Двойная симпатическая блокада у пациентов с симпатически опосредованными симптомами длительного COVID (DSBLongCOVID)

1.1 Исходная информация 1.1.1.Постострые последствия SARS-CoV-2 (PASC) С начала пандемии COVID-19 потребность в быстрой мобилизации исследовательских инициатив и протоколов лечения продолжает расти. В то время как некоторые люди быстро выздоравливают от COVID-19, все большее число людей, ранее инфицированных вирусом SARS-CoV-2, сообщают о новых, возвращающихся или продолжающихся проблемах со здоровьем спустя долгое время после выздоровления от острого заболевания. CDC и NIH определяют эти длительные - срочные последствия COVID-19 широким исследовательским термином «Постострые последствия инфекции SARS-CoV-2» (PASC), который характеризуется наличием стойких или рецидивирующих симптомов у пациентов, выздоровевших от острой инфекции SARS-CoV- 2 инфекция. PASC, также известный как пост-COVID-состояния (PCC) или длительный COVID-19, проявляется по-разному и может влиять на функцию многих различных органов и систем, включая дыхательную, неврологическую и пищеварительную системы. Чаще всего симптомы PASC включают утомляемость, недомогание после физической нагрузки, одышку, «мозговой туман», проблемы со сном, лихорадку, тревогу и депрессию. Другие симптомы включают постоянный кашель, боль в груди или дискомфорт в груди, головную боль, учащенное сердцебиение, боль в суставах или мышцах, диарею, тошноту, боль в животе, лихорадку, головокружение, аносмию или агевзию. Симптомы могут различаться у разных пациентов, так как у некоторых будет только один из этих симптомов, а у других может быть два или более. Тяжесть симптомов варьируется от легкой до тяжелой и может быть изнурительной. Не существует теста для диагностики пост-COVID-состояний. Симптомы PASC могут быть труднообъяснимыми, а клинические оценки или рутинные анализы крови, рентген грудной клетки и электрокардиограммы могут быть нормальными, что затрудняет их распознавание медицинскими работниками. Хотя это более распространено среди людей с тяжелым заболеванием COVID-19, любой, кто был инфицирован вирусом, вызывающим COVID-19, может страдать пост-COVID-состояниями, даже люди, у которых было легкое заболевание или у которых не было симптомов инфекции SARS-CoV-2. . Поставщики медицинских услуг рассматривают возможность постановки диагноза пост-COVID-состояний на основании истории болезни пациента, в том числе если у них был диагностирован COVID-19 либо по положительному тесту, либо по симптомам или воздействию. PASC может иметь значительные эффекты, выходящие за рамки лечения физических симптомов. Многие люди сообщают, что длительные симптомы COVID не позволяют им вернуться на работу или в школу или вызывают у них трудности при выполнении повседневных задач или даже при ходьбе на короткие расстояния. Центры лечения боли, принимающие пациентов с PASC, сообщают, что большинство пациентов соответствуют определению хронической первичной боли с выраженным дистрессом, основанному на главе МКБ-11, посвященной хронической боли (Wadehra). Кроме того, в недавнем руководстве говорится, что PASC, или Long COVID, может квалифицироваться как инвалидность в соответствии с Американским законом об инвалидности, если он ограничивает хотя бы одну основную жизненную деятельность. Текущие исследования и понимание PASC показывают, что он действует аналогично синдромам хронической боли и дисфункции симпатической нервной системы, на которые могут быть нацелены существующие вмешательства. Симптомы могут быть функционально изнурительными и могут серьезно снизить качество жизни, поэтому определение эффективных методов лечения и стратегий управления, направленных на борьбу с этим заболеванием, может иметь серьезные последствия после пандемии COVID-19.

1.1.2. Лечение постострых последствий SARS-CoV-2 (PASC) Поскольку PASC только недавно был определен как отдельное болезненное состояние, он еще недостаточно изучен, а целевые и эффективные варианты лечения крайне ограничены. PASC может поражать многие различные системы органов, поэтому современные методы лечения часто являются междисциплинарными, фокусируясь на симптоматическом лечении и лечении основных проблем со здоровьем. Клиницисты предположили, что эффективное лечение должно купировать связанную с этим боль и дисфункцию. Многие симптомы PASC, которые не реагируют на традиционные протоколы лечения, связаны с дизавтономией. Дизавтономия — это аномальная активность непроизвольных функций организма, которые регулируются симпатической нервной системой, таких как частота сердечных сокращений, дыхание и пищеварение. Симпатическая иннервация играет жизненно важную роль в коммуникации между иммунной системой и нервной системой, но патологии, такие как повышенный уровень цитокинов, могут нарушать эту связь и способствовать симпатическим реакциям и последующим воспалительным проблемам. Таким образом, хорошо задокументированная реакция цитокинового шторма на инфекцию SARS-CoV-2 является результатом симпатической активации, когда вегетативная нервная система реагирует на провоспалительные цитокины. Во время повышенных симпатических сигналов ствол головного мозга отвечает, интегрируя эту информацию в «болезненное поведение», набор поведенческих реакций, которые очень напоминают симптомы PASC. Поскольку PASC может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, персистирующая дисфункциональная или неадекватная симпатическая сигнализация может потенциально способствовать или усугублять симптомы. Кроме того, длительная дисавтономия связана с нарушением мозгового кровотока (CBF) при таких состояниях, как миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости (ME/CFS), синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS) и других малоизученных симпатически-опосредованных хронических заболеваниях, таких как сложные регионарные заболевания. болевой синдром (КРБС). В целом нарушение мозгового кровообращения вызывает ряд клинических симптомов, таких как когнитивная дисфункция, нарушение памяти и внимания, а также снижение зрительной, вкусовой или обонятельной функции. Клинические проявления в этих условиях совпадают со многими общими симптомами PASC. Текущие исследования и тематические исследования помогают лучше понять патофизиологию и эффективные методы лечения PASC. Целью данного исследования является выявление пациентов с сохраняющейся гиперактивацией симпатической нервной системы, на которых можно воздействовать существующими методами лечения. Серия случаев, проведенная в 2021 году, показала многообещающие результаты, подтверждающие блокаду звездчатого ганглия для уменьшения симптомов длительного COVID или PASC. В серии случаев сообщалось о устойчивых положительных клинических результатах для двух пациентов с длительным течением COVID после лечения SGB, определяя патофизиологию их симптомов как регионарную симпатически опосредованную дизавтономию. Результаты показывают, что SGB может быть эффективным вмешательством, по крайней мере, для подгруппы пациентов с длительным COVID. Исследователи пришли к выводу, что, хотя применение SGB при PASC является новым, это многообещающее и привлекательное терапевтическое средство для состояния, для которого в настоящее время отсутствуют эффективные варианты лечения.

