Podwójne bloki współczulne dla pacjentów doświadczających objawów współczulnych z powodu długotrwałego COVID (DSBLongCOVID)

1.1 Tło 1.1.1. Następstwa ostre SARS-CoV-2 (PASC) Od początku pandemii COVID-19 zapotrzebowanie na szybką mobilizację inicjatyw badawczych i protokołów leczenia stale rośnie. Podczas gdy niektóre osoby szybko wracają do zdrowia po COVID-19, coraz większa liczba osób wcześniej zakażonych wirusem SARS-CoV-2 zgłasza nowe, nawracające lub utrzymujące się problemy zdrowotne długo po wyzdrowieniu z ostrej choroby. CDC i NIH definiują te długie - odległych skutków COVID-19 przez szerokie pojęcie badawcze Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 (PASC), które charakteryzuje się obecnością trwałych lub nawracających objawów u pacjentów, którzy wyzdrowieli z ostrej infekcji SARS-CoV- 2 infekcja. PASC, znany również jako stany post-COVID (PCC) lub długi COVID, objawia się na różne sposoby i może wpływać na funkcjonowanie wielu różnych narządów i układów, w tym układu oddechowego, neurologicznego i pokarmowego. Najczęściej objawy PASC obejmują zmęczenie, złe samopoczucie po wysiłku, duszność, „zamglenie mózgowe”, problemy ze snem, gorączkę, niepokój i depresję. Inne objawy obejmują uporczywy kaszel, ból w klatce piersiowej lub dyskomfort w klatce piersiowej, ból głowy, kołatanie serca, ból stawów lub mięśni, biegunkę, nudności, ból brzucha, gorączkę, zawroty głowy, brak węchu lub brak smaku. Objawy mogą się różnić w zależności od pacjenta, ponieważ niektórzy doświadczają tylko jednego z tych objawów, podczas gdy inni mogą mieć dwa lub więcej. Nasilenie objawów waha się od łagodnego do ciężkiego i może być wyniszczające. Nie ma testu do diagnozowania stanów po COVID. Objawy PASC mogą być trudne do wyjaśnienia, a oceny kliniczne lub testy z rutynowych badań krwi, prześwietleń klatki piersiowej i elektrokardiogramów mogą być prawidłowe, co utrudnia lekarzom rozpoznanie. Chociaż częściej występuje u osób z ciężką chorobą COVID-19, każdy, kto został zarażony wirusem wywołującym COVID-19, może doświadczyć stanów po COVID-19, nawet u osób, które miały łagodną chorobę lub nie miały żadnych objawów zakażenia SARS-CoV-2 . Podmioty świadczące opiekę zdrowotną rozważają rozpoznanie stanów po COVID-19 na podstawie historii zdrowia pacjenta, w tym rozpoznania COVID-19 na podstawie pozytywnego wyniku testu, objawów lub narażenia. PASC może mieć znaczące skutki wykraczające poza radzenie sobie z objawami fizycznymi. Wiele osób zgłasza, że ​​długotrwałe objawy COVID uniemożliwiają im powrót do pracy lub szkoły lub utrudniają wykonywanie codziennych czynności, a nawet pokonywanie krótkich dystansów. Ośrodki leczenia bólu, które przyjmują pacjentów z PASC, zgłaszają, że większość pacjentów spełnia definicję przewlekłego bólu pierwotnego z poważnym dystresem w oparciu o rozdział ICD-11 dotyczący bólu przewlekłego (Wadehra). Co więcej, najnowsze wytyczne stwierdzają, że PASC lub Long COVID może kwalifikować się jako niepełnosprawność zgodnie z amerykańską ustawą o niepełnosprawności, jeśli ogranicza co najmniej jedną główną aktywność życiową. Obecne badania i zrozumienie PASC wskazują, że działa on podobnie do zespołów przewlekłego bólu i dysfunkcji współczulnego układu nerwowego, które mogą być celem istniejących interwencji. Objawy mogą wyniszczać funkcjonalnie i poważnie obniżać jakość życia, więc określenie skutecznych metod leczenia i strategii zarządzania, które dotyczą tej choroby, może okazać się mieć znaczące implikacje w następstwie pandemii COVID-19.

