Dobbelte sympatiske blokke for patienter, der oplever sympatisk medierede symptomer fra langvarig COVID (DSBLongCOVID)

1.1 Baggrund 1.1.1.Post-akutte følgesygdomme af SARS-CoV-2 (PASC) Siden begyndelsen af ​​COVID-19-pandemien er kravene om hurtig mobilisering af forskningsinitiativer og behandlingsprotokoller fortsat med at vokse. Mens nogle mennesker kommer sig hurtigt fra COVID-19, rapporterer et stigende antal individer, der tidligere er inficeret med SARS-CoV-2-virussen, at de oplever nye, tilbagevendende eller vedvarende helbredsproblemer længe efter bedring fra den akutte sygdom. CDC og NIH definerer disse lange -tidsvirkninger af COVID-19 ved det brede forskningsudtryk Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2-infektion (PASC), som er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​vedvarende eller tilbagevendende symptomer hos patienter, der er kommet sig efter en akut SARS-CoV- 2 infektion. PASC, også kendt som post-COVID-tilstande (PCC) eller lang COVID, præsenterer sig på forskellige måder og kan påvirke funktionen af ​​mange forskellige organer og systemer, herunder åndedræts-, neurologiske og fordøjelsessystemer. Oftest inkluderer PASC-symptomer træthed, utilpashed efter anstrengelse, åndenød, "hjernetåge", søvnproblemer, feber, angst og depression. Andre symptomer omfatter vedvarende hoste, brystsmerter eller ubehag i brystet, hovedpine, hjertebanken, led- eller muskelsmerter, diarré, kvalme, mavesmerter, feber, svimmelhed, anosmi eller alderdom. Symptomerne kan variere mellem patienter, da nogle kun vil opleve ét af disse symptomer, mens andre kan have to eller flere. Sværhedsgraden af ​​symptomerne varierer fra mild til svær og kan være invaliderende. Der er ingen test til at diagnosticere post-COVID-tilstande. Symptomerne på PASC kan være svære at forklare, og kliniske evalueringer eller test fra rutinemæssige blodprøver, røntgenbilleder af thorax og elektrokardiogrammer kan være normale, hvilket gør det vanskeligt for sundhedspersonale at genkende. Selvom det er mere udbredt hos mennesker, der har haft alvorlig COVID-19 sygdom, kan alle, der er blevet inficeret med den virus, der forårsager COVID-19, opleve post-COVID tilstande, selv folk der havde mild sygdom eller ingen symptomer fra en SARS-CoV-2 infektion . Sundhedsudbydere overvejer en diagnose af post-COVID-tilstande baseret på en patients helbredshistorie, herunder hvis de havde en diagnose af COVID-19 enten ved en positiv test eller ved symptomer eller eksponering. PASC kan have betydelige effekter ud over at håndtere de fysiske symptomer. Mange mennesker rapporterer, at lange COVID-symptomer forhindrer dem i at vende tilbage til arbejde eller skole eller giver dem vanskeligheder med at udføre daglige opgaver eller endda gå korte afstande. Smertecentre, der ser patienter med PASC, rapporterer, at de fleste patienter ville opfylde definitionen af ​​kronisk primær smerte med større lidelse baseret på ICD-11 kapitlet for kronisk smerte (Wadehra). Desuden kan nyere vejledningsstater PASC, eller Long COVID, kvalificere sig som et handicap i henhold til American Disability Act, hvis det begrænser mindst én større livsaktivitet. Den nuværende forskning og forståelse af PASC indikerer, at den virker på samme måde som syndromer med kronisk smerte og dysfunktion i sympatisk nervesystem, der kan være målrettet af eksisterende indgreb. Symptomerne kan være funktionelt invaliderende og kan forringe livskvaliteten alvorligt, så identifikation af effektive behandlinger og håndteringsstrategier, der adresserer denne sygdom, kan vise sig at have betydelige konsekvenser i kølvandet på COVID-19-pandemien.

