Kaksoissympaattinen esto potilaille, joilla on sympaattisesti välittämiä oireita pitkästä COVID-viruksesta (DSBLongCOVID)

1.1 Taustaa 1.1.1. SARS-CoV-2:n (PASC) jälkiakuutit seuraukset COVID-19-pandemian puhkeamisen jälkeen vaatimukset tutkimusaloitteiden ja hoitomenetelmien nopeasta käyttöönotosta ovat kasvaneet. Vaikka jotkut ihmiset toipuvat nopeasti COVID-19:stä, yhä useammat aiemmin SARS-CoV-2-viruksella tartunnan saaneet henkilöt ilmoittavat kokeneensa uusia, palaavia tai jatkuvia terveysongelmia kauan akuutista taudista toipumisen jälkeen. CDC ja NIH määrittelevät nämä pitkät - COVID-19:n aikaiset vaikutukset laajalla tutkimustermillä Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2-infektio (PASC), jolle on tunnusomaista jatkuvien tai toistuvien oireiden esiintyminen potilailla, jotka ovat toipuneet akuutista SARS-CoV-tartunnasta. 2 infektio. PASC, joka tunnetaan myös nimellä post-COVID-tilat (PCC) tai pitkä COVID, esiintyy eri tavoin ja voi vaikuttaa monien eri elinten ja järjestelmien toimintaan, mukaan lukien hengitys-, neurologiset ja ruoansulatusjärjestelmät. Yleisimmin PASC-oireita ovat väsymys, rasituksen jälkeinen huonovointisuus, hengenahdistus, "aivojen sumu", unihäiriöt, kuume, ahdistus ja masennus. Muita oireita ovat jatkuva yskä, rintakipu tai epämukava tunne rinnassa, päänsärky, sydämentykytys, nivel- tai lihaskipu, ripuli, pahoinvointi, vatsakipu, kuume, huimaus, anosmia tai ageusia. Oireet voivat vaihdella potilaiden välillä, koska jotkut kokevat vain yhden näistä oireista, kun taas toisilla voi olla kaksi tai useampia. Oireiden vakavuus vaihtelee lievistä vakaviin ja voi olla heikentäviä. COVID-jälkeisten tilojen diagnosoimiseksi ei ole testiä. PASC:n oireita voi olla vaikea selittää, ja kliiniset arvioinnit tai testit rutiininomaisista verikokeista, rintakehän röntgenkuvista ja EKG:stä voivat olla normaaleja, mikä vaikeuttaa terveydenhuollon tarjoajien tunnistamista. Vaikka se on yleisempää ihmisillä, joilla on vaikea COVID-19-sairaus, kuka tahansa, joka on saanut tartunnan COVID-19:ää aiheuttavaan virukseen, voi kokea COVIDin jälkeisiä tiloja, jopa henkilöillä, joilla oli lievä sairaus tai joilla ei ollut oireita SARS-CoV-2-infektiosta. . Terveydenhuollon tarjoajat harkitsevat COVIDin jälkeisten tilojen diagnoosia potilaan sairaushistorian perusteella, mukaan lukien sen, onko heillä diagnosoitu COVID-19 joko positiivisen testin tai oireiden tai altistumisen perusteella. PASC:llä voi olla merkittäviä vaikutuksia fyysisten oireiden hallinnan lisäksi. Monet ihmiset kertovat, että pitkät COVID-oireet estävät heitä palaamasta töihin tai kouluun tai aiheuttavat vaikeuksia suorittaa jokapäiväisiä tehtäviä tai jopa kävellä lyhyitä matkoja. Kipukeskukset, jotka näkevät PASC-potilaita, raportoivat, että useimmat potilaat täyttäisivät kroonisen primaarisen kivun määritelmän, joka sisältää suurta kärsimystä ICD-11:n kroonista kipua käsittelevän luvun (Wadehra) perusteella. Lisäksi viimeaikaisissa ohjeissa todetaan, että PASC tai Long COVID voidaan luokitella vammaiseksi Yhdysvaltain vammaislain mukaan, jos se rajoittaa vähintään yhtä suurta elämää. Nykyinen tutkimus ja ymmärrys PASC:stä osoittaa, että se toimii samalla tavalla kuin kroonisen kivun ja sympaattisen hermoston toimintahäiriön oireyhtymät, joihin olemassa olevat interventiot voivat kohdistua. Oireet voivat olla toiminnallisesti heikentäviä ja heikentää vakavasti elämänlaatua, joten tätä tautia koskevien tehokkaiden hoitojen ja hallintastrategioiden tunnistamisella voi olla merkittäviä vaikutuksia COVID-19-pandemian jälkeen.

