Doppi blocchi simpatici per i pazienti che manifestano sintomi mediati dal sistema simpatico da COVID lungo (DSBLongCOVID)

1.1 Contesto 1.1.1.Sequele post-acuta di SARS-CoV-2 (PASC) Dall'inizio della pandemia di COVID-19, le richieste di una rapida mobilitazione delle iniziative di ricerca e dei protocolli di trattamento continuano a crescere. Mentre alcune persone si riprendono rapidamente da COVID-19, un numero crescente di individui precedentemente infettati dal virus SARS-CoV-2 riferisce di aver sperimentato problemi di salute nuovi, ricorrenti o in corso molto tempo dopo il recupero dalla malattia acuta. Il CDC e NIH definiscono questi lunghi - effetti a termine di COVID-19 con l'ampio termine di ricerca Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infezioni (PASC), che è caratterizzato dalla presenza di sintomi persistenti o ricorrenti in pazienti che si sono ripresi da un SARS-CoV- acuto- 2 infezione. Il PASC, noto anche come condizioni post-COVID (PCC) o COVID lungo, si presenta in modi diversi e può influenzare la funzione di molti organi e sistemi diversi, inclusi i sistemi respiratorio, neurologico e digestivo. Più comunemente, i sintomi PASC includono affaticamento, malessere post-sforzo, mancanza di respiro, "nebbia cerebrale", problemi di sonno, febbre, ansia e depressione. Altri sintomi includono tosse persistente, dolore toracico o fastidio toracico, mal di testa, palpitazioni cardiache, dolori articolari o muscolari, diarrea, nausea, dolore addominale, febbre, vertigini, anosmia o ageusia. I sintomi possono variare tra i pazienti poiché alcuni sperimenteranno solo uno di questi sintomi mentre altri potrebbero averne due o più. La gravità dei sintomi varia da lieve a grave e può essere debilitante. Non esiste un test per diagnosticare le condizioni post-COVID. I sintomi della PASC possono essere difficili da spiegare e le valutazioni cliniche o i test da esami del sangue di routine, radiografie del torace ed elettrocardiogrammi possono essere normali, rendendo difficile il riconoscimento da parte degli operatori sanitari. Sebbene sia più diffuso nelle persone che hanno avuto una grave malattia da COVID-19, chiunque sia stato infettato dal virus che causa COVID-19 può sperimentare condizioni post-COVID, anche le persone che hanno avuto una malattia lieve o nessun sintomo da un'infezione da SARS-CoV-2 . Gli operatori sanitari considerano una diagnosi di condizioni post-COVID basata sulla storia clinica di un paziente, incluso se aveva una diagnosi di COVID-19 da un test positivo o da sintomi o esposizione. Il PASC può avere effetti significativi oltre alla gestione dei sintomi fisici. Molte persone riferiscono che lunghi sintomi di COVID impediscono loro di tornare al lavoro o a scuola o causano loro difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane o addirittura nel camminare per brevi distanze. I centri del dolore che vedono i pazienti con PASC riferiscono che la maggior parte dei pazienti soddisferebbe la definizione di dolore cronico primario con grave sofferenza basata sul capitolo ICD-11 per il dolore cronico (Wadehra). Inoltre, le recenti linee guida affermano che il PASC, o Long COVID, può qualificarsi come disabilità ai sensi dell'American Disability Act se limita almeno una delle principali attività della vita. L'attuale ricerca e comprensione del PASC indica che agisce in modo simile alle sindromi di dolore cronico e disfunzione del sistema nervoso simpatico che possono essere prese di mira dagli interventi esistenti. I sintomi possono essere funzionalmente debilitanti e possono ridurre gravemente la qualità della vita, quindi l'identificazione di trattamenti efficaci e strategie di gestione che affrontano questa malattia può rivelarsi avere implicazioni significative sulla scia della pandemia di COVID-19.

