Duální sympatické bloky pro pacienty, kteří pociťují sympaticky zprostředkované symptomy z Long COVID (DSBLongCOVID)

1.1 Pozadí 1.1.1. Postakutní následky SARS-CoV-2 (PASC) Od vypuknutí pandemie COVID-19 stále rostou požadavky na rychlou mobilizaci výzkumných iniciativ a léčebných protokolů. Zatímco někteří lidé se rychle zotavují z COVID-19, stále větší počet jedinců, kteří byli dříve infikováni virem SARS-CoV-2, hlásí, že mají nové, vracející se nebo přetrvávající zdravotní problémy dlouho po zotavení z akutní nemoci. CDC a NIH je definují jako dlouhé - termínované účinky COVID-19 širokým výzkumným termínem Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infekce (PASC), který je charakterizován přítomností přetrvávajících nebo opakujících se symptomů u pacientů, kteří se zotavili z akutního SARS-CoV- 2 infekce. PASC, také známý jako stavy po COVID (PCC) nebo dlouhý COVID, se projevuje různými způsoby a může ovlivnit funkci mnoha různých orgánů a systémů, včetně respiračního, neurologického a trávicího systému. Mezi symptomy PASC patří nejčastěji únava, pozátěžová malátnost, dušnost, „mozková mlha“, problémy se spánkem, horečka, úzkost a deprese. Mezi další příznaky patří přetrvávající kašel, bolest na hrudi nebo nepohodlí na hrudi, bolest hlavy, bušení srdce, bolest kloubů nebo svalů, průjem, nevolnost, bolest břicha, horečka, závratě, anosmie nebo ageuzie. Příznaky se mohou u jednotlivých pacientů lišit, protože někteří budou mít pouze jeden z těchto příznaků, zatímco jiní mohou mít dva nebo více. Závažnost symptomů se pohybuje od mírných až po závažné a může být vysilující. Neexistuje žádný test k diagnostice post-COVID stavů. Symptomy PASC může být obtížné vysvětlit a klinická hodnocení nebo testování z rutinních krevních testů, rentgenových snímků hrudníku a elektrokardiogramů mohou být normální, což ztěžuje poskytovatelům zdravotní péče jejich rozpoznání. Ačkoli je častější u lidí, kteří měli závažné onemocnění COVID-19, každý, kdo byl infikován virem, který způsobuje COVID-19, může zažít post-COVID stavy, dokonce i lidé, kteří měli mírné onemocnění nebo neměli žádné příznaky infekce SARS-CoV-2. . Poskytovatelé zdravotní péče zvažují diagnózu post-COVID stavů na základě zdravotní anamnézy pacienta, včetně toho, zda měl diagnózu COVID-19 buď pozitivním testem, nebo symptomy či expozicí. PASC může mít významné účinky nad rámec zvládnutí fyzických příznaků. Mnoho lidí uvádí, že dlouhé příznaky COVID jim brání v návratu do práce nebo školy nebo jim způsobují potíže při plnění každodenních úkolů nebo dokonce při chůzi na krátké vzdálenosti. Centra pro léčbu bolesti, která navštěvují pacienty s PASC, uvádějí, že většina pacientů by splňovala definici chronické primární bolesti s velkým distresem na základě kapitoly MKN-11 pro chronickou bolest (Wadehra). Nedávné pokyny navíc uvádí, že PASC nebo Long COVID se mohou kvalifikovat jako zdravotní postižení podle amerického zákona o zdravotním postižení, pokud omezují alespoň jednu hlavní životní aktivitu. Současný výzkum a chápání PASC ukazuje, že působí podobně jako syndromy chronické bolesti a dysfunkce sympatického nervového systému, na které mohou být cíleny stávající intervence. Příznaky mohou být funkčně vysilující a mohou vážně snížit kvalitu života, takže identifikace účinných léčebných a manažerských strategií, které se zabývají touto nemocí, se může ukázat jako významné důsledky v důsledku pandemie COVID-19.