1.1.2. Leczenie ostrych następstw SARS-CoV-2 (PASC) Ponieważ dopiero niedawno PASC został zdefiniowany jako odrębny stan chorobowy, nie jest jeszcze dobrze poznany, a ukierunkowane i skuteczne opcje leczenia są bardzo ograniczone. PASC może wpływać na wiele różnych układów narządów, dlatego obecne metody leczenia są często multidyscyplinarne i koncentrują się na leczeniu objawowym i podstawowych problemach zdrowotnych. Klinicyści sugerowali, że skuteczne leczenie powinno ograniczać związany z tym ból i dysfunkcję. Wiele objawów PASC, które nie reagują na tradycyjne protokoły leczenia, jest związanych z dysautonomią. Dysautonomia to nieprawidłowa aktywność mimowolnych funkcji organizmu, które są regulowane przez współczulny układ nerwowy, takich jak tętno, oddychanie i trawienie. Unerwienie współczulne odgrywa istotną rolę w komunikacji między układem odpornościowym a układem nerwowym, ale patologie, takie jak podwyższony poziom cytokin, mogą zakłócać ten związek i sprzyjać odpowiedziom współczulnym i późniejszym problemom zapalnym. W ten sposób dobrze udokumentowana reakcja burzy cytokin na infekcję SARS-CoV-2 wynika z aktywacji współczulnej, gdy autonomiczny układ nerwowy reaguje na cytokiny prozapalne. Podczas zwiększonej sygnalizacji współczulnej pień mózgu reaguje, integrując te informacje z „zachowaniami chorobowymi”, zestawem reakcji behawioralnych, które bardzo przypominają objawy PASC. Ponieważ PASC może utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące, uporczywa dysfunkcja lub niewłaściwa sygnalizacja współczulna może potencjalnie przyczynić się do nasilenia objawów. Ponadto przedłużająca się dysautonomia jest związana z upośledzonym mózgowym przepływem krwi (CBF) w stanach takich jak zapalenie mózgu i rdzenia mięśniowego/zespół chronicznego zmęczenia (ME/CFS), zespół ortostatycznej częstoskurczu ortostatycznego (POTS) i inne słabo poznane choroby przewlekłe, w których pośredniczy układ współczulny, takie jak złożone choroby regionalne zespół bólowy (CRPS). Na ogół upośledzona CBF powoduje szereg objawów klinicznych, takich jak dysfunkcja poznawcza, upośledzona pamięć i uwaga oraz zmniejszona funkcja wzrokowa, smakowa lub węchowa. Objawy kliniczne w tych stanach odpowiadają wielu powszechnym objawom PASC. Trwające badania i studia przypadków mają na celu lepsze zrozumienie patofizjologii i skutecznych metod leczenia PASC. Celem tego badania jest identyfikacja pacjentów z utrzymującą się nadmierną aktywacją współczulnego układu nerwowego, do których można skierować istniejące terapie. Seria przypadków przeprowadzona w 2021 roku wykazała obiecujące wyniki wspierające blokady zwojów gwiaździstych w celu zmniejszenia objawów Long COVID lub PASC. W serii przypadków opisano utrzymujące się pozytywne wyniki kliniczne u dwóch pacjentów z długim COVID po leczeniu SGB, identyfikując patofizjologię ich objawów jako regionalną dysautonomię za pośrednictwem układu współczulnego. Wyniki sugerują, że SGB może być skuteczną interwencją przynajmniej dla części pacjentów z długim COVID. Badacze doszli do wniosku, że chociaż zastosowanie SGB w PASC jest nowatorskie, jest obiecującym i atrakcyjnym środkiem terapeutycznym w przypadku stanu, w przypadku którego obecnie brakuje skutecznych opcji leczenia.

