Blocs sympathiques doubles pour les patients présentant des symptômes à médiation sympathique dus à une longue COVID (DSBLongCOVID)

1.1 Contexte 1.1.1.Séquelles post-aiguës du SRAS-CoV-2 (PASC) Depuis le début de la pandémie de COVID-19, les demandes de mobilisation rapide d'initiatives de recherche et de protocoles de traitement ne cessent de croître. Alors que certaines personnes se rétablissent rapidement du COVID-19, un nombre croissant de personnes précédemment infectées par le virus du SRAS-CoV-2 signalent des problèmes de santé nouveaux, récurrents ou persistants longtemps après la guérison de la maladie aiguë. Le CDC et le NIH définissent ces longs -effets à long terme de la COVID-19 par le terme de recherche général Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 infection (PASC), qui se caractérise par la présence de symptômes persistants ou récurrents chez les patients qui se sont rétablis d'une infection aiguë par le SARS-CoV- 2 infections. Le PASC, également connu sous le nom de conditions post-COVID (PCC) ou COVID long, se présente de différentes manières et peut affecter le fonctionnement de nombreux organes et systèmes différents, notamment les systèmes respiratoire, neurologique et digestif. Le plus souvent, les symptômes du PASC comprennent la fatigue, le malaise post-effort, l'essoufflement, le « brouillard cérébral », les problèmes de sommeil, la fièvre, l'anxiété et la dépression. D'autres symptômes comprennent une toux persistante, des douleurs thoraciques ou une gêne thoracique, des maux de tête, des palpitations cardiaques, des douleurs articulaires ou musculaires, de la diarrhée, des nausées, des douleurs abdominales, de la fièvre, des étourdissements, de l'anosmie ou de l'agueusie. Les symptômes peuvent varier d'un patient à l'autre, car certains ne ressentiront qu'un seul de ces symptômes, tandis que d'autres en auront deux ou plus. La gravité des symptômes varie de légère à sévère et peut être débilitante. Il n'existe aucun test pour diagnostiquer les conditions post-COVID. Les symptômes du PASC peuvent être difficiles à expliquer et les évaluations cliniques ou les tests à partir de tests sanguins de routine, de radiographies pulmonaires et d'électrocardiogrammes peuvent être normaux, ce qui rend difficile la reconnaissance par les prestataires de soins de santé. Bien que plus répandue chez les personnes atteintes d'une grave maladie COVID-19, toute personne infectée par le virus qui cause COVID-19 peut éprouver des conditions post-COVID, même les personnes qui avaient une maladie bénigne ou aucun symptôme d'une infection par le SRAS-CoV-2 . Les prestataires de soins de santé envisagent un diagnostic de conditions post-COVID sur la base des antécédents médicaux d'un patient, y compris s'il a reçu un diagnostic de COVID-19 soit par un test positif, soit par des symptômes ou une exposition. Le PASC peut avoir des effets significatifs au-delà de la gestion des symptômes physiques. De nombreuses personnes rapportent que de longs symptômes de COVID les empêchent de retourner au travail ou à l'école ou leur causent des difficultés à effectuer des tâches quotidiennes ou même à parcourir de courtes distances. Les centres de la douleur qui voient des patients atteints de PASC rapportent que la plupart des patients répondraient à la définition de la douleur primaire chronique avec détresse majeure basée sur le chapitre de la CIM-11 pour la douleur chronique (Wadehra). En outre, des directives récentes indiquent que le PASC, ou Long COVID, peut être considéré comme un handicap en vertu de l'American Disability Act s'il limite au moins une activité majeure de la vie. La recherche et la compréhension actuelles du PASC indiquent qu'il agit de la même manière que les syndromes de douleur chronique et de dysfonctionnement du système nerveux sympathique qui peuvent être ciblés par les interventions existantes. Les symptômes peuvent être fonctionnellement débilitants et peuvent gravement diminuer la qualité de vie, donc l'identification de traitements efficaces et de stratégies de gestion qui traitent cette maladie peut s'avérer avoir des implications importantes à la suite de la pandémie de COVID-19.