1.1.2. Léčba postakutních následků SARS-CoV-2 (PASC) Vzhledem k tomu, že PASC byl teprve nedávno definován jako samostatný chorobný stav, není dosud dobře pochopen a možnosti cílené a účinné léčby jsou extrémně omezené. PASC může ovlivnit mnoho různých orgánových systémů, takže současná léčba je často multidisciplinární a zaměřuje se na symptomatickou léčbu a léčbu základních zdravotních problémů. Klinici navrhli, že účinná léčba by měla zvládnout související bolest a dysfunkci. Mnoho PASC symptomů, které nereagují na tradiční léčebné protokoly, je spojeno s dysautonomií. Dysautonomie je abnormální aktivita mimovolních tělesných funkcí, které jsou regulovány sympatickým nervovým systémem, jako je srdeční frekvence, dýchání a trávení. Sympatická inervace hraje zásadní roli v komunikaci mezi imunitním systémem a nervovým systémem, ale patologie, jako je zvýšená hladina cytokinů, mohou tento vztah narušit a podporovat sympatické reakce a následné zánětlivé problémy. Tímto způsobem je dobře zdokumentovaná reakce cytokinové bouře na infekci SARS-CoV-2 výsledkem aktivace sympatiku, když autonomní nervový systém reaguje na prozánětlivé cytokiny. Během zvýšené sympatické signalizace mozkový kmen reaguje integrací těchto informací do „chorobného chování“, což je soubor behaviorálních reakcí, které se velmi podobají symptomům PASC. Vzhledem k tomu, že PASC může přetrvávat týdny nebo měsíce, přetrvávající dysfunkční nebo nepřiměřená sympatická signalizace může potenciálně přispívat k symptomům nebo je zhoršovat. Kromě toho je prodloužená dysautonomie spojena s narušeným průtokem krve mozkem (CBF) u stavů, jako je myalgická encefalomyelitida/chronický únavový syndrom (ME/CFS), syndrom posturální ortostatické tachykardie (POTS) a další špatně pochopená chronická onemocnění zprostředkovaná sympatikem, jako jsou komplexní regionální syndrom bolesti (CRPS). Obecně, zhoršená CBF způsobuje řadu klinických příznaků, jako je kognitivní dysfunkce, zhoršená paměť a pozornost a snížená zraková, chuťová nebo čichová funkce. Klinické projevy těchto stavů jsou paralelní s mnoha běžnými symptomy PASC. Probíhající výzkum a případové studie pracují na lepším pochopení patofyziologie a účinné léčby PASC. Účelem této studie je identifikovat pacienty s pokračující hyperaktivací sympatického nervového systému, na které lze zaměřit stávající léčbu. Série případů provedená v roce 2021 ukázala slibné výsledky podporující bloky ganglií Stellate ke snížení příznaků Long COVID nebo PASC. Série případů uváděla trvalé pozitivní klinické výsledky u dvou pacientů s Long COVID po léčbě SGB, identifikující patofyziologii jejich symptomů jako regionální sympaticky zprostředkovanou dysautonomii. Výsledky naznačují, že SGB by mohla být účinnou intervencí alespoň pro podskupinu pacientů s Long COVID. Výzkumníci dospěli k závěru, že ačkoli je aplikace SGB v PASC nová, je to slibná a atraktivní terapeutika pro stav, který v současné době postrádá účinné možnosti léčby.

