Bloqueios Simpáticos Duplos para Pacientes com Sintomas Mediados Simpaticamente de COVID Longo (DSBLongCOVID)

1.1 Antecedentes 1.1.1. Sequelas pós-agudas de SARS-CoV-2 (PASC) Desde o início da pandemia de COVID-19, as demandas por mobilização rápida de iniciativas de pesquisa e protocolos de tratamento continuam a crescer. Embora algumas pessoas se recuperem rapidamente do COVID-19, um número crescente de indivíduos previamente infectados com o vírus SARS-CoV-2 relatam problemas de saúde novos, recorrentes ou contínuos muito tempo após a recuperação da doença aguda. O CDC e o NIH definem esses longos - efeitos a termo do COVID-19 pelo amplo termo de pesquisa Sequelas pós-agudas da infecção por SARS-CoV-2 (PASC), que se caracteriza pela presença de sintomas persistentes ou recorrentes em pacientes que se recuperaram de uma infecção aguda por SARS-CoV- 2 infecção. O PASC, também conhecido como condições pós-COVID (PCC) ou COVID longo, apresenta-se de maneiras diferentes e pode afetar a função de muitos órgãos e sistemas diferentes, incluindo os sistemas respiratório, neurológico e digestivo. Mais comumente, os sintomas de PASC incluem fadiga, mal-estar pós-esforço, falta de ar, "névoa cerebral", problemas de sono, febre, ansiedade e depressão. Outros sintomas incluem tosse persistente, dor ou desconforto torácico, dor de cabeça, palpitações cardíacas, dores articulares ou musculares, diarreia, náuseas, dor abdominal, febre, tontura, anosmia ou ageusia. Os sintomas podem variar entre os pacientes, pois alguns terão apenas um desses sintomas, enquanto outros podem ter dois ou mais. A gravidade dos sintomas varia de leve a grave e pode ser debilitante. Não há teste para diagnosticar condições pós-COVID. Os sintomas de PASC podem ser difíceis de explicar e as avaliações clínicas ou testes de exames de sangue de rotina, radiografias de tórax e eletrocardiogramas podem ser normais, dificultando o reconhecimento pelos profissionais de saúde. Embora mais prevalente em pessoas que tiveram doença grave de COVID-19, qualquer pessoa que tenha sido infectada com o vírus que causa a COVID-19 pode apresentar condições pós-COVID, mesmo pessoas que tiveram doença leve ou nenhum sintoma de uma infecção por SARS-CoV-2 . Os profissionais de saúde consideram um diagnóstico de condições pós-COVID com base no histórico de saúde de um paciente, inclusive se eles tiveram um diagnóstico de COVID-19 por um teste positivo ou por sintomas ou exposição. O PASC pode ter efeitos significativos além do controle dos sintomas físicos. Muitas pessoas relatam que sintomas prolongados de COVID as impedem de voltar ao trabalho ou à escola ou causam dificuldades para realizar tarefas cotidianas ou até mesmo caminhar distâncias curtas. Os centros de dor que atendem pacientes com PASC relatam que a maioria dos pacientes atenderia à definição de dor primária crônica com grande sofrimento com base no capítulo da CID-11 para dor crônica (Wadehra). Além disso, orientações recentes afirmam que PASC, ou Long COVID, pode se qualificar como uma deficiência de acordo com a Lei Americana de Deficiência se limitar pelo menos uma atividade importante da vida. A pesquisa atual e a compreensão do PASC indicam que ele age de maneira semelhante às síndromes de dor crônica e disfunção do sistema nervoso simpático que podem ser alvo de intervenções existentes. Os sintomas podem ser funcionalmente debilitantes e podem diminuir gravemente a qualidade de vida, portanto, identificar tratamentos eficazes e estratégias de gerenciamento que abordam essa doença podem ter implicações significativas após a pandemia de COVID-19.

