsTnT- og muligvis hsTnI-test (når de er let tilgængelige, og alle aftaler er på plads) på 282 prøver (141 præ-influenza-immunisering og 141 post-influenza-immunisering) opnået fra denne tidligere protokol, som er forblevet åben. hos WAMC. Denne protokol blev sidst gennemgået via en modifikation og godkendt den 25. SEP 2019. Alikvoter af prøver opbevares i DHA-IHD -80ºC frysere. Prøver vil kun blive identificeret og optøet efter koordinering med laboratoriet for hsTnT-testning på et tidspunkt, der er fastlagt ikke at påvirke WAMC's kliniske behandling. hsTnI-testning vil kun blive afsluttet efter en ændring af denne protokol, og efter at alle relevante aftaler er på plads.

Cardiac Magnetic Resonance Imaging (CMR) Som diskuteret ovenfor er den kliniske betydning af subklinisk myopericarditis ikke kendt. Imidlertid ville man intuitivt mistænke, at en forhøjet postimmunisering hsTroponin over en kendt normal baseline præimmunisering hsTroponin kan tyde på myokardieskade. For yderligere at evaluere, om subklinisk myopericarditis er forbundet med myokardiebetændelse/-skade, planlægger efterforskerne at evaluere en lille prøve af forsøgspersoner (ikke mere end 20), som har asymptomatiske hsTroponin-stigninger og bestemme, om disse troponin-stigninger korrelerer med faktisk myokardiebeskadigelse som bestemt af sen gadolinium forbedring af CMR. Aktuelle data tyder på, at CMR nu er den ikke-invasive guldstandard for at hjælpe med at bestemme en diagnose af myopericarditis. At identificere, om de subkliniske troponinstigninger korrelerer med betændelse/beskadigelse af myokardiet ved CMR, ville være yderst værdifuldt. CMR er ikke let tilgængelig på WAMC, og alle nuværende CMR for Fort Bragg patienter sendes til Duke. Efterforskerne er i indledende diskussioner med Duke Cardiology for at samarbejde om denne del af undersøgelsen. Aftaler og koordinering for sådanne vil blive forfulgt, efterhånden som undersøgelsen modnes, og en protokolmodifikation vil blive indsendt inden udførelse af denne del af undersøgelsen. Denne del af undersøgelsen er i øjeblikket kun planlagt for Core-stedet (WAMC) og maksimalt 20 forsøgspersoner med asymptomatisk hsTroponin vil blive evalueret med CMR.

Opfølgende besøg Emner vil blive kontaktet via telefon, sms eller e-mail for påmindelser om kommende besøg. Derudover vil forsøgspersoner modtage en e-mail eller tekst med et link til en kort sundhedsundersøgelse, der screener for eventuelle tegn eller symptomer på myopericarditis (såsom åndenød, bryst-, skulder-, ryg- eller mavesmerter osv.) som beskrevet tidligere. Forsøgspersoner vil blive mindet om at kontakte deres læge, hvis de oplever følgende tegn og/eller symptomer: Bryst, ryg, skulder eller øvre mavesmerter, tryk eller ubehag; Hurtig eller unormal hjerterytme; Åndenød, i hvile eller under fysisk aktivitet; Væskeretention med hævelse af deltagerens ben, ankler og fødder; Træthed; Hovedpine, smerter i kroppen, ledsmerter, ondt i halsen eller diarré.

I det usandsynlige tilfælde, at en forsøgsperson af en eller anden grund bliver indlagt under undersøgelsen, og undersøgelsesholdet gøres opmærksom på, vil et af forskningsteamets medlemmer forsøge at besøge patienten på hospitalet for at fastslå årsagen til hospitalsindlæggelse (og evt. behov for at indberette indlæggelsen som en uønsket hændelse til IRB/HRPO) samt vurdere for en mulig vaccine-associeret bivirkning. Skulle det indlagte ophold forekomme under et besøgsvindue, vil forsøgspersonen blive spurgt, om han eller hun ønsker at forblive i undersøgelsen, og hvis det er tilfældet, vil det respektive besøg blive gennemført for at inkludere tilhørende flebotomi i forsøgspersonens hospitalsstue eller andet passende og privat sted. .