Bloqueos simpáticos duales para pacientes que experimentan síntomas mediados por el sistema simpático de COVID prolongado (DSBLongCOVID)

1.1 Antecedentes 1.1.1. Secuelas post-agudas del SARS-CoV-2 (PASC) Desde el inicio de la pandemia de COVID-19, las demandas de movilización rápida de iniciativas de investigación y protocolos de tratamiento continúan creciendo. Si bien algunas personas se recuperan rápidamente de COVID-19, un número cada vez mayor de personas previamente infectadas con el virus SARS-CoV-2 informan que experimentan problemas de salud nuevos, recurrentes o continuos mucho después de la recuperación de la enfermedad aguda. Los CDC y NIH definen estos largo efectos a largo plazo de COVID-19 por el término amplio de investigación Secuelas post-agudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC), que se caracteriza por la presencia de síntomas persistentes o recurrentes en pacientes que se han recuperado de una infección aguda por SARS-CoV- 2 infección. PASC, también conocido como condiciones post-COVID (PCC) o COVID largo, se presenta de diferentes maneras y puede afectar la función de muchos órganos y sistemas diferentes, incluidos los sistemas respiratorio, neurológico y digestivo. Más comúnmente, los síntomas de PASC incluyen fatiga, malestar posterior al esfuerzo, dificultad para respirar, "niebla mental", problemas para dormir, fiebre, ansiedad y depresión. Otros síntomas incluyen tos persistente, dolor torácico o malestar torácico, dolor de cabeza, palpitaciones cardíacas, dolor articular o muscular, diarrea, náuseas, dolor abdominal, fiebre, mareos, anosmia o ageusia. Los síntomas pueden variar entre pacientes, ya que algunos experimentarán solo uno de estos síntomas, mientras que otros pueden tener dos o más. La gravedad de los síntomas varía de leve a grave y puede ser debilitante. No existe una prueba para diagnosticar condiciones post-COVID. Los síntomas de PASC pueden ser difíciles de explicar y las evaluaciones clínicas o las pruebas de análisis de sangre de rutina, radiografías de tórax y electrocardiogramas pueden ser normales, lo que dificulta que los proveedores de atención médica los reconozcan. Aunque es más frecuente en personas que tenían una enfermedad grave de COVID-19, cualquier persona que haya sido infectada con el virus que causa la COVID-19 puede experimentar condiciones posteriores a la COVID-19, incluso las personas que tenían una enfermedad leve o que no tenían síntomas de una infección por SARS-CoV-2 . Los proveedores de atención médica consideran un diagnóstico de condiciones posteriores a la COVID en función del historial de salud del paciente, incluso si tuvieron un diagnóstico de COVID-19 ya sea por una prueba positiva o por síntomas o exposición. PASC puede tener efectos significativos más allá de controlar los síntomas físicos. Muchas personas informan que los síntomas prolongados de COVID les impiden regresar al trabajo o la escuela o les causan dificultades para realizar las tareas cotidianas o incluso para caminar distancias cortas. Los centros del dolor que atienden a pacientes con PASC informan que la mayoría de los pacientes cumplirían con la definición de dolor primario crónico con gran angustia según el capítulo ICD-11 para el dolor crónico (Wadehra). Además, una guía reciente establece que PASC, o Long COVID, puede calificar como una discapacidad según la Ley Estadounidense de Discapacidad si limita al menos una actividad importante de la vida. La investigación y la comprensión actuales de PASC indican que actúa de manera similar a los síndromes de dolor crónico y disfunción del sistema nervioso simpático que pueden ser el objetivo de las intervenciones existentes. Los síntomas pueden ser funcionalmente debilitantes y pueden disminuir severamente la calidad de vida, por lo que identificar tratamientos efectivos y estrategias de manejo que aborden esta enfermedad puede tener implicaciones significativas a raíz de la pandemia de COVID-19.

