Dubbla sympatiska block för patienter som upplever sympatiskt förmedlade symtom från långvarig covid (DSBLongCOVID)

1.1 Bakgrund 1.1.1. Postakuta följder av SARS-CoV-2 (PASC) Sedan covid-19-pandemin började, fortsätter kraven på snabb mobilisering av forskningsinitiativ och behandlingsprotokoll att växa. Medan vissa människor snabbt återhämtar sig från covid-19, rapporterar ett ökande antal individer som tidigare infekterats med SARS-CoV-2-viruset att de upplever nya, återkommande eller pågående hälsoproblem långt efter återhämtningen från den akuta sjukdomen. CDC och NIH definierar dessa långa -tidseffekter av COVID-19 med den breda forskningstermen Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2-infektion (PASC), som kännetecknas av närvaron av ihållande eller återkommande symtom hos patienter som har återhämtat sig från en akut SARS-CoV- 2 infektion. PASC, även känd som post-COVID-tillstånd (PCC) eller lång COVID, uppträder på olika sätt och kan påverka funktionen hos många olika organ och system inklusive andnings-, neurologiska och matsmältningssystem. Vanligast inkluderar PASC-symtom trötthet, sjukdomskänsla efter ansträngning, andnöd, "hjärndimma", sömnproblem, feber, ångest och depression. Andra symtom inkluderar ihållande hosta, bröstsmärtor eller obehag i bröstet, huvudvärk, hjärtklappning, led- eller muskelsmärtor, diarré, illamående, buksmärtor, feber, yrsel, anosmi eller ålderskänsla. Symtomen kan variera mellan patienter eftersom vissa kommer att uppleva endast ett av dessa symtom medan andra kan ha två eller flera. Svårighetsgraden av symtomen varierar från mild till svår och kan vara försvagande. Det finns inget test för att diagnostisera post-COVID-tillstånd. Symtomen på PASC kan vara svåra att förklara och kliniska utvärderingar eller tester från rutinmässiga blodprover, lungröntgen och elektrokardiogram kan vara normala, vilket gör det svårt för vårdgivare att känna igen. Även om det är vanligare hos personer som har haft allvarlig covid-19-sjukdom, kan alla som har smittats med viruset som orsakar covid-19 uppleva post-COVID-tillstånd, även personer som hade mild sjukdom eller inga symtom från en SARS-CoV-2-infektion . Sjukvårdsleverantörer överväger en diagnos av post-COVID-tillstånd baserat på en patients hälsohistoria, inklusive om de hade en diagnos av COVID-19 antingen genom ett positivt test eller genom symtom eller exponering. PASC kan ha betydande effekter utöver att hantera de fysiska symptomen. Många rapporterar att långa covid-symtom hindrar dem från att återvända till jobbet eller skolan eller orsakar dem svårigheter att utföra vardagliga sysslor eller till och med gå korta sträckor. Smärtcentra som ser patienter med PASC rapporterar att de flesta patienter skulle uppfylla definitionen av kronisk primär smärta med större besvär baserat på ICD-11-kapitlet för kronisk smärta (Wadehra). Dessutom kan de senaste riktlinjerna PASC, eller Long COVID, kvalificera sig som ett funktionshinder enligt American Disability Act om det begränsar minst en större livsaktivitet. Den nuvarande forskningen och förståelsen av PASC indikerar att det verkar på samma sätt som syndrom av kronisk smärta och dysfunktion i sympatiska nervsystemet som kan vara inriktade på befintliga interventioner. Symtomen kan vara funktionellt försvagande och kan kraftigt försämra livskvaliteten, så att identifiera effektiva behandlingar och hanteringsstrategier som tar itu med denna sjukdom kan visa sig ha betydande konsekvenser i kölvattnet av covid-19-pandemin.