1.1.2. Trattamento per le sequele post-acute di SARS-CoV-2 (PASC) Poiché il PASC è stato definito solo di recente come uno stato patologico distinto, non è ancora ben compreso e le opzioni terapeutiche mirate ed efficaci sono estremamente limitate. La PASC può interessare molti diversi sistemi di organi, quindi i trattamenti attuali sono spesso multidisciplinari, concentrandosi sulla gestione sintomatica e sul trattamento dei problemi di salute sottostanti. I medici hanno suggerito che un trattamento efficace dovrebbe gestire il dolore e la disfunzione correlati. Molti sintomi PASC che non rispondono ai protocolli di trattamento tradizionali sono associati alla disautonomia. La disautonomia è un'attività anormale delle funzioni corporee involontarie che sono regolate dal sistema nervoso simpatico, come la frequenza cardiaca, la respirazione e la digestione. L'innervazione simpatica svolge un ruolo vitale nella comunicazione tra il sistema immunitario e il sistema nervoso, ma patologie, come livelli elevati di citochine, possono interrompere questa relazione e promuovere risposte simpatiche e conseguenti problemi infiammatori. In questo modo, la ben documentata risposta alla tempesta di citochine a un'infezione da SARS-CoV-2 deriva dall'attivazione simpatica mentre il sistema nervoso autonomo risponde alle citochine pro-infiammatorie. Durante la segnalazione simpatica elevata, il tronco cerebrale risponde integrando queste informazioni in "comportamenti di malattia", un insieme di risposte comportamentali che ricordano da vicino i sintomi PASC. Poiché il PASC può persistere per settimane o mesi, la segnalazione simpatica persistente disfunzionale o inappropriata può potenzialmente contribuire o esacerbare i sintomi. Inoltre, la disautonomia prolungata è associata a un flusso sanguigno cerebrale compromesso (CBF) in condizioni come l'encefalomielite mialgica/sindrome da affaticamento cronico (ME/CFS), la sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS) e altre malattie croniche simpaticamente mediate poco conosciute come le malattie regionali complesse sindrome del dolore (CRPS). In generale, il CBF compromesso causa una serie di sintomi clinici come disfunzione cognitiva, memoria e attenzione compromesse e ridotta funzione visiva, gustativa o olfattiva. Le presentazioni cliniche in queste condizioni sono parallele a molti sintomi comuni di PASC. Ricerche in corso e studi di casi stanno lavorando per comprendere meglio la fisiopatologia e trattamenti efficaci per PASC. Lo scopo di questo studio è identificare i pazienti con continua iperattivazione del sistema nervoso simpatico che possono essere presi di mira con i trattamenti esistenti. Una serie di casi condotta nel 2021 ha mostrato risultati promettenti a supporto dei blocchi del ganglio stellato per ridurre i sintomi di Long COVID, o PASC. La serie di casi ha riportato esiti clinici positivi sostenuti per due pazienti Long COVID dopo il trattamento con SGB, identificando la patofisiologia dei loro sintomi come una disautonomia regionale mediata dal simpatico. I risultati suggeriscono che SGB potrebbe essere un intervento efficace per almeno un sottogruppo di pazienti con COVID lungo. I ricercatori concludono che sebbene l'applicazione di SGB in PASC sia nuova, è una terapia promettente e attraente per una condizione che attualmente manca di opzioni terapeutiche efficaci.