1.1.2. Tratamiento para las secuelas post-agudas del SARS-CoV-2 (PASC) Como el PASC se definió recientemente como un estado de enfermedad distinto, aún no se comprende bien y las opciones de tratamiento dirigidas y efectivas son extremadamente limitadas. PASC puede afectar muchos sistemas de órganos diferentes, por lo que los tratamientos actuales a menudo son multidisciplinarios y se centran en el manejo sintomático y el tratamiento de problemas de salud subyacentes. Los médicos han sugerido que un tratamiento eficaz debe controlar el dolor y la disfunción relacionados. Muchos síntomas de PASC que no responden a los protocolos de tratamiento tradicionales están asociados con disautonomía. La disautonomía es una actividad anormal de funciones corporales involuntarias que están reguladas por el sistema nervioso simpático, como la frecuencia cardíaca, la respiración y la digestión. La inervación simpática juega un papel vital en la comunicación entre el sistema inmunitario y el sistema nervioso, pero las patologías, como los niveles elevados de citocinas, pueden alterar esta relación y promover respuestas simpáticas y problemas inflamatorios posteriores. De esta manera, la respuesta de tormenta de citocinas bien documentada a una infección por SARS-CoV-2 resulta de la activación simpática a medida que el sistema nervioso autónomo responde a las citocinas proinflamatorias. Durante una señalización simpática elevada, el tronco encefálico responde integrando esta información en "comportamientos de enfermedad", un conjunto de respuestas conductuales que se parecen mucho a los síntomas de PASC. Como PASC puede persistir durante semanas o meses, la señalización simpática disfuncional o inapropiada persistente puede contribuir potencialmente a los síntomas o exacerbarlos. Además, la disautonomía prolongada se asocia con alteración del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en condiciones como la encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica (EM/SFC), el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) y otras enfermedades crónicas mediadas por el sistema simpático poco comprendidas, como síndrome de dolor (SDRC). En general, el CBF alterado provoca una serie de síntomas clínicos, como disfunción cognitiva, deterioro de la memoria y la atención, y reducción de la función visual, gustativa u olfativa. Las presentaciones clínicas en estas condiciones son paralelas a muchos síntomas comunes de PASC. La investigación en curso y los estudios de casos están trabajando para comprender mejor la fisiopatología y los tratamientos efectivos para PASC. El propósito de este estudio es identificar a los pacientes con hiperactivación continua del sistema nervioso simpático que pueden tratarse con los tratamientos existentes. Una serie de casos realizada en 2021 mostró resultados prometedores que respaldan los bloqueos de ganglios estrellados para reducir los síntomas de Long COVID o PASC. La serie de casos informó resultados clínicos positivos sostenidos para dos pacientes con COVID largo después del tratamiento con SGB, identificando la fisiopatología de sus síntomas como una disautonomía regional mediada por el simpático. Los resultados sugieren que SGB podría ser una intervención efectiva para al menos un subconjunto de pacientes con COVID prolongado. Los investigadores concluyen que, aunque la aplicación de SGB en PASC es novedosa, es una terapéutica prometedora y atractiva para una afección que actualmente carece de opciones de tratamiento efectivas.