1.1.2. Tratamento para sequelas pós-agudas de SARS-CoV-2 (PASC) Como o PASC foi definido apenas recentemente como um estado de doença distinto, ainda não é bem compreendido e as opções de tratamento direcionadas e eficazes são extremamente limitadas. O PASC pode afetar muitos sistemas de órgãos diferentes, de modo que os tratamentos atuais costumam ser multidisciplinares, concentrando-se no manejo sintomático e no tratamento de problemas de saúde subjacentes. Os médicos sugeriram que o tratamento eficaz deve controlar a dor e a disfunção relacionadas. Muitos sintomas de PASC que não respondem aos protocolos de tratamento tradicionais estão associados à disautonomia. Disautonomia é a atividade anormal de funções corporais involuntárias que são reguladas pelo sistema nervoso simpático, como frequência cardíaca, respiração e digestão. A inervação simpática desempenha um papel vital na comunicação entre o sistema imunológico e o sistema nervoso, mas patologias, como níveis elevados de citocinas, podem interromper essa relação e promover respostas simpáticas e subsequentes problemas inflamatórios. Dessa forma, a bem documentada resposta de tempestade de citocinas a uma infecção por SARS-CoV-2 resulta da ativação simpática à medida que o sistema nervoso autônomo responde a citocinas pró-inflamatórias. Durante a sinalização simpática elevada, o tronco cerebral responde integrando essa informação em "comportamentos de doença", um conjunto de respostas comportamentais que se assemelham muito aos sintomas PASC. Como o PASC pode persistir por semanas ou meses, a sinalização simpática disfuncional ou inapropriada persistente pode potencialmente contribuir ou exacerbar os sintomas. Além disso, a disautonomia prolongada está associada ao fluxo sanguíneo cerebral prejudicado (CBF) em condições como encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (ME/CFS), síndrome da taquicardia ortostática postural (POTS) e outras doenças crônicas mediadas pelo sistema simpático mal compreendidas, como síndrome da dor (SDCR). Em geral, o CBF prejudicado causa uma série de sintomas clínicos, como disfunção cognitiva, memória e atenção prejudicadas e função visual, gustativa ou olfativa reduzida. As apresentações clínicas nessas condições são paralelas a muitos sintomas comuns de PASC. Pesquisas em andamento e estudos de caso estão trabalhando para entender melhor a fisiopatologia e tratamentos eficazes para PASC. O objetivo deste estudo é identificar pacientes com hiperativação contínua do sistema nervoso simpático que podem ser direcionados com os tratamentos existentes. Uma série de casos realizada em 2021 mostrou resultados promissores apoiando os bloqueios do gânglio estrelado para reduzir os sintomas de Long COVID, ou PASC. A série de casos relatou resultados clínicos positivos sustentados para dois pacientes com Long COVID após o tratamento com SGB, identificando a fisiopatologia de seus sintomas como uma disautonomia regional mediada pelo sistema simpático. Os resultados sugerem que a SGB pode ser uma intervenção eficaz para pelo menos um subconjunto de pacientes com Long COVID. Os pesquisadores concluem que, embora a aplicação de SGB em PASC seja nova, é uma terapêutica promissora e atraente para uma condição que atualmente carece de opções de tratamento eficazes.