1.1.2. Behandling for postakutte følgesygdomme af SARS-CoV-2 (PASC) Da PASC først for nylig er blevet defineret som en særskilt sygdomstilstand, er den endnu ikke godt forstået, og målrettede og effektive behandlingsmuligheder er ekstremt begrænsede. PASC kan påvirke mange forskellige organsystemer, så nuværende behandlinger er ofte multidisciplinære, med fokus på symptomatisk behandling og behandling af underliggende sundhedsproblemer. Klinikere har foreslået, at effektiv behandling skal håndtere relaterede smerter og dysfunktion. Mange PASC-symptomer, der ikke reagerer på traditionelle behandlingsprotokoller, er forbundet med dysautonomi. Dysautonomi er unormal aktivitet af ufrivillige kropsfunktioner, der reguleres af det sympatiske nervesystem, såsom hjertefrekvens, vejrtrækning og fordøjelse. Sympatisk innervation spiller en afgørende rolle i kommunikationen mellem immunsystemet og nervesystemet, men patologier, såsom forhøjede cytokinniveauer, kan forstyrre dette forhold og fremme sympatiske reaktioner og efterfølgende inflammatoriske problemer. På denne måde er det veldokumenterede cytokinstormrespons på en SARS-CoV-2-infektion et resultat af sympatisk aktivering, da det autonome nervesystem reagerer på pro-inflammatoriske cytokiner. Under forhøjet sympatisk signalering reagerer hjernestammen ved at integrere denne information i "sygdomsadfærd", et sæt adfærdsmæssige reaktioner, der ligner PASC-symptomer meget. Da PASC kan vare ved i uger eller måneder, kan vedvarende dysfunktionel eller uhensigtsmæssig sympatisk signalering potentielt bidrage til eller forværre symptomer. Ydermere er langvarig dysautonomi forbundet med nedsat cerebral blodgennemstrømning (CBF) ved tilstande som myalgisk encephalomyelitis/kronisk træthedssyndrom (ME/CFS), posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS) og andre dårligt forståede sympatisk-medierede kroniske sygdomme som f.eks. smertesyndrom (CRPS). Generelt forårsager nedsat CBF en række kliniske symptomer såsom kognitiv dysfunktion, nedsat hukommelse og opmærksomhed og nedsat syns-, smags- eller lugtefunktion. De kliniske præsentationer i disse tilstande er parallelle med mange almindelige symptomer på PASC. Igangværende forskning og casestudier arbejder på bedre at forstå patofysiologien og effektive behandlinger for PASC. Formålet med denne undersøgelse er at identificere patienter med fortsat hyperaktivering af det sympatiske nervesystem, som kan målrettes med eksisterende behandlinger. En case-serie udført i 2021 viste lovende resultater, der understøtter Stellate-ganglieblokke for at reducere symptomer på Long COVID eller PASC. Caseserien rapporterede vedvarende positive kliniske resultater for to Long COVID-patienter efter behandling med SGB, hvilket identificerede patofysiologien for deres symptomer som en regional sympatisk medieret dysautonomi. Resultaterne tyder på, at SGB kunne være en effektiv intervention for i det mindste en undergruppe af Long COVID-patienter. Forskere konkluderer, at selvom anvendelsen af ​​SGB i PASC er ny, er det et lovende og attraktivt terapeutisk middel til en tilstand, der i øjeblikket mangler effektive behandlingsmuligheder.