1.1.2. Behandling för postakuta följdsjukdomar av SARS-CoV-2 (PASC) Eftersom PASC först nyligen har definierats som ett distinkt sjukdomstillstånd är det ännu inte väl förstått och riktade och effektiva behandlingsalternativ är extremt begränsade. PASC kan påverka många olika organsystem, så nuvarande behandlingar är ofta multidisciplinära och fokuserar på symptomatisk behandling och behandling av underliggande hälsoproblem. Kliniker har föreslagit att effektiv behandling ska hantera relaterad smärta och dysfunktion. Många PASC-symtom som inte svarar på traditionella behandlingsprotokoll är förknippade med dysautonomi. Dysautonomi är onormal aktivitet av ofrivilliga kroppsfunktioner som regleras av det sympatiska nervsystemet, såsom hjärtfrekvens, andning och matsmältning. Sympatisk innervation spelar en viktig roll i kommunikationen mellan immunsystemet och nervsystemet, men patologier, såsom förhöjda cytokinnivåer, kan störa detta förhållande och främja sympatiska svar och efterföljande inflammatoriska problem. På detta sätt resulterar det väldokumenterade cytokinstormssvaret på en SARS-CoV-2-infektion från sympatisk aktivering då det autonoma nervsystemet svarar på pro-inflammatoriska cytokiner. Under förhöjd sympatisk signalering svarar hjärnstammen genom att integrera denna information i "sjukbeteenden", en uppsättning beteendesvar som liknar PASC-symptom. Eftersom PASC kan kvarstå under veckor eller månader, kan ihållande dysfunktionell eller olämplig sympatisk signalering potentiellt bidra till eller förvärra symtomen. Dessutom är långvarig dysautonomi associerad med nedsatt cerebralt blodflöde (CBF) vid tillstånd som myalgisk encefalomyelit/kroniskt trötthetssyndrom (ME/CFS), posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) och andra dåligt förstådda sympatiskt förmedlade kroniska sjukdomar som komplexa regionala sjukdomar. smärtsyndrom (CRPS). I allmänhet orsakar nedsatt CBF en rad kliniska symtom såsom kognitiv dysfunktion, nedsatt minne och uppmärksamhet och nedsatt syn-, smak- eller luktfunktion. Den kliniska presentationen av dessa tillstånd liknar många vanliga symtom på PASC. Pågående forskning och fallstudier arbetar för att bättre förstå patofysiologin och effektiva behandlingar för PASC. Syftet med denna studie är att identifiera patienter med fortsatt hyperaktivering av det sympatiska nervsystemet som kan riktas mot befintliga behandlingar. En fallserie som genomfördes 2021 visade lovande resultat som stödde Stellate ganglionblock för att minska symtomen på Long COVID, eller PASC. Fallserien rapporterade bibehållna positiva kliniska resultat för två Long COVID-patienter efter behandling med SGB, vilket identifierade patofysiologin för deras symtom som en regional sympatiskt medierad dysautonomi. Resultaten tyder på att SGB kan vara en effektiv intervention för åtminstone en delmängd av långa covid-patienter. Forskare drar slutsatsen att även om tillämpningen av SGB i PASC är ny, är det en lovande och attraktiv terapi för ett tillstånd som för närvarande saknar effektiva behandlingsalternativ.