1.1.2. Traitement des séquelles post-aiguës du SRAS-CoV-2 (PASC) Comme le PASC n'a été défini que récemment comme un état pathologique distinct, il n'est pas encore bien compris et les options de traitement ciblées et efficaces sont extrêmement limitées. Le PASC peut affecter de nombreux systèmes d'organes différents, de sorte que les traitements actuels sont souvent multidisciplinaires, axés sur la gestion symptomatique et le traitement des problèmes de santé sous-jacents. Les cliniciens ont suggéré qu'un traitement efficace devrait gérer la douleur et le dysfonctionnement associés. De nombreux symptômes PASC qui ne répondent pas aux protocoles de traitement traditionnels sont associés à la dysautonomie. La dysautonomie est une activité anormale des fonctions corporelles involontaires qui sont régulées par le système nerveux sympathique, telles que la fréquence cardiaque, la respiration et la digestion. L'innervation sympathique joue un rôle vital dans la communication entre le système immunitaire et le système nerveux, mais des pathologies, telles que des niveaux élevés de cytokines, peuvent perturber cette relation et favoriser les réponses sympathiques et les problèmes inflammatoires ultérieurs. De cette manière, la réponse de tempête de cytokines bien documentée à une infection par le SRAS-CoV-2 résulte de l'activation sympathique lorsque le système nerveux autonome répond aux cytokines pro-inflammatoires. Lors d'une signalisation sympathique élevée, le tronc cérébral réagit en intégrant ces informations dans des "comportements de maladie", un ensemble de réponses comportementales qui ressemblent étroitement aux symptômes PASC. Comme le PASC peut persister pendant des semaines ou des mois, une signalisation sympathique persistante dysfonctionnelle ou inappropriée peut potentiellement contribuer ou exacerber les symptômes. De plus, une dysautonomie prolongée est associée à une altération du débit sanguin cérébral (CBF) dans des conditions telles que l'encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique (EM/SFC), le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) et d'autres maladies chroniques à médiation sympathique mal comprises comme les maladies régionales complexes. syndrome douloureux (SDRC). En général, un CBF altéré provoque une gamme de symptômes cliniques tels qu'un dysfonctionnement cognitif, une altération de la mémoire et de l'attention, et une fonction visuelle, gustative ou olfactive réduite. Les présentations cliniques dans ces conditions sont parallèles à de nombreux symptômes courants du PASC. Des recherches et des études de cas en cours visent à mieux comprendre la physiopathologie et les traitements efficaces du PASC. Le but de cette étude est d'identifier les patients présentant une hyperactivation continue du système nerveux sympathique qui peuvent être ciblés par les traitements existants. Une série de cas menée en 2021 a montré des résultats prometteurs soutenant les blocs ganglionnaires stellaires pour réduire les symptômes de Long COVID, ou PASC. La série de cas a rapporté des résultats cliniques positifs soutenus pour deux patients atteints de Long COVID après un traitement par SGB, identifiant la physiopathologie de leurs symptômes comme une dysautonomie régionale à médiation sympathique. Les résultats suggèrent que le SGB pourrait être une intervention efficace pour au moins un sous-ensemble de patients atteints de Long COVID. Les chercheurs concluent que bien que l'application du SGB dans le PASC soit nouvelle, il s'agit d'une thérapeutique prometteuse et attrayante pour une condition qui manque actuellement d'options de traitement efficaces.