1.1.3. Doppi blocchi del simpatico (blocchi del ganglio stellato) I blocchi del nervo simpatico sono procedure consolidate utilizzate da molti fornitori di gestione del dolore come metodo efficace per diagnosticare o trattare il dolore che coinvolge i nervi del sistema nervoso simpatico. Un blocco dei nervi simpatici al ganglio stellato nella parte superiore del collo è stato utilizzato per decenni per trattare sindromi dolorose complesse mediate dal sistema simpatico che colpiscono la testa, il viso, il collo e le braccia. Il fascio nervoso del ganglio stellato trasporta la segnalazione simpatica a molte regioni e organi del corpo, tra cui la testa, il collo, gli arti superiori, il timo, il cuore, i polmoni, la ghiandola lacrimale, la ghiandola salivare, la ghiandola tiroidea e la ghiandola pineale. L'iniezione di anestetico locale vicino al ganglio stellato può bloccare l'attività dell'intera catena simpatica cervicale, come evidenziato dai segni fisiologici di un blocco gangliare stellato (SGB) di successo noto collettivamente come "sindrome di Horner" che include ptosi omolaterale, meiosi, anidrosi e arrossamento del viso. I ricercatori suggeriscono che l'SGB può alleviare i sintomi della disautonomia fornendo la ricalibrazione locale dell'influenza simpatica regionale, l'integrazione centrale degli effetti dell'aumento del CBF o il riequilibrio dell'interazione tra il sistema nervoso e quello immunitario. Durante la procedura, un medico utilizza i raggi X o l'ecografia per guidare un ago in un fascio di nervi situato vicino alla base del collo. Il medico quindi inietta un anestetico locale nel tessuto nervoso come un dentista fornisce una medicina paralizzante prima di una procedura dentale. L'anestesia dura solo poche ore, ma in alcuni casi gli effetti della procedura possono durare diverse settimane o più. L'uso di Marcaine (bupivacaina) è indicato per l'anestesia o l'analgesia locale o regionale per interventi chirurgici, procedure di chirurgia dentale e orale, procedure diagnostiche e terapeutiche (compresi i blocchi nervosi simpatici) e per procedure ostetriche. Il farmaco è legalmente commercializzato come prodotto farmaceutico soggetto a prescrizione medica e questa indagine non ha lo scopo di supportare un cambiamento significativo nella pubblicità del prodotto. Vi sono prove crescenti che la PASC abbia un profilo simile a molte sindromi dolorose e la disautonomia sembra svolgere un ruolo importante tra le manifestazioni cliniche sia nella fase acuta che in quella cronica dell'infezione da SARS-CoV-2. Pertanto, l'uso di blocchi simpatici in questo studio è destinato a essere incluso nelle attuali indicazioni per il trattamento: un metodo efficace per diagnosticare o trattare il dolore che coinvolge i nervi del sistema nervoso simpatico.

1.1.4. Modelli teorici Ci sono alcune serie di casi pubblicati che cercano di stabilire ulteriori connessioni tra i sintomi PASC e la disfunzione autonomica. I ricercatori affermano che il profilo di sicurezza per i doppi blocchi simpatici (blocchi del ganglio stellato) è ben consolidato ed è stato utilizzato per quasi un secolo per trattare una varietà di condizioni mediche mediate dal simpatico. La mancanza di trattamenti efficaci per Long COVID/PASC rende il DSB una modalità terapeutica attraente che merita ulteriori indagini.

1.2 Motivazione dello studio in corso Questa indagine non è destinata ad essere segnalata alla FDA come studio ben controllato a supporto di una nuova indicazione per l'uso né destinata ad essere utilizzata per supportare qualsiasi altro cambiamento significativo nell'etichettatura del farmaco. I medici hanno suggerito che un trattamento efficace per PASC dovrebbe gestire il dolore e la disfunzione correlati. Un blocco del nervo simpatico viene utilizzato sia per diagnosticare la disfunzione che per trattare il dolore causato dal sistema nervoso simpatico. I blocchi del nervo simpatico, inclusi i blocchi del ganglio stellato, sono stati ampiamente utilizzati dai medici che si occupano di gestione del dolore e la loro sicurezza è ben dimostrata per il trattamento delle sindromi dolorose mediate dal simpatico.

Sebbene il PASC sia stato definito solo di recente, la ricerca emergente e continua supporta la comprensione che l'infezione da SARS-CoV-2 colpisce il sistema nervoso autonomo. Pertanto, questo studio spera di analizzare l'efficacia dei blocchi del nervo simpatico per identificare e trattare i sintomi del dolore o della disfunzione mediati dal simpatico nei pazienti con PASC. La propensione del PASC a portare a malattie e menomazioni a lungo termine richiede studi clinici mirati alla prevenzione e al trattamento. I sondaggi PROMIS-29 e COMPASS-31 saranno somministrati come parte del processo di screening per identificare la disfunzione autonomica. I pazienti che riferiscono sintomi di dolore che interferiscono con la funzione quotidiana e almeno un sintomo autonomico che si ripresenta o persiste per 4 settimane o più dopo un'infezione da SARS-CoV-2 soddisfano i criteri attuali per PASC e possono essere idonei a partecipare. I risultati del presente studio possono fornire informazioni molto necessarie sullo stato della malattia PASC e una guida per futuri studi clinici.