1.1.3. Bloqueos simpáticos duales (bloqueos de ganglios estrellados) Los bloqueos nerviosos simpáticos son procedimientos establecidos que utilizan muchos proveedores de tratamiento del dolor como un método eficaz para diagnosticar o tratar el dolor que afecta a los nervios del sistema nervioso simpático. El bloqueo de los nervios simpáticos en el ganglio estrellado de la parte superior del cuello se ha utilizado durante décadas para tratar síndromes de dolor complejos mediados por el sistema simpático que afectan la cabeza, la cara, el cuello y los brazos. El haz de nervios del ganglio estrellado transmite señales simpáticas a muchas regiones y órganos del cuerpo, incluidos la cabeza, el cuello, las extremidades superiores, el timo, el corazón, los pulmones, la glándula lagrimal, la glándula salival, la glándula tiroides y la glándula pineal. La inyección de anestésico local cerca del ganglio estrellado puede bloquear la actividad de toda la cadena simpática cervical, como lo demuestran los signos fisiológicos de un bloqueo exitoso del ganglio estrellado (SGB), conocido colectivamente como "Síndrome de Horner", que incluye ptosis ipsolateral, meiosis, anhidrosis y enrojecimiento de la cara. Los investigadores sugieren que el SGB puede aliviar los síntomas de la disautonomía al proporcionar una recalibración local de la influencia simpática regional, la integración central de los efectos del aumento del CBF o el reequilibrio de la interacción entre los sistemas nervioso e inmunológico. Durante el procedimiento, un médico usa imágenes de rayos X o ultrasonido para guiar una aguja hacia un grupo de nervios ubicado cerca de la base del cuello. Luego, el médico inyecta un anestésico local en el tejido nervioso como un dentista administra un medicamento anestésico antes de un procedimiento dental. La anestesia dura solo unas pocas horas, pero los efectos del procedimiento pueden durar varias semanas o más en algunos casos. El uso de Marcaine (bupivacaína) está indicado para anestesia o analgesia local o regional para cirugía, procedimientos quirúrgicos dentales y orales, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (incluidos los bloqueos nerviosos simpáticos) y para procedimientos obstétricos. El medicamento se comercializa legalmente como un medicamento recetado y esta investigación no pretende respaldar un cambio significativo en la publicidad del producto. Cada vez hay más pruebas de que PASC tiene un perfil similar a muchos síndromes de dolor, y la disautonomía parece desempeñar un papel importante entre las manifestaciones clínicas tanto en la fase aguda como en la crónica de la infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, el uso de bloqueos simpáticos en este estudio pretende incluirse dentro de las indicaciones actuales para el tratamiento: un método efectivo para diagnosticar o tratar el dolor que involucra los nervios del sistema nervioso simpático.

1.1.4. Modelos teóricos Hay algunas series de casos publicadas que buscan establecer conexiones adicionales entre los síntomas de PASC y la disfunción autonómica. Los investigadores expresan que el perfil de seguridad para los bloqueos simpáticos duales (bloqueos de ganglios estelares) está bien establecido y se ha utilizado durante casi un siglo para tratar una variedad de afecciones médicas mediadas por el sistema simpático. La falta de tratamientos efectivos para Long COVID/PASC hace que el DSB sea una modalidad terapéutica atractiva que merece una mayor investigación.

1.2 Justificación del estudio actual No se pretende que esta investigación se informe a la FDA como un estudio bien controlado que respalde una nueva indicación de uso ni que se use para respaldar ningún otro cambio significativo en la etiqueta del medicamento. Los médicos han sugerido que el tratamiento eficaz para PASC debe controlar el dolor y la disfunción relacionados. El bloqueo de los nervios simpáticos se utiliza tanto para diagnosticar la disfunción como para tratar el dolor causado por el sistema nervioso simpático. Los médicos que tratan el dolor han utilizado ampliamente los bloqueos nerviosos simpáticos, incluidos los bloqueos del ganglio estrellado, y su seguridad está bien probada para el tratamiento de los síndromes de dolor mediados por el sistema simpático.

Aunque PASC se definió recientemente, la investigación emergente y continua respalda la comprensión de que la infección por SARS-CoV-2 afecta el sistema nervioso autónomo. Por lo tanto, este estudio espera analizar la efectividad de los bloqueos nerviosos simpáticos para identificar y tratar los síntomas de dolor o disfunción mediada por el sistema simpático en pacientes con PASC. La propensión del PASC a provocar enfermedades y deficiencias a largo plazo requiere ensayos clínicos destinados a la prevención y el tratamiento. Las encuestas PROMIS-29 y COMPASS-31 se administrarán como parte del proceso de detección para identificar la disfunción autonómica. Los pacientes que informan síntomas de dolor que interfieren con la función diaria y al menos un síntoma autonómico que recurre o persiste durante 4 semanas o más después de una infección por SARS-CoV-2 cumplen con los criterios actuales de PASC y pueden ser elegibles para participar. Los hallazgos del estudio actual pueden proporcionar información muy necesaria sobre el estado de la enfermedad PASC y orientación para futuros estudios clínicos.