1.1.3. Bloqueios simpáticos duplos (bloqueios do gânglio estrelado) Os bloqueios do nervo simpático são procedimentos estabelecidos usados ​​por muitos profissionais de tratamento da dor como um método eficaz para diagnosticar ou tratar a dor envolvendo os nervos do sistema nervoso simpático. Um bloqueio dos nervos simpáticos no gânglio estrelado na parte superior do pescoço tem sido usado há décadas para tratar síndromes de dor complexas mediadas pelo sistema simpático que afetam a cabeça, face, pescoço e braços. O feixe nervoso do gânglio estrelado transporta sinalização simpática para muitas regiões e órgãos do corpo, incluindo cabeça, pescoço, membros superiores, timo, coração, pulmões, glândula lacrimal, glândula salivar, glândula tireoide e glândula pineal. A injeção de anestésico local próximo ao gânglio estrelado pode bloquear a atividade de toda a cadeia simpática cervical, conforme evidenciado pelos sinais fisiológicos de um bloqueio bem-sucedido do gânglio estrelado (SGB), conhecido coletivamente como "Síndrome de Horner", que inclui ptose ipsilateral, meiose, anidrose e rubor facial. Os pesquisadores sugerem que o SGB pode aliviar os sintomas de disautonomia, fornecendo recalibração local da influência simpática regional, integração central dos efeitos do aumento do CBF ou reequilíbrio da interação entre os sistemas nervoso e imunológico. Durante o procedimento, um médico usa imagens de raios-x ou ultrassom para guiar uma agulha em um feixe de nervos localizado perto da base do pescoço. O médico então injeta um anestésico local no tecido nervoso, como um dentista aplica um medicamento anestésico antes de um procedimento odontológico. A anestesia dura apenas algumas horas, mas os efeitos do procedimento podem durar várias semanas ou mais em alguns casos. O uso de Marcaína (bupivacaína) é indicado para anestesia local ou regional ou analgesia para cirurgia, procedimentos odontológicos e cirúrgicos orais, procedimentos diagnósticos e terapêuticos (incluindo bloqueios do nervo simpático) e para procedimentos obstétricos. A droga é legalmente comercializada como um produto de prescrição, e esta investigação não pretende apoiar uma mudança significativa na publicidade do produto. Há evidências crescentes de que o PASC tem um perfil semelhante a muitas síndromes de dor, e a disautonomia parece desempenhar um papel importante entre as manifestações clínicas na fase aguda e crônica da infecção por SARS-CoV-2. Assim, o uso de bloqueios simpáticos neste estudo pretende ser incluído nas atuais indicações de tratamento: um método eficaz para diagnosticar ou tratar a dor envolvendo os nervos do sistema nervoso simpático.

1.1.4. Modelos teóricos Existem algumas séries de casos publicadas que procuram estabelecer conexões adicionais entre os sintomas de PASC e a disfunção autonômica. Os pesquisadores expressam que o perfil de segurança para bloqueios simpáticos duplos (bloqueios do gânglio estrelado) está bem estabelecido e tem sido usado por quase um século para tratar uma variedade de condições médicas mediadas pelo sistema simpático. A falta de tratamentos efetivos para Long COVID/PASC torna o DSB uma modalidade terapêutica atraente que merece mais investigação.

1.2 Justificativa para o estudo atual Esta investigação não se destina a ser relatada ao FDA como um estudo bem controlado em apoio a uma nova indicação de uso nem pretende ser usada para apoiar qualquer outra mudança significativa na rotulagem do medicamento. Os médicos sugeriram que o tratamento eficaz para PASC deve controlar a dor e a disfunção relacionadas. Um bloqueio do nervo simpático é usado para diagnosticar a disfunção e tratar a dor causada pelo sistema nervoso simpático. Os bloqueios do nervo simpático, incluindo os bloqueios do gânglio estrelado, têm sido amplamente utilizados por médicos de tratamento da dor e sua segurança é bem comprovada para o tratamento de síndromes de dor mediadas pelo sistema simpático.

Embora o PASC tenha sido definido apenas recentemente, pesquisas emergentes e contínuas apóiam o entendimento de que a infecção por SARS-CoV-2 afeta o sistema nervoso autônomo. Portanto, este estudo espera analisar a eficácia dos bloqueios nervosos simpáticos para identificar e tratar sintomas de dor ou disfunção simpaticamente mediada em pacientes com PASC. A propensão do PASC para levar a doenças e deficiências de longo prazo exige ensaios clínicos destinados à prevenção e tratamento. As pesquisas PROMIS-29 e COMPASS-31 serão administradas como parte do processo de triagem para identificar a disfunção autonômica. Os pacientes que relatam sintomas de dor que interferem na função diária e pelo menos um sintoma autonômico que recorre ou persiste por 4 semanas ou mais após uma infecção por SARS-CoV-2 atendem aos critérios atuais para PASC e podem ser elegíveis para participar. As descobertas do estudo atual podem fornecer uma visão muito necessária sobre o estado da doença PASC e orientação para futuros estudos clínicos.