1.1.3. Двойная симпатическая блокада (блокада звездчатого ганглия) Блокада симпатического нерва — это установленная процедура, используемая многими специалистами по обезболиванию в качестве эффективного метода диагностики или лечения боли, затрагивающей нервы симпатической нервной системы. Блокада симпатических нервов в звездчатом ганглии в верхней части шеи десятилетиями использовалась для лечения сложных, симпатически-опосредованных болевых синдромов, поражающих голову, лицо, шею и руки. Нервный пучок звездчатого ганглия передает симпатические сигналы ко многим областям и органам тела, включая голову, шею, верхние конечности, вилочковую железу, сердце, легкие, слезную железу, слюнную железу, щитовидную железу и шишковидную железу. Инъекция местного анестетика вблизи звездчатого ганглия может блокировать активность всей шейной симпатической цепи, о чем свидетельствуют физиологические признаки успешной блокады звездчатого ганглия (SGB), известные под общим названием «синдром Горнера», который включает ипсилатеральный птоз, мейоз, ангидроз и покраснение лица. Исследователи предполагают, что SGB может облегчить симптомы дизавтономии, обеспечивая локальную перекалибровку регионального симпатического влияния, центральную интеграцию эффектов повышенного CBF или восстановление баланса взаимодействия между нервной и иммунной системами. Во время процедуры врач использует рентгеновское или ультразвуковое изображение, чтобы направить иглу в пучок нервов, расположенный у основания шеи. Затем врач вводит местный анестетик в нервную ткань, как стоматолог вводит обезболивающее лекарство перед стоматологической процедурой. Анестетик действует всего несколько часов, но в некоторых случаях эффект от процедуры может длиться несколько недель или дольше. Маркаин (бупивакаин) показан для местной или регионарной анестезии или обезболивания при хирургических вмешательствах, стоматологических и челюстно-лицевых хирургических процедурах, диагностических и терапевтических процедурах (включая блокады симпатических нервов), а также при акушерских процедурах. Препарат законно продается как лекарственный препарат, отпускаемый по рецепту, и это расследование не предназначено для поддержки значительных изменений в рекламе продукта. Появляется все больше доказательств того, что PASC имеет сходный профиль со многими болевыми синдромами, а дизавтономия, по-видимому, играет важную роль среди клинических проявлений как острой, так и хронической фазы инфекции SARS-CoV-2. Таким образом, использование симпатической блокады в этом исследовании предполагается включить в текущие показания к лечению: эффективный метод диагностики или лечения боли, вовлекающей нервы симпатической нервной системы.

1.1.4. Теоретические модели. Есть несколько опубликованных серий случаев, в которых делается попытка установить дополнительные связи между симптомами PASC и вегетативной дисфункцией. Исследователи отмечают, что профиль безопасности двойной симпатической блокады (блокады звездчатого ганглия) хорошо известен и уже почти столетие используется для лечения различных симпатически-опосредованных заболеваний. Отсутствие эффективных методов лечения длительного COVID/PASC делает DSB привлекательным терапевтическим методом, который заслуживает дальнейшего изучения.

1.2 Обоснование текущего исследования Это исследование не предназначено для представления в FDA как хорошо контролируемое исследование в поддержку нового показания к применению, а также не предназначено для использования в поддержку каких-либо других значительных изменений в маркировке препарата. Клиницисты предположили, что эффективное лечение PASC должно купировать связанную с этим боль и дисфункцию. Блокада симпатического нерва используется как для диагностики дисфункции, так и для лечения боли, вызванной симпатической нервной системой. Блокады симпатических нервов, включая блокады звездчатых ганглиев, широко используются врачами по лечению боли, и их безопасность хорошо доказана для лечения симпатически-опосредованных болевых синдромов.

Хотя PASC был определен совсем недавно, новые и продолжающиеся исследования подтверждают понимание того, что инфекция SARS-CoV-2 влияет на вегетативную нервную систему. Таким образом, это исследование надеется проанализировать эффективность блокады симпатического нерва для выявления и лечения симптомов симпатически-опосредованной боли или дисфункции у пациентов с PASC. Склонность PASC приводить к длительным заболеваниям и нарушениям требует проведения клинических испытаний, направленных на профилактику и лечение. Опросы PROMIS-29 и COMPASS-31 будут проводиться в рамках процесса скрининга для выявления вегетативной дисфункции. Пациенты, которые сообщают о симптомах боли, мешающей повседневной деятельности, и по крайней мере об одном вегетативном симптоме, который повторяется или сохраняется в течение 4 недель или более после заражения SARS-CoV-2, соответствуют текущим критериям PASC и могут иметь право на участие. Результаты текущего исследования могут дать столь необходимую информацию о состоянии болезни PASC и руководство для будущих клинических исследований.