Visco-Circumferential-Sutur-Trabeculotomi Versus Rigid Probe Viscotrabeculotomi i primær åbenvinklet glaukom

Introduktion Glaukom er den førende årsag til irreversibelt synstab på verdensplan. Primært åbenvinklet glaukom (POAG) er den mest almindelige type glaukom og tegner sig for 74 % af alle glaukomtilfælde (1, 2). Trabekulektomi er stadig den mest almindeligt udførte glaukomoperation på verdensplan (3). Trabekulektomi har dog adskillige synstruende komplikationer som okulær hypotoni, choroidal løsrivelse og bleb-relaterede infektioner (4). I de senere år er bleb-uafhængige mindre invasive procedurer som canaloplastik (5,6), gonioskopi-assisteret transluminal trabeculotomi (GATT) (7,8) og ab externo circumferential trabeculotomi (6,9) blevet stadig mere populære på grund af deres stor effektivitet og fremragende sikkerhedsprofil. På trods af de vellykkede resultater og de få postoperative komplikationer af GATT i ungdoms- og voksen POAG, men på den negative side, kan kirurger med mindre erfaring med at udføre GATT-procedurer i begyndelsen kæmpe med det. GATT kræver også en goniolens og en rimelig klar hornhinde for at visualisere næsevinklen. Indføring af instrumenter i det forreste kammer udgør også en øget risiko for beskadigelse af intraokulære strukturer (10, 11). Ser man på ab externo trabeculotomi, har mange forfattere i mange år demonstreret dens effektivitet til at sænke IOP i medfødte (12, 13, 14), juvenile (15, 16) og voksne åbenvinklet glaukom (6, 9, 17). Trabeculotomi ab externo-teknikker omfatter konventionel probe-trabekulotomi, viscotrabeculotomi (VT) (17), 360-graders suturtrabekulotomi (9), viscocircumferential-sutur-trabekulotomi (VCST) (14) og trabekulotomi med brug af 15 mikrokateter,18)(illumineret). . Selvom det oplyste mikrokateter hjælper med at kanylere SC sikkert, udgør dets omkostninger en økonomisk byrde i mange lande. VCST viste sig at være effektiv til reduktion af IOP i PCG, da det giver fordelene ved at udføre 360 ​​periferien trabekulotomi med stor lethed og lav pris (14). Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne de kirurgiske resultater af (VCST) og rigid probe VT hos patienter med POAG.

Formål:

Denne undersøgelse har til formål at sammenligne de kirurgiske resultater af (VCST) og rigid probe VT hos patienter med POAG.

Metoder:

Undersøgelsen er udført på Mansoura university ophthalmic Center. Prøvestørrelsen er blevet beregnet ved hjælp af Cochrans formel med et 95 % konfidensniveau og Z-værdi på 1,95. Denne sammenlignende undersøgelse blev udført på 166 øjne af 107 patienter med medicinsk ukontrolleret primær åbenvinklet glaukom diagnosticeret og opereret i Mansoura Ophthalmic Center ved Mansoura University, Egypten mellem februar 2017 og december 2020. Undersøgelsen følger principperne i Helsinki-erklæringen. Alle patienter i undersøgelsen fik en klar forklaring på undersøgelsens design, de kirurgiske procedurer og deres mulige konsekvenser, og de gav skriftligt informeret samtykke.

Præoperativ evaluering Alle patienterne gennemgik en fuld oftalmologisk undersøgelse, især estimering af den bedst korrigerede synsstyrke (BCVA) (decimalnotationen blev konverteret til LogMAR), spaltelampeundersøgelse, IOP-måling ved Goldmanns applanationstonometri, gonioskopi med Goldmann 3-spejle goniolens til vinkelinddeling ved hjælp af Schaffers karaktersystem og fundusundersøgelse. Synsfeltvurdering (VF) blev udført ved hjælp af SITA-strategiperimetri (Humphrey, central 24-2 standardstrategi). Tykkelsen af ​​nethindens nervefiberlag (RNFL) og den optiske disk blev evalueret ved hjælp af en spektral domæne optisk kohærenstomografi (OCT; Topcon, Japan). Antallet af antiglaukom-medicin blev registreret.

Øjne med primær åbenvinklet glaukom, med en gonioskopisk åben vinkel, en IOP over 21 mm Hg på trods af den maksimalt tolererede antiglaukom-medicin, glaukomatøse synsfeltdefekter og glaukomoptisk diskudseende, i fravær af nogen åbenlys årsag til glaukom, blev inkluderet i undersøgelsen.

Patienter med primært vinkel-lukkende glaukom, sekundære glaukomer, og som var i antikoagulantbehandling og ikke kan stoppe behandlingen, eller med mediaopacitet, der interfererer med synsfelttest eller OCT-billeddannelse, blev udelukket fra undersøgelsen.

Hos patienter, der lider af bilateral POAG (59 patienter), blev randomisering til enten VCST eller VT anvendt på det første opererede øje, mens det andet øje automatisk blev tildelt den anden procedure og inkluderet i undersøgelsen. Alle kirurgiske indgreb blev udført af den samme erfarne kirurg (A.S.E.).