1.1.2. SARS-CoV-2:n (PASC) jälkeisten akuuttien jälkiseurausten hoito Koska PASC on vasta äskettäin määritelty erilliseksi sairaustilaksi, sitä ei vielä ymmärretä hyvin, ja kohdennettuja ja tehokkaita hoitovaihtoehtoja on erittäin rajoitetusti. PASC voi vaikuttaa moniin eri elinjärjestelmiin, joten nykyiset hoidot ovat usein monialaisia ​​ja keskittyvät oireenmukaiseen hoitoon ja taustalla olevien terveysongelmien hoitoon. Kliinikot ovat ehdottaneet, että tehokkaan hoidon pitäisi hallita siihen liittyvää kipua ja toimintahäiriötä. Monet PASC-oireet, jotka eivät vastaa perinteisiin hoitomenetelmiin, liittyvät dysautonomiaan. Dysautonomia on sympaattisen hermoston säätelemien tahattomien kehon toimintojen, kuten sydämen sykkeen, hengityksen ja ruoansulatuksen, epänormaalia toimintaa. Sympaattisella hermotuksella on elintärkeä rooli immuunijärjestelmän ja hermoston välisessä kommunikaatiossa, mutta patologiat, kuten kohonneet sytokiinitasot, voivat häiritä tätä suhdetta ja edistää sympaattisia vasteita ja myöhempiä tulehdusongelmia. Tällä tavalla hyvin dokumentoitu sytokiinimyrskyvaste SARS-CoV-2-infektioon johtuu sympaattisesta aktivaatiosta, kun autonominen hermosto reagoi tulehdusta edistäviin sytokiineihin. Kohonneen sympaattisen signaloinnin aikana aivorunko reagoi integroimalla tämän tiedon "sairauskäyttäytymiseen", käyttäytymisvasteiden joukkoon, joka muistuttaa läheisesti PASC-oireita. Koska PASC voi jatkua viikkojen tai kuukausien ajan, jatkuva toimintahäiriöinen tai sopimaton sympaattinen signaali voi mahdollisesti edistää tai pahentaa oireita. Lisäksi pitkittynyt dysautonomia liittyy heikentyneeseen aivoverenkiertoon (CBF) sellaisissa olosuhteissa kuin myalginen enkefalomyeliitti/krooninen väsymysoireyhtymä (ME/CFS), posturaalinen ortostaattinen takykardiaoireyhtymä (POTS) ja muut huonosti ymmärretyt sympaattisesti välitetyt krooniset sairaudet, kuten monimutkaiset alueelliset sairaudet. kipuoireyhtymä (CRPS). Yleensä heikentynyt CBF aiheuttaa erilaisia ​​kliinisiä oireita, kuten kognitiivisia toimintahäiriöitä, heikentynyttä muistia ja tarkkaavaisuutta sekä heikentynyttä näkö-, maku- tai hajutoimintoa. Näiden tilojen kliiniset oireet ovat rinnakkain monien yleisten PASC-oireiden kanssa. Meneillään oleva tutkimus ja tapaustutkimukset pyrkivät ymmärtämään paremmin PASC:n patofysiologiaa ja tehokkaita hoitoja. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tunnistaa potilaat, joilla on jatkuva sympaattisen hermoston hyperaktivoituminen ja jotka voidaan kohdistaa olemassa olevilla hoidoilla. Vuonna 2021 suoritettu tapaussarja osoitti lupaavia tuloksia, jotka tukevat Stellate ganglionblokkeja Long COVIDin eli PASC:n oireiden vähentämiseksi. Tapaussarja raportoi jatkuvista positiivisista kliinisistä tuloksista kahdelle Long COVID -potilaalle SGB-hoidon jälkeen, ja heidän oireidensa patofysiologia tunnistettiin alueelliseksi sympaattisesti välitetyksi dysautonomiaksi. Tulokset viittaavat siihen, että SGB voisi olla tehokas toimenpide ainakin osalle Long COVID -potilaita. Tutkijat päättelevät, että vaikka SGB:n käyttö PASC:ssä on uutta, se on lupaava ja houkutteleva hoitomuoto sairauteen, josta tällä hetkellä puuttuu tehokkaita hoitovaihtoehtoja.