1.1.3. Blocs sympathiques doubles (blocs ganglionnaires stellaires) Les blocs nerveux sympathiques sont des procédures établies utilisées par de nombreux fournisseurs de gestion de la douleur comme méthode efficace pour diagnostiquer ou traiter la douleur impliquant les nerfs du système nerveux sympathique. Un bloc des nerfs sympathiques au niveau du ganglion stellaire dans la partie supérieure du cou est utilisé depuis des décennies pour traiter les syndromes douloureux complexes à médiation sympathique affectant la tête, le visage, le cou et les bras. Le faisceau nerveux du ganglion stellaire transmet une signalisation sympathique à de nombreuses régions et organes du corps, notamment la tête, le cou, les membres supérieurs, le thymus, le cœur, les poumons, la glande lacrymale, la glande salivaire, la glande thyroïde et la glande pinéale. L'injection d'anesthésique local près du ganglion stellaire peut bloquer l'activité de l'ensemble de la chaîne sympathique cervicale, comme en témoignent les signes physiologiques d'un bloc ganglionnaire stellaire (SGB) réussi collectivement connu sous le nom de "syndrome de Horner" qui comprend la ptose ipsilatérale, la méiose, l'anhidrose et rougeur du visage. Les chercheurs suggèrent que le SGB peut atténuer les symptômes de la dysautonomie en fournissant un recalibrage local de l'influence sympathique régionale, une intégration centrale des effets de l'augmentation du CBF ou un rééquilibrage de l'interaction entre les systèmes nerveux et immunitaire. Au cours de la procédure, un médecin utilise une imagerie par rayons X ou par ultrasons pour guider une aiguille dans un faisceau de nerfs situé près de la base du cou. Le médecin injecte ensuite un anesthésique local dans le tissu nerveux comme un dentiste administre un médicament anesthésiant avant une intervention dentaire. L'anesthésie ne dure que quelques heures, mais les effets de la procédure peuvent durer plusieurs semaines ou plus dans certains cas. L'utilisation de Marcaïne (bupivacaïne) est indiquée pour l'anesthésie ou l'analgésie locale ou régionale en chirurgie, les procédures de chirurgie dentaire et buccale, les procédures diagnostiques et thérapeutiques (y compris les blocs nerveux sympathiques) et pour les procédures obstétricales. Le médicament est légalement commercialisé en tant que produit pharmaceutique sur ordonnance, et cette enquête n'a pas pour but de soutenir un changement important dans la publicité pour le produit. Il existe de plus en plus de preuves que le PASC a un profil similaire à de nombreux syndromes douloureux, et la dysautonomie semble jouer un rôle important parmi les manifestations cliniques dans la phase aiguë et chronique de l'infection par le SRAS-CoV-2. Ainsi, l'utilisation de blocs sympathiques dans cette étude est censée être incluse dans les indications actuelles du traitement : une méthode efficace pour diagnostiquer ou traiter la douleur impliquant les nerfs du système nerveux sympathique.

1.1.4. Modèles théoriques Il existe quelques séries de cas publiées qui cherchent à établir d'autres liens entre les symptômes PASC et le dysfonctionnement autonome. Les chercheurs expriment que le profil d'innocuité des blocs sympathiques doubles (blocs ganglionnaires stellaires) est bien établi et est utilisé depuis près d'un siècle pour traiter une variété de conditions médicales à médiation sympathique. Le manque de traitements efficaces pour Long COVID/PASC fait du DSB une modalité thérapeutique attrayante qui mérite une enquête plus approfondie.

1.2 Justification de l'étude actuelle Cette enquête n'est pas destinée à être signalée à la FDA comme une étude bien contrôlée à l'appui d'une nouvelle indication d'utilisation ni destinée à être utilisée pour soutenir tout autre changement significatif dans l'étiquetage du médicament. Les cliniciens ont suggéré qu'un traitement efficace du PASC devrait gérer la douleur et le dysfonctionnement associés. Un bloc nerveux sympathique est utilisé à la fois pour diagnostiquer un dysfonctionnement et pour traiter la douleur causée par le système nerveux sympathique. Les blocs nerveux sympathiques, y compris les blocs ganglionnaires stellaires, ont été largement utilisés par les médecins spécialistes de la gestion de la douleur et leur innocuité est bien prouvée pour le traitement des syndromes douloureux à médiation sympathique.

Bien que le PASC n'ait été défini que récemment, des recherches émergentes et continues soutiennent la compréhension que l'infection par le SRAS-CoV-2 affecte le système nerveux autonome. Par conséquent, cette étude espère analyser l'efficacité des blocs nerveux sympathiques pour identifier et traiter les symptômes de douleur ou de dysfonctionnement à médiation sympathique chez les patients atteints de PASC. La propension du PASC à entraîner des maladies et des déficiences à long terme appelle des essais cliniques visant la prévention et le traitement. Les enquêtes PROMIS-29 et COMPASS-31 seront administrées dans le cadre du processus de dépistage pour identifier le dysfonctionnement autonome. Les patients qui signalent des symptômes de douleur qui interfèrent avec les fonctions quotidiennes et au moins un symptôme autonome qui se reproduit ou persiste pendant 4 semaines ou plus après une infection par le SRAS-CoV-2 répondent aux critères actuels du PASC et peuvent être éligibles pour participer. Les découvertes de l'étude actuelle peuvent fournir la perspicacité bien nécessaire dans l'état de la maladie de PASC et le conseil pour de futures études cliniques.