Kirurgisk teknik:

Kirurgiske teknikker til både Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomi (VCST) og stiv probe Viscotrabeculotomi (VT) blev beskrevet tidligere i detaljer.(14, 17) I Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomi (VCST), eksponering af operationsfeltet en hornhindetraktionssutur (vicryl 6/0) placeret øverst blev efterfulgt af en superior limbal-baseret konjunktival flap og en paracentese. Efter tilstrækkelig hæmostase blev en overfladisk rektangulær skleral flap 4×4 mm formet og dissekeret frem mod limbus. En dyb sceral flap (2×2 mm) blev derefter skabt mod limbus under den overfladiske flap, der blottede scleral anspore og fjernede SC. Viskoelastisk (Healon GV, Pfizer, NY) blev gradvist injiceret (ved anvendelse af en standard 30 G viscocanalostomikanyle) i ostia af SC (udvid SC og faciliter suturprogression ind i kanalen). Derefter blev 5/0 polypropylen suturspidsen kauteriseret til en stump spids (for at sikre atraumatisk sondering af SC). Spidsen blev indsat i venstre ostium af SC ved hjælp af en mikrokirurgisk pincet og fremført gennem hele kanalens omkreds. Når spidsen præsenteres for højre ostium, blev AC fyldt med en viskoelastisk gennem paracentese, og der blev påført trækkraft for at tilnærme begge ender af 5/0 polypropylensuturen, hvorved der blev skabt en visco-360-graders trabekulotomi.

For viscotrabeculotomigruppen involverede den kirurgiske procedure et fornix-baseret konjunktivalsnit efterfulgt af oprettelse af en delvis tykkelse (ca. 50 % tykkelse) trekantet (4×4×4 mm) skleralfap, efterfulgt af lokalisering af Schlemms kanal ved radiale snit, der skræver over limbus. . Natriumhyaluronat med høj viskositet (Healon GV, Pfzer) blev derefter langsomt injiceret i begge ender af Schlemms kanal. Trabekulotomi blev afsluttet ved brug af standard Harm's trabeculotome (Geuder Instruments), den sklerale fap blev derefter sikret stramt med afbrudte 10/0 nylonsuturer, og konjunktival lukning fulgte. For trabekulektomigruppen blev det fornix-baserede konjunktivale snit efterfulgt af mitomycin C-påføring i en koncentration på 0,3 mg/ml i 3 minutter gennem gennemblødt kirurgisk svamp indsat under den konjunktivale fap og over sclera posterior til limbus og derefter grundigt skyllet med 200 ml. sterilt normalt saltvand. Dette blev efterfulgt af dissektion af den sklerale fap, som var rektangulær (4×3 mm), efterfulgt af trabekulektomi, perifer iridektomi og derefter sikker lukning med 10/0 nylonsuturer. Filtrering blev bedømt vilkårligt i henhold til kirurgens erfaring, og bindehinden blev derefter lukket forsvarligt.

For begge grupper bestod postoperativ behandling af topiske steroider (dexamethason) og antibiotika (ofoxacin) fem gange dagligt med gradvis nedtrapning over en 5 ugers periode.

Cycloplegia (cyclopentolat) blev brugt 3 gange dagligt i den første postoperative uge og derefter seponeret. Patienterne blev undersøgt på den første postoperative dag, og derefter blev postoperative opfølgningsbesøg planlagt i uge 1 og 2, derefter måned 1, 2 og 3 og derefter 3 månedlige indtil slutningen af ​​den 24. måned (måned 6, 9, 12, 15, 18 21 og 24). Komplikationer blev noteret og håndteret i overensstemmelse hermed. Det primære resultatmål var IOP. Sekundære udfaldsmål omfattede BCVA og antallet af IOP-sænkende medicin. Succes blev defineret som [15] en IOP ≤ 18 mmHg (kriterium 1), en IOP ≤ 16 mmHg (kriterium 2), IOP ≤ 14 mmHg (kriterium 3) og ≤ 12 mmHg (kriterium 4) og/eller IOP-reduktion med ≥ 30 % af baseline IOP (sidste IOP måling umiddelbart før operation) uden IOP sænkende medicin (fuldstændig succes) (kvalificeret succes blev defineret som IOP kontrolleret efter samme kriterier med/uden IOP sænkende medicin), uden behov for yderligere operation for IOP reduktion og uden synstruende komplikationer eller hypotoni (IOP ≤ 5 mmHg).

Statistisk analyse:

Data blev analyseret med IBM SPSS. Gentagen måling ANOVA og parrede t-test blev brugt til at sammenligne de præoperative og postoperative variabler i hver gruppe. Vurdering af datanormaliteten vil blive udført ved hjælp af både histogramplot og Shapiro-Wilks test. Sammenligningen mellem de to grupper blev udført ved uafhængige prøver T-test for numeriske variable og Chi-kvadrat-test for kategoriske variable. Fishers nøjagtige p-værdier blev valgt, hvor der var et forventet antal på mindre end 5. Kaplan-Meier overlevelseskurver blev plottet for at estimere den gennemsnitlige overlevelsestid og sandsynligheden for fejl ved forskellige opfølgningsstadier i begge grupper. For alle tests vil en P-værdi på mindre end 0,05 blive betragtet som signifikant.