1.1.3. Kaksoissympaattiset lohkot (Stellate Ganglion Blocks) Sympaattiset hermolohkot ovat vakiintuneita menetelmiä, joita monet kivunhallinnan tarjoajat käyttävät tehokkaana menetelmänä sympaattisen hermoston hermoihin liittyvän kivun diagnosoimiseksi tai hoitamiseksi. Yläkaulan tähtiganglion sympaattisten hermojen salpaa on käytetty vuosikymmeniä monimutkaisten, sympaattisesti välittyneiden pään, kasvojen, kaulan ja käsivarsien kipuoireyhtymien hoitoon. Tähtihermokimppu kuljettaa sympaattista signaalia monille kehon alueille ja elimille, mukaan lukien pää, kaula, yläraajat, kateenkorva, sydän, keuhkot, kyynelrauhanen, sylkirauhanen, kilpirauhanen ja käpyrauhanen. Paikallispuudutuksen injektio tähtiganglion lähellä voi estää koko kohdunkaulan sympaattisen ketjun toiminnan, mistä on osoituksena fysiologiset merkit onnistuneesta tähtiganglion blokkaasta (SGB), joka tunnetaan yhteisesti nimellä "Hornerin oireyhtymä", joka sisältää ipsilateraalisen ptoosin, meioosin, anhidroosin ja kasvojen punoitus. Tutkijat ehdottavat, että SGB voi lievittää dysautonomian oireita tarjoamalla paikallisen uudelleenkalibroinnin alueelliselle sympaattiselle vaikutukselle, integroimalla lisääntyneen CBF:n vaikutukset keskitetysti tai tasapainottamalla hermoston ja immuunijärjestelmän vuorovaikutusta. Toimenpiteen aikana lääkäri käyttää röntgen- tai ultraäänikuvausta ohjatakseen neulan hermokimppuun, joka sijaitsee lähellä kaulan pohjaa. Lääkäri ruiskuttaa sitten paikallispuudutteen hermokudokseen, kuten hammaslääkäri antaa puututtavaa lääkettä ennen hammashoitoa. Anestesia kestää vain muutaman tunnin, mutta toimenpiteen vaikutukset voivat kestää useita viikkoja tai joissakin tapauksissa pidempään. Marcaine (bupivakaiini) on tarkoitettu paikalliseen tai alueelliseen anestesiaan tai kivunlievitykseen leikkauksissa, hammas- ja suukirurgisissa toimenpiteissä, diagnostisissa ja terapeuttisissa toimenpiteissä (mukaan lukien sympaattiset hermolohkot) ja synnytystoimenpiteissä. Lääkettä markkinoidaan laillisesti reseptilääkevalmisteena, eikä tällä tutkimuksella ole tarkoitus tukea merkittävää muutosta tuotteen mainonnassa. On yhä enemmän todisteita siitä, että PASC:llä on samanlainen profiili kuin monilla kipuoireyhtymillä, ja dysautonomialla näyttää olevan tärkeä rooli kliinisissä ilmenemismuodoissa sekä SARS-CoV-2-infektion akuutissa että kroonisessa vaiheessa. Siten sympaattisten lohkojen käyttö tässä tutkimuksessa on tarkoitettu sisällytettäväksi nykyisten hoidon indikaatioiden alle: tehokas menetelmä sympaattisen hermoston hermoihin liittyvän kivun diagnosoimiseksi tai hoitamiseksi.

1.1.4. Teoreettiset mallit On olemassa muutamia julkaistuja tapaussarjoja, jotka pyrkivät lisäämään yhteyksiä PASC-oireiden ja autonomisen toimintahäiriön välillä. Tutkijat ilmaisevat, että Dual Sympathetic Blocks (Stellate ganglion blocks) turvallisuusprofiili on vakiintunut ja sitä on käytetty lähes vuosisadan erilaisten sympaattisesti välittyneiden lääketieteellisten tilojen hoitoon. Tehokkaiden hoitojen puute Long COVID/PASC:lle tekee DSB:stä houkuttelevan hoitomuodon, joka ansaitsee lisätutkimuksia.

1.2 Nykyisen tutkimuksen perusteet Tätä tutkimusta ei ole tarkoitus raportoida FDA:lle hyvin kontrolloituna tutkimuksena uuden käyttöaiheen tueksi, eikä sitä ole tarkoitettu käytettäväksi tukemaan muita merkittäviä muutoksia lääkkeen merkinnöissä. Kliinikot ovat ehdottaneet, että tehokkaan PASC-hoidon pitäisi hallita siihen liittyvää kipua ja toimintahäiriötä. Sympaattista hermosalpaa käytetään sekä diagnosoimaan toimintahäiriöitä että hoitamaan sympaattisen hermoston aiheuttamaa kipua. Sympaattisia hermolohkoja, mukaan lukien tähtiganglionilohkot, ovat käyttäneet laajasti kivunhoitolääkärit, ja niiden turvallisuus on hyvin todistettu sympaattisesti välittyvien kipuoireyhtymien hoidossa.

Vaikka PASC on määritelty vasta äskettäin, uusi ja jatkuva tutkimus tukee käsitystä siitä, että SARS-CoV-2-infektio vaikuttaa autonomiseen hermostoon. Siksi tässä tutkimuksessa toivotaan analysoivansa sympaattisten hermosalpausten tehokkuutta sympaattisen välittämän kivun tai toimintahäiriön oireiden tunnistamisessa ja hoidossa PASC-potilailla. PASC:n taipumus johtaa pitkäaikaisiin sairauksiin ja vammoihin edellyttää kliinisiä tutkimuksia, joiden tavoitteena on ehkäisy ja hoito. PROMIS-29- ja COMPASS-31-tutkimukset suoritetaan osana seulontaprosessia autonomisten toimintahäiriöiden tunnistamiseksi. Potilaat, jotka ilmoittavat kipuoireista, jotka häiritsevät päivittäistä toimintaa, ja vähintään yhdestä autonomisesta oireesta, joka uusiutuu tai jatkuu vähintään 4 viikkoa SARS-CoV-2-infektion jälkeen, täyttävät PASC:n nykyiset kriteerit ja voivat olla kelvollisia osallistumaan. Tämän tutkimuksen havainnot voivat tarjota kaivattua tietoa PASC-taudin tilasta ja ohjeita tulevia kliinisiä tutkimuksia varten.