1.1.3. Podwójne blokady współczulne (bloki zwojów gwiaździstych) Blokady nerwów współczulnych to ustalone procedury stosowane przez wielu dostawców leczenia bólu jako skuteczna metoda diagnozowania lub leczenia bólu obejmującego nerwy współczulnego układu nerwowego. Blokada nerwów współczulnych w zwoju gwiaździstym w górnej części szyi jest stosowana od dziesięcioleci w leczeniu złożonych zespołów bólowych, w których pośredniczy współczucie, dotykających głowy, twarzy, szyi i ramion. Pęczek nerwów zwojowych gwiaździstych przenosi sygnały współczulne do wielu obszarów ciała i narządów, w tym głowy, szyi, kończyn górnych, grasicy, serca, płuc, gruczołów łzowych, gruczołów ślinowych, tarczycy i szyszynki. Wstrzyknięcie miejscowego środka znieczulającego w pobliżu zwoju gwiaździstego może zablokować aktywność całego szyjnego łańcucha współczulnego, o czym świadczą fizjologiczne objawy udanego bloku zwoju gwiaździstego (SGB), zbiorczo określanego jako „zespół Hornera”, który obejmuje opadanie powiek po tej samej stronie, mejozę, brak potu i zaczerwienienie twarzy. Naukowcy sugerują, że SGB może złagodzić objawy dysautonomii, zapewniając lokalną rekalibrację regionalnego wpływu współczulnego, centralną integrację skutków zwiększonego CBF lub przywrócenie równowagi interakcji między układem nerwowym i odpornościowym. Podczas zabiegu lekarz wykorzystuje obrazowanie rentgenowskie lub ultrasonograficzne, aby wprowadzić igłę do wiązki nerwów znajdujących się w pobliżu podstawy szyi. Następnie lekarz wstrzykuje miejscowy środek znieczulający do tkanki nerwowej, tak jak dentysta dostarcza lek znieczulający przed zabiegiem dentystycznym. Znieczulenie utrzymuje się zaledwie kilka godzin, jednak efekty zabiegu mogą utrzymywać się przez kilka tygodni lub w niektórych przypadkach dłużej. Stosowanie Marcaine (bupiwakainy) jest wskazane do znieczulenia miejscowego lub regionalnego lub analgezji przed zabiegami chirurgicznymi, stomatologicznymi i chirurgii jamy ustnej, zabiegami diagnostycznymi i terapeutycznymi (w tym blokadami nerwów współczulnych) oraz zabiegami położniczymi. Lek jest legalnie sprzedawany jako lek na receptę, a celem tego dochodzenia nie jest wsparcie znaczącej zmiany w reklamie tego produktu. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że PASC ma profil podobny do wielu zespołów bólowych, a dysautonomia wydaje się odgrywać ważną rolę wśród objawów klinicznych zarówno w ostrej, jak i przewlekłej fazie zakażenia SARS-CoV-2. Tym samym zastosowanie blokad współczulnych w niniejszym badaniu należy zaliczyć do aktualnych wskazań do leczenia: skutecznej metody diagnozowania lub leczenia bólu obejmującego nerwy współczulnego układu nerwowego.

1.1.4. Modele teoretyczne Istnieje kilka opublikowanych serii przypadków, w których poszukuje się dalszych powiązań między objawami PASC a dysfunkcjami układu autonomicznego. Naukowcy twierdzą, że profil bezpieczeństwa podwójnych bloków współczulnych (bloków zwojowych gwiaździstych) jest dobrze ugruntowany i był stosowany przez prawie sto lat w leczeniu różnych schorzeń, w których pośredniczy układ współczulny. Brak skutecznych metod leczenia Long COVID/PASC sprawia, że ​​DSB jest atrakcyjną metodą terapeutyczną, która zasługuje na dalsze badania.

1.2 Uzasadnienie obecnego badania Niniejsze badanie nie ma być zgłoszone do FDA jako dobrze kontrolowane badanie potwierdzające nowe wskazanie do stosowania ani nie ma służyć do wspierania jakichkolwiek innych znaczących zmian w oznakowaniu leku. Klinicyści sugerują, że skuteczne leczenie PASC powinno ograniczać związany z nim ból i dysfunkcję. Blokada nerwu współczulnego służy zarówno do diagnozowania dysfunkcji, jak i leczenia bólu spowodowanego przez współczulny układ nerwowy. Blokady nerwów współczulnych, w tym blokady zwojów gwiaździstych, są szeroko stosowane przez lekarzy zajmujących się leczeniem bólu, a ich bezpieczeństwo jest dobrze udowodnione w leczeniu zespołów bólowych, w których pośredniczy współczucie.

Chociaż PASC został zdefiniowany dopiero niedawno, pojawiające się i kontynuowane badania potwierdzają zrozumienie, że infekcja SARS-CoV-2 wpływa na autonomiczny układ nerwowy. Dlatego niniejsze badanie ma na celu analizę skuteczności blokad nerwów współczulnych w celu identyfikacji i leczenia objawów bólu lub dysfunkcji współczulnych u pacjentów z PASC. Skłonność PASC do wywoływania długotrwałych chorób i upośledzeń wymaga badań klinicznych mających na celu zapobieganie i leczenie. Ankiety PROMIS-29 i COMPASS-31 będą przeprowadzane jako część procesu przesiewowego w celu identyfikacji dysfunkcji układu autonomicznego. Pacjenci, którzy zgłaszają objawy bólu zakłócające codzienne funkcjonowanie i co najmniej jeden objaw autonomiczny, który powraca lub utrzymuje się przez 4 tygodnie lub dłużej po zakażeniu SARS-CoV-2, spełniają aktualne kryteria PASC i mogą kwalifikować się do udziału. Wyniki obecnego badania mogą zapewnić bardzo potrzebny wgląd w stan choroby PASC i wskazówki dla przyszłych badań klinicznych.