Referencer

1. Quigley HA, Broman AT. Antallet af mennesker med glaukom på verdensplan i 2010 og 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262 7. 10.1136/bjo.2005.081224.
2. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Globale variationer og tidstendenser i forekomsten af ​​primær åbenvinklet glaukom (POAG): en systematisk gennemgang og metaanalyse. Br J Ophthalmol. 2016 Jan;100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 2015 Aug 18.PMID: 26286821; PMCID: PMC4717368.
3. Jed L, Goldberg I. Nuværende behandling af glaukom. Med J Aust. 2019;210:180-187.
4. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC; Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative komplikationer i Tube Versus Trabeculectomy (TVT) undersøgelsen i løbet af fem års opfølgning. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-14 e1.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Canaloplasty in the Treatment of Open-Angle Glaucoma: A Review of Patient Selection and Outcomes. Adv Ther. 2019 Jan;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018 28. november. PMID: 30488337; PMCID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Intermediære resultater af ab externo circumferential trabeculotomi og canaloplasty hos POAG-patienter med tidligere incisional glaukomoperation. BMC Ophthalmol. 2. oktober 2020; 20(1):389. doi:10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMCID: PMC7531087.
7. Aktas Z, Ucgul AY, Bektas C, Sahin Karamert S. Kirurgiske resultater af Prolene Gonioskopi-assisteret transluminal trabekulotomi hos patienter med moderat til avanceret åbenvinklet glaukom. J Glaukom. Okt 2019; 28(10):884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, Faria MAR. Gonioskopi-assisteret transluminal trabeculotomi (GATT) resultater i øjne med åbenvinklet glaukom, der er resistent over for maksimal behandling. Arq Bras Oftalmol. 2021 Nov-Dec;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Yalinbas D, Dilekmen N, Hepsen IF. Sammenligning af Ab Externo og Ab Interno 360-graders suturtrabekulotomi i voksen åbenvinklet glaukom. J Glaukom. Nov 2020;29(11):1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Rahmatnejad K., Pruzan N.L., Amanullah S., Shaukat B.A., Resende A.F., Waisbourd M., Zhan T., Moster M.R. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Patients with Open-angle Glaucoma. J.Glaucoma. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.0000000000000802.
11. Grover D.S., Smith O., Fellman R.L., Godfrey D.G., Gupta A., Montes de Oca I., Feuer W.J. Gonioskopi-assisteret Transluminal Trabeculotomi: An Ab Interno Circumferential Trabeculotomy: 24 Months Follow-up. J. Glaucoma.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.00000000000000956.

12. Filous A, Brunová B. Resultater af den modificerede trabekulotomi i behandlingen af ​​primær medfødt glaukom. J AAPOS. 2002 Jun;6(3):182-6. doi:

    10.1067/mpa.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Elwehidy AS, Hagras SM, Bayoumi N, AbdelGhafar AE, Badawi AE. Fem-års resultater af viscotrabeculotomi versus konventionel trabeculotomi i primær medfødt glaukom: En randomiseret kontrolleret undersøgelse. Eur J Ophthalmol. Marts 2021;31(2):786-795. doi: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020 26. maj.PMID: 32450720.

14. Elwehidy AS, Bayoumi NHL, Abd Elfattah D, Hagras SM. Kirurgiske resultater af visco-cirkumferentiel-sutur-trabekulotomi versus rigid probe

    Trabekulotomi i primær medfødt glaukom: en 3-årig randomiseret kontrolleret undersøgelse. J Glaukom. 2022 Jan 1;31(1):48-53. doi:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Dao JB, Sarkisian SR Jr, Freedman SF. Oplyst mikrokateter-faciliteret 360-graders trabekulotomi til refraktær afakisk og juvenil åbenvinklet glaukom. J Glaukom. 2014 sep;23(7):449-54. doi:10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Lim ME, Dao JB, Freedman SF. 360-graders trabekulotomi for medicinsk refraktær glaukom efter kataraktkirurgi og juvenil åbenvinklet glaukom. Am J Ophthalmol. 2017 Mar;175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 2016 1. december. PMID: 27916715.
17. Elwehidy AS, Mokbel TH, Bayoumi NHL, Badawi AE, Hagras SM. Viscotrabeculotomi versus trabekulektomi i kirurgisk behandling af åbenvinklet glaukom: et enkelt center, randomiseret kontrolleret forsøg. Jpn J Ophthalmol.2021 maj;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 2021 7. januar.PMID: 33415606.
18. Zhang W, Wang Y, Xin C, Sun Y, Cao K, Wang H, Wang N. Ab Interno vs. Ab Ekstern Mikrokateter-Assisteret Circumferential Trabeculotomi ved behandling af patienter med primær åbenvinklet glaukom. Front Med (Lausanne). 20. december 2021; 8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMCID: PMC8720850.