1.1.3. Dubbla sympatiska block (Stellate ganglionblock) Sympatiska nervblockader är etablerade procedurer som används av många smärtbehandlingsleverantörer som en effektiv metod för att diagnostisera eller behandla smärta som involverar nerverna i det sympatiska nervsystemet. Ett block av de sympatiska nerverna vid Stellate Ganglion i övre halsen har använts i decennier för att behandla komplexa, sympatiskt förmedlade smärtsyndrom som påverkar huvud, ansikte, hals och armar. Stjärngånglion nervknippet bär sympatisk signalering till många kroppsregioner och organ, inklusive huvud, hals, övre extremiteter, tymus, hjärta, lungor, tårkörtel, spottkörtel, sköldkörtel och tallkottkörtel. Injektion av lokalbedövningsmedel nära stellate ganglion kan blockera aktiviteten av hela den cervikala sympatiska kedjan, vilket framgår av de fysiologiska tecknen på ett framgångsrikt stellate ganglion block (SGB) gemensamt känt som "Horners syndrom" vilket inkluderar ipsilateral ptos, meios, anhidros och rodnad i ansiktet. Forskare föreslår att SGB kan lindra symtom på dysautonomi genom att tillhandahålla lokal omkalibrering av regional sympatisk påverkan, central integration av effekterna av ökad CBF eller återbalansering av interaktionen mellan nerv- och immunsystemet. Under proceduren använder en läkare röntgen- eller ultraljudsavbildning för att styra en nål in i ett knippe av nerver som ligger nära nacken. Läkaren injicerar sedan en lokalbedövning i nervvävnaden som en tandläkare levererar bedövande medicin före ett tandingrepp. Bedövningen varar bara några timmar, men effekterna av ingreppet kan vara i flera veckor eller längre i vissa fall. Användningen av Marcaine (bupivakain) är indicerat för lokal eller regional anestesi eller analgesi för kirurgi, tand- och munkirurgi, diagnostiska och terapeutiska procedurer (inklusive sympatiska nervblockader) och för obstetriska ingrepp. Läkemedlet marknadsförs lagligen som en receptbelagd läkemedelsprodukt, och denna undersökning är inte avsedd att stödja en betydande förändring av reklam för produkten. Det finns allt fler bevis för att PASC har en liknande profil som många smärtsyndrom, och dysautonomi verkar spela en viktig roll bland de kliniska manifestationerna i både den akuta och kroniska fasen av SARS-CoV-2-infektion. Därför är användningen av sympatiska block i denna studie avsedd att inkluderas under de nuvarande indikationerna för behandlingen: en effektiv metod för att diagnostisera eller behandla smärta som involverar nerverna i det sympatiska nervsystemet.

1.1.4. Teoretiska modeller Det finns ett fåtal publicerade fallserier som försöker skapa ytterligare kopplingar mellan PASC-symtom och autonom dysfunktion. Forskare uttrycker att säkerhetsprofilen för dubbla sympatiska block (Stellate ganglionblock) är väl etablerad och har använts i nästan ett sekel för att behandla en mängd olika sympatiskt förmedlade medicinska tillstånd. Bristen på effektiva behandlingar för lång covid/PASC gör DSB till en attraktiv terapeutisk modalitet som förtjänar ytterligare utredning.

1.2 Skäl för aktuell studie Denna undersökning är inte avsedd att rapporteras till FDA som en välkontrollerad studie till stöd för en ny indikation för användning och inte heller avsedd att användas för att stödja någon annan betydande förändring av märkningen av läkemedlet. Kliniker har föreslagit att effektiv behandling av PASC bör hantera relaterad smärta och dysfunktion. Ett sympatiskt nervblock används för att både diagnostisera dysfunktion och behandla smärta som orsakas av det sympatiska nervsystemet. Sympatiska nervblockader inklusive stellate ganglionblock har använts i stor utsträckning av smärtbehandlingsläkare och deras säkerhet är väl bevisad för behandling av sympatiskt förmedlade smärtsyndrom.

Även om PASC först nyligen har definierats, stödjer framväxande och fortsatt forskning förståelsen att SARS-CoV-2-infektionen påverkar det autonoma nervsystemet. Därför hoppas denna studie kunna analysera effektiviteten av sympatiska nervblockader för att identifiera och behandla symptom på sympatiskt förmedlad smärta eller dysfunktion hos patienter med PASC. PASC:s benägenhet att leda till långvarig sjukdom och funktionsnedsättningar kräver kliniska prövningar som syftar till förebyggande och behandling. PROMIS-29 och COMPASS-31 undersökningarna kommer att administreras som en del av screeningprocessen för att identifiera autonom dysfunktion. Patienter som rapporterar symtom på smärta som stör den dagliga funktionen och minst ett autonomt symtom som återkommer eller kvarstår i 4 veckor eller mer efter en SARS-CoV-2-infektion uppfyller gällande kriterier för PASC och kan vara berättigade att delta. Resultaten från den aktuella studien kan ge välbehövlig insikt i PASC-sjukdomens tillstånd och vägledning för framtida kliniska studier.