Doble sympatiske blokker for pasienter som opplever sympatisk medierte symptomer fra langvarig covid (DSBLongCOVID)

1.1 Bakgrunn 1.1.1. Postakutte følgetilstander av SARS-CoV-2 (PASC) Siden utbruddet av COVID-19-pandemien, fortsetter kravene om rask mobilisering av forskningsinitiativer og behandlingsprotokoller å vokse. Mens noen mennesker kommer seg raskt fra COVID-19, rapporterer et økende antall individer som tidligere er infisert med SARS-CoV-2-viruset at de opplever nye, tilbakevendende eller pågående helseproblemer lenge etter bedring etter den akutte sykdommen. CDC og NIH definerer disse lange -tidseffekter av COVID-19 ved det brede forskningsbegrepet Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2-infeksjon (PASC), som er preget av tilstedeværelsen av vedvarende eller tilbakevendende symptomer hos pasienter som har kommet seg etter en akutt SARS-CoV- 2 infeksjon. PASC, også kjent som post-COVID-tilstander (PCC) eller lang COVID, presenterer seg på forskjellige måter og kan påvirke funksjonen til mange forskjellige organer og systemer, inkludert respiratoriske, nevrologiske og fordøyelsessystemer. Vanligvis inkluderer PASC-symptomer tretthet, ubehag etter anstrengelse, kortpustethet, "hjernetåke", søvnproblemer, feber, angst og depresjon. Andre symptomer inkluderer vedvarende hoste, brystsmerter eller ubehag i brystet, hodepine, hjertebank, ledd- eller muskelsmerter, diaré, kvalme, magesmerter, feber, svimmelhet, anosmia eller ageusia. Symptomer kan variere mellom pasienter, da noen vil oppleve bare ett av disse symptomene mens andre kan ha to eller flere. Alvorlighetsgraden av symptomene varierer fra mild til alvorlig og kan være invalidiserende. Det finnes ingen test for å diagnostisere post-COVID-tilstander. Symptomene på PASC kan være vanskelige å forklare, og kliniske evalueringer eller tester fra rutinemessige blodprøver, røntgen av thorax og elektrokardiogrammer kan være normale, noe som gjør det vanskelig for helsepersonell å gjenkjenne. Selv om det er mer utbredt hos personer som hadde alvorlig COVID-19-sykdom, kan alle som har blitt infisert med viruset som forårsaker COVID-19 oppleve post-COVID-tilstander, selv personer som hadde mild sykdom eller ingen symptomer fra en SARS-CoV-2-infeksjon . Helsepersonell vurderer en diagnose av post-COVID-tilstander basert på en pasients helsehistorie, inkludert hvis de hadde en diagnose av COVID-19 enten ved en positiv test eller ved symptomer eller eksponering. PASC kan ha betydelige effekter utover å håndtere de fysiske symptomene. Mange rapporterer at lange covid-symptomer hindrer dem i å gå tilbake til jobb eller skole eller forårsaker vanskeligheter med å utføre hverdagslige oppgaver eller til og med gå korte avstander. Smertesentre som ser pasienter med PASC rapporterer at de fleste pasienter vil oppfylle definisjonen av kronisk primær smerte med store plager basert på ICD-11 kapittel for kronisk smerte (Wadehra). Videre kan nyere veiledningsstater PASC, eller Long COVID, kvalifisere som en funksjonshemming i henhold til American Disability Act hvis den begrenser minst én større livsaktivitet. Den nåværende forskningen og forståelsen av PASC indikerer at den virker på samme måte som syndromer med kronisk smerte og dysfunksjon i sympatisk nervesystem som kan være målrettet av eksisterende intervensjoner. Symptomene kan være funksjonssvekkende og kan redusere livskvaliteten alvorlig, så identifisering av effektive behandlinger og behandlingsstrategier som adresserer denne sykdommen kan vise seg å ha betydelige implikasjoner i kjølvannet av COVID-19-pandemien.