1.1.3. Duální bloky sympatiku (bloky hvězdicových ganglií) Bloky sympatiku jsou zavedené postupy používané mnoha poskytovateli léčby bolesti jako účinná metoda k diagnostice nebo léčbě bolesti zahrnující nervy sympatického nervového systému. Blok sympatických nervů ve Stellate Ganglion v horní části krku se po desetiletí používá k léčbě komplexních, sympaticky zprostředkovaných bolestivých syndromů postihujících hlavu, obličej, krk a paže. Hvězdicový gangliový nervový svazek nese sympatickou signalizaci do mnoha tělesných oblastí a orgánů, včetně hlavy, krku, horních končetin, brzlíku, srdce, plic, slzné žlázy, slinné žlázy, štítné žlázy a epifýzy. Injekce lokálního anestetika v blízkosti hvězdicového ganglia může zablokovat aktivitu celého cervikálního sympatického řetězce, jak dokazují fyziologické příznaky úspěšné blokády hvězdicových ganglií (SGB) souhrnně známé jako „Hornerův syndrom“, který zahrnuje ipsilaterální ptózu, meiózu, anhidrózu a zčervenání obličeje. Výzkumníci naznačují, že SGB může zmírnit symptomy dysautonomie tím, že zajistí lokální rekalibraci regionálního sympatického vlivu, centrální integraci účinků zvýšeného CBF nebo obnovení rovnováhy interakce mezi nervovým a imunitním systémem. Během procedury lékař používá rentgenové nebo ultrazvukové zobrazování k vedení jehly do svazku nervů umístěných v blízkosti základny krku. Lékař poté vstříkne do nervové tkáně lokální anestetikum, jako když zubař aplikuje znecitlivující lék před zubním zákrokem. Anestetikum trvá jen několik hodin, ale účinky procedury mohou v některých případech trvat několik týdnů nebo déle. Použití Marcainu (bupivakainu) je indikováno pro lokální nebo regionální anestezii nebo analgezii při chirurgických zákrocích, stomatochirurgických výkonech, diagnostických a terapeutických výkonech (včetně blokád sympatického nervu) a při porodnických výkonech. Droga je legálně uváděna na trh jako léčivý přípravek na předpis a cílem tohoto šetření není podpořit významnou změnu v reklamě na tento produkt. Přibývá důkazů, že PASC má podobný profil jako mnoho bolestivých syndromů a zdá se, že dysautonomie hraje důležitou roli mezi klinickými projevy v akutní i chronické fázi infekce SARS-CoV-2. Použití sympatických bloků v této studii je tedy míněno jako zahrnuto pod současné indikace pro léčbu: účinná metoda pro diagnostiku nebo léčbu bolesti zahrnující nervy sympatického nervového systému.

1.1.4. Teoretické modely Existuje několik publikovaných kazuistik, které se snaží najít další souvislosti mezi symptomy PASC a autonomní dysfunkcí. Výzkumníci vyjadřují, že bezpečnostní profil pro duální sympatické bloky (bloky hvězdicových ganglií) je dobře zaveden a používá se již téměř sto let k léčbě různých chorobných stavů zprostředkovaných sympatikem. Nedostatek účinné léčby Long COVID/PASC dělá z DSB atraktivní terapeutickou modalitu, která si zaslouží další zkoumání.

1.2 Odůvodnění současné studie Toto šetření není zamýšleno k tomu, aby bylo hlášeno FDA jako dobře kontrolovaná studie na podporu nové indikace k použití, ani nemá být použito k podpoře jakékoli jiné významné změny v označení léku. Kliničtí lékaři navrhli, že účinná léčba PASC by měla zvládnout související bolest a dysfunkci. Blokáda sympatického nervu se používá k diagnostice dysfunkce a léčbě bolesti způsobené sympatickým nervovým systémem. Bloky sympatických nervů včetně bloků hvězdicových ganglií jsou široce používány lékaři zabývajícími se léčbou bolesti a jejich bezpečnost je dobře prokázána pro léčbu syndromů bolesti zprostředkovaných sympatikem.

Přestože byl PASC definován teprve nedávno, vznikající a pokračující výzkum podporuje pochopení, že infekce SARS-CoV-2 ovlivňuje autonomní nervový systém. Proto tato studie doufá, že analyzuje účinnost bloků sympatických nervů k identifikaci a léčbě symptomů sympaticky zprostředkované bolesti nebo dysfunkce u pacientů s PASC. Sklon PASC vést k dlouhodobým onemocněním a poruchám vyžaduje klinické studie zaměřené na prevenci a léčbu. Průzkumy PROMIS-29 a COMPASS-31 budou prováděny jako součást screeningového procesu k identifikaci autonomní dysfunkce. Pacienti, kteří uvádějí příznaky bolesti, která narušuje každodenní funkce, a alespoň jeden autonomní symptom, který se opakuje nebo přetrvává po dobu 4 týdnů nebo déle po infekci SARS-CoV-2, splňují současná kritéria pro PASC a mohou být způsobilí k účasti. Zjištění ze současné studie mohou poskytnout tolik potřebný vhled do stavu onemocnění PASC a vodítko pro budoucí klinické studie.