1.1.3. Dobbelte sympatiske blokke (Stellate ganglionblokke) Sympatiske nerveblokke er etablerede procedurer, der bruges af mange smertebehandlingsudbydere som en effektiv metode til at diagnosticere eller behandle smerter, der involverer nerverne i det sympatiske nervesystem. En blokering af de sympatiske nerver ved Stellate Ganglion i den øvre hals er blevet brugt i årtier til at behandle komplekse, sympatisk-medierede smertesyndromer, der påvirker hoved, ansigt, nakke og arme. Det stellate ganglie nervebundt bærer sympatisk signalering til mange kropsregioner og organer, herunder hovedet, halsen, de øvre lemmer, thymus, hjertet, lungerne, tårekirtlen, spytkirtlen, skjoldbruskkirtlen og pinealkirtlen. Injektion af lokalbedøvelse nær stellate ganglion kan blokere aktiviteten af ​​hele den cervikale sympatiske kæde, som det fremgår af de fysiologiske tegn på en vellykket stellate ganglion blok (SGB), samlet kendt som "Horners syndrom", som omfatter ipsilateral ptosis, meiose, anhidrosis og rødmen i ansigtet. Forskere foreslår, at SGB kan lindre symptomer på dysautonomi ved at give lokal rekalibrering af regional sympatisk indflydelse, central integration af virkningerne af øget CBF eller rebalancering af interaktionen mellem nerve- og immunsystemet. Under proceduren bruger en læge røntgen- eller ultralydsbilleddannelse til at lede en nål ind i et bundt af nerver placeret nær bunden af ​​nakken. Lægen sprøjter derefter et lokalbedøvelsesmiddel ind i nervevævet, ligesom en tandlæge leverer bedøvende medicin før en tandbehandling. Bedøvelsen varer kun et par timer, men virkningen af ​​indgrebet kan vare i flere uger eller længere i nogle tilfælde. Brugen af ​​Marcaine (bupivacain) er indiceret til lokal eller regional anæstesi eller analgesi til kirurgi, tand- og mundkirurgi, diagnostiske og terapeutiske procedurer (inklusive sympatiske nerveblokke) og til obstetriske procedurer. Lægemidlet markedsføres lovligt som et receptpligtigt lægemiddel, og denne undersøgelse er ikke beregnet til at understøtte en væsentlig ændring i reklamen for produktet. Der er stigende beviser for, at PASC har en lignende profil som mange smertesyndromer, og dysautonomi ser ud til at spille en vigtig rolle blandt de kliniske manifestationer i både den akutte og kroniske fase af SARS-CoV-2-infektion. Det er således meningen, at brugen af ​​sympatiske blokke i denne undersøgelse skal indgå under de nuværende indikationer for behandlingen: en effektiv metode til at diagnosticere eller behandle smerter, der involverer nerverne i det sympatiske nervesystem.

1.1.4. Teoretiske modeller Der er et par publicerede case-serier, der søger at skabe yderligere sammenhænge mellem PASC-symptomer og autonom dysfunktion. Forskere udtrykker, at sikkerhedsprofilen for Dual Sympathetic Blocks (Stellate ganglion-blokke) er veletableret og har været brugt i næsten et århundrede til at behandle en række sympatisk-medierede medicinske tilstande. Manglen på effektive behandlinger for Long COVID/PASC gør DSB til en attraktiv terapeutisk modalitet, der fortjener yderligere undersøgelse.

1.2 Begrundelse for nuværende undersøgelse Denne undersøgelse er ikke beregnet til at blive rapporteret til FDA som en velkontrolleret undersøgelse til støtte for en ny indikation for brug, og den er heller ikke beregnet til at blive brugt til at understøtte nogen anden væsentlig ændring i mærkningen af ​​lægemidlet. Klinikere har foreslået, at effektiv behandling af PASC skal håndtere relaterede smerter og dysfunktion. En sympatisk nerveblok bruges til både at diagnosticere dysfunktion og behandle smerter forårsaget af det sympatiske nervesystem. Sympatiske nerveblokke inklusive stellate ganglionblokke er blevet brugt i vid udstrækning af smertebehandlingslæger, og deres sikkerhed er veldokumenteret til behandling af sympatisk-medierede smertesyndromer.

Selvom PASC først er blevet defineret for nylig, understøtter ny og fortsat forskning forståelsen af, at SARS-CoV-2-infektionen påvirker det autonome nervesystem. Derfor håber denne undersøgelse at analysere effektiviteten af ​​sympatiske nerveblokke til at identificere og behandle symptomer på sympatisk-medieret smerte eller dysfunktion hos patienter med PASC. PASC's tilbøjelighed til at føre til langvarig sygdom og svækkelse kræver kliniske forsøg rettet mod forebyggelse og behandling. PROMIS-29 og COMPASS-31 undersøgelserne vil blive administreret som en del af screeningsprocessen for at identificere autonom dysfunktion. Patienter, der rapporterer symptomer på smerte, der forstyrrer den daglige funktion, og mindst ét ​​autonomt symptom, der gentager sig eller varer ved i 4 uger eller mere efter en SARS-CoV-2-infektion, opfylder de nuværende kriterier for PASC og kan være berettiget til at deltage. Resultaterne fra den aktuelle undersøgelse kan give tiltrængt indsigt i PASC-sygdommens tilstand og vejledning til fremtidige kliniske undersøgelser.