1.1.2. Behandling for postakutte følgetilstander av SARS-CoV-2 (PASC) Siden PASC først nylig har blitt definert som en distinkt sykdomstilstand, er den ikke godt forstått ennå, og målrettede og effektive behandlingsalternativer er ekstremt begrensede. PASC kan påvirke mange forskjellige organsystemer, så dagens behandlinger er ofte tverrfaglige, med fokus på symptomatisk behandling og behandling av underliggende helseproblemer. Klinikere har foreslått at effektiv behandling skal håndtere relatert smerte og dysfunksjon. Mange PASC-symptomer som ikke reagerer på tradisjonelle behandlingsprotokoller er assosiert med dysautonomi. Dysautonomi er unormal aktivitet av ufrivillige kroppsfunksjoner som reguleres av det sympatiske nervesystemet, som hjertefrekvens, pust og fordøyelse. Sympatisk innervasjon spiller en viktig rolle i kommunikasjonen mellom immunsystemet og nervesystemet, men patologier, som forhøyede cytokinnivåer, kan forstyrre dette forholdet og fremme sympatiske responser og påfølgende inflammatoriske problemer. På denne måten resulterer den veldokumenterte cytokinstormresponsen på en SARS-CoV-2-infeksjon fra sympatisk aktivering ettersom det autonome nervesystemet reagerer på pro-inflammatoriske cytokiner. Under forhøyet sympatisk signalering, reagerer hjernestammen ved å integrere denne informasjonen i "sykdomsatferd", et sett med atferdsreaksjoner som ligner mye på PASC-symptomer. Siden PASC kan vedvare over uker eller måneder, kan vedvarende dysfunksjonell eller upassende sympatisk signalering potensielt bidra til eller forverre symptomene. Videre er langvarig dysautonomi assosiert med nedsatt cerebral blodstrøm (CBF) ved tilstander som myalgisk encefalomyelitt/kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS), posturalt ortostatisk takykardisyndrom (POTS) og andre dårlig forstått sympatisk medierte kroniske sykdommer som komplekse regionale sykdommer. smertesyndrom (CRPS). Generelt forårsaker nedsatt CBF en rekke kliniske symptomer som kognitiv dysfunksjon, nedsatt hukommelse og oppmerksomhet, og redusert syns-, smaks- eller luktfunksjon. De kliniske presentasjonene i disse tilstandene er parallelle med mange vanlige symptomer på PASC. Pågående forskning og casestudier jobber for å bedre forstå patofysiologien og effektive behandlinger for PASC. Hensikten med denne studien er å identifisere pasienter med fortsatt hyperaktivering av det sympatiske nervesystemet som kan målrettes med eksisterende behandlinger. En saksserie utført i 2021 viste lovende resultater som støtter Stellate ganglionblokker for å redusere symptomene på Long COVID, eller PASC. Kasusserien rapporterte vedvarende positive kliniske utfall for to Long COVID-pasienter etter behandling med SGB, og identifiserte patofysiologien for symptomene deres som en regional sympatisk mediert dysautonomi. Resultatene antyder at SGB kan være en effektiv intervensjon for minst en undergruppe av Long COVID-pasienter. Forskere konkluderer med at selv om bruken av SGB i PASC er ny, er det et lovende og attraktivt terapeutisk middel for en tilstand som for tiden mangler effektive behandlingsalternativer.

1.1.3. Doble sympatiske blokker (stellatganglieblokker) Sympatiske nerveblokker er etablerte prosedyrer som brukes av mange smertebehandlingsleverandører som en effektiv metode for å diagnostisere eller behandle smerte som involverer nervene i det sympatiske nervesystemet. En blokkering av de sympatiske nervene ved Stellate Ganglion i øvre nakke har blitt brukt i flere tiår for å behandle komplekse, sympatisk medierte smertesyndromer som påvirker hodet, ansiktet, nakken og armene. Den stellate ganglion nervebunten bærer sympatisk signalering til mange kroppsregioner og organer, inkludert hode, nakke, øvre lemmer, thymus, hjerte, lunger, tårekjertel, spyttkjertel, skjoldbruskkjertel og pinealkjertel. Injeksjon av lokalbedøvelse nær stellate ganglion kan blokkere aktiviteten til hele den cervikale sympatiske kjeden, noe som fremgår av de fysiologiske tegnene på en vellykket stellate ganglion blokk (SGB) samlet kjent som "Horners syndrom" som inkluderer ipsilateral ptosis, meiose, anhidrose og rødming i ansiktet. Forskere foreslår at SGB kan lindre symptomer på dysautonomi ved å gi lokal rekalibrering av regional sympatisk påvirkning, sentral integrering av effektene av økt CBF eller rebalansering av interaksjonen mellom nerve- og immunsystemet. Under prosedyren bruker en lege røntgen eller ultralyd for å lede en nål inn i en bunt av nerver som ligger nær bunnen av nakken. Legen injiserer deretter en lokalbedøvelse i nervevevet som en tannlege leverer bedøvende medisin før en tannprosedyre. Bedøvelsen varer bare noen få timer, men effekten av prosedyren kan vare i flere uker eller lenger i noen tilfeller. Bruken av Marcaine (bupivakain) er indisert for lokal eller regional anestesi eller analgesi for kirurgi, tann- og oralkirurgi, diagnostiske og terapeutiske prosedyrer (inkludert sympatiske nerveblokker) og for obstetriske prosedyrer. Legemidlet er lovlig markedsført som et reseptbelagt legemiddel, og denne undersøkelsen er ikke ment å støtte en vesentlig endring i reklamen for produktet. Det er økende bevis på at PASC har en lignende profil som mange smertesyndromer, og dysautonomi ser ut til å spille en viktig rolle blant de kliniske manifestasjonene i både den akutte og kroniske fasen av SARS-CoV-2-infeksjon. Derfor er bruken av sympatiske blokker i denne studien ment å være inkludert under gjeldende indikasjoner for behandlingen: en effektiv metode for å diagnostisere eller behandle smerte som involverer nervene i det sympatiske nervesystemet.

1.1.4. Teoretiske modeller Det er noen få publiserte case-serier som søker å knytte ytterligere sammenhenger mellom PASC-symptomer og autonom dysfunksjon. Forskere uttrykker at sikkerhetsprofilen for doble sympatiske blokker (Stellate ganglionblokker) er godt etablert og har blitt brukt i nesten et århundre for å behandle en rekke sympatisk medierte medisinske tilstander. Mangelen på effektive behandlinger for lang COVID/PASC gjør DSB til en attraktiv terapeutisk modalitet som fortjener videre undersøkelse.

1.2 Begrunnelse for gjeldende studie Denne undersøkelsen er ikke ment å bli rapportert til FDA som en godt kontrollert studie til støtte for en ny indikasjon for bruk, og heller ikke ment å brukes til å støtte noen annen betydelig endring i merkingen av legemidlet. Klinikere har foreslått at effektiv behandling for PASC bør håndtere relatert smerte og dysfunksjon. En sympatisk nerveblokk brukes til både å diagnostisere dysfunksjon og behandle smerter forårsaket av det sympatiske nervesystemet. Sympatiske nerveblokker inkludert stellate ganglionblokker har blitt mye brukt av smertebehandlingsleger, og deres sikkerhet er godt bevist for behandling av sympatisk medierte smertesyndromer.

Selv om PASC bare nylig har blitt definert, støtter fremvoksende og fortsatt forskning forståelsen av at SARS-CoV-2-infeksjonen påvirker det autonome nervesystemet. Derfor håper denne studien å analysere effektiviteten til sympatiske nerveblokker for å identifisere og behandle symptomer på sympatisk-mediert smerte eller dysfunksjon hos pasienter med PASC. PASCs tilbøyelighet til å føre til langvarig sykdom og svekkelser krever kliniske studier rettet mot forebygging og behandling. PROMIS-29- og COMPASS-31-undersøkelsene vil bli administrert som en del av screeningsprosessen for å identifisere autonom dysfunksjon. Pasienter som rapporterer symptomer på smerte som forstyrrer daglig funksjon og minst ett autonomt symptom som gjentar seg eller vedvarer i 4 uker eller mer etter en SARS-CoV-2-infeksjon, oppfyller gjeldende kriterier for PASC og kan være kvalifisert til å delta. Funn fra den nåværende studien kan gi sårt nødvendig innsikt i tilstanden til PASC-sykdommen og veiledning for fremtidige kliniske studier.