Trabeculotomía con sutura visco-circunferencial versus viscotrabeculotomía con sonda rígida en el glaucoma primario de ángulo abierto

Introducción El glaucoma es la principal causa de pérdida visual irreversible en todo el mundo. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el tipo más común de glaucoma y representa el 74 % de todos los casos de glaucoma (1, 2). La trabeculectomía sigue siendo la cirugía de glaucoma más comúnmente realizada en todo el mundo (3). Sin embargo, la trabeculectomía tiene varias complicaciones que amenazan la visión, como hipotonía ocular, desprendimiento coroideo e infecciones relacionadas con ampollas (4). Por lo tanto, en los últimos años, los procedimientos menos invasivos independientes de la ampolla como la canaloplastia (5,6), la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT) (7,8) y la trabeculotomía circunferencial ab externo (6,9) se han vuelto cada vez más populares debido a su gran eficacia y excelente perfil de seguridad. A pesar de los resultados exitosos y las pocas complicaciones posoperatorias del GATT en el GPAA juvenil y adulto, los cirujanos con menos experiencia en la realización del procedimiento GATT pueden tener dificultades al principio. Además, GATT requiere una goniolente y una córnea razonablemente clara para visualizar el ángulo nasal. La introducción de instrumentos en la cámara anterior también presenta un mayor riesgo de daño a las estructuras intraoculares (10, 11). En cuanto a la trabeculotomía ab externo, durante muchos años, muchos autores han demostrado su eficacia en la reducción de la PIO en glaucomas congénitos (12, 13, 14), juveniles (15, 16) y de ángulo abierto del adulto (6, 9, 17). Las técnicas de trabeculotomía ab externo incluyen trabeculotomía con sonda convencional, viscotrabeculotomía (VT) (17), trabeculotomía con sutura de 360 ​​grados (9), trabeculotomía con sutura viscocircunferencial (VCST) (14) y trabeculotomía con el uso de microcatéter iluminado.(15,18) . Aunque el microcatéter iluminado ayuda a canular SC de forma segura, sin embargo, su costo constituye una carga financiera en muchos países. La VCST demostró ser eficaz para la reducción de la PIO en GCP ya que ofrece las ventajas de realizar una trabeculotomía circunferencial de 360° con gran facilidad y bajo costo (14). El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados quirúrgicos de (VCST) y VT con sonda rígida en pacientes con GPAA.

Objetivo:

Este estudio tiene como objetivo comparar los resultados quirúrgicos de (VCST) y VT con sonda rígida en pacientes con GPAA.

Métodos:

El estudio se lleva a cabo en el Centro Oftálmico de la Universidad de Mansoura. El tamaño de la muestra se ha calculado mediante la fórmula de Cochran con un nivel de confianza del 95 % y un valor Z de 1,95. Este estudio comparativo se realizó en 166 ojos de 107 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto no controlado médicamente, diagnosticado y operado en el Centro Oftalmológico Mansoura de la Universidad de Mansoura, Egipto, entre febrero de 2017 y diciembre de 2020. El estudio sigue los principios de la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes del estudio recibieron una explicación clara del diseño del estudio, los procedimientos quirúrgicos y sus posibles consecuencias y dieron su consentimiento informado por escrito.

Evaluación preoperatoria A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo, particularmente la estimación de la mejor agudeza visual corregida (MAVC) (la notación decimal se convirtió a LogMAR), examen con lámpara de hendidura, medición de la PIO mediante la tonometría de aplanación de Goldmann, gonioscopia con los 3 espejos de Goldmann goniolens para la clasificación de ángulos utilizando el sistema de clasificación de Schaffer y examen de fondo de ojo. La evaluación del campo visual (VF) se realizó mediante perimetría de estrategia SITA (Humphrey, estrategia estándar central 24-2). El grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) y el disco óptico se evaluaron mediante una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (OCT; Topcon, Japón). Se registró el número de medicamentos antiglaucomatosos.

Se incluyeron ojos con glaucoma primario de ángulo abierto, con un ángulo gonioscópico abierto, una PIO superior a 21 mm Hg a pesar de los medicamentos antiglaucoma máximos tolerados, defectos del campo visual glaucomatosos y apariencia glaucomatosa del disco óptico, en ausencia de una causa obvia de glaucoma. en el estudio.

Se excluyeron del estudio los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado primario, glaucomas secundarios y que estaban en terapia anticoagulante y no pueden interrumpir el tratamiento o con opacidad de los medios que interfieren con las pruebas de campo visual o las imágenes de OCT.

En pacientes con GPAA bilateral (59 pacientes), la aleatorización a VCST o VT se aplicó al primer ojo operado, mientras que el otro ojo se asignó automáticamente al otro procedimiento y se incluyó en el estudio. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo cirujano experimentado (A.S.E.).

Técnica Quirúrgica:

Las técnicas quirúrgicas de Trabeculotomía con Sutura Visco-Circunferencial (VCST) y Viscotrabeculotomía con sonda rígida (VT) se describieron previamente en detalle. (14, 17) En Trabeculotomía con Sutura Visco-Circunferencial (VCST), la exposición del campo una sutura de tracción corneal (vicryl 6/0) colocada superiormente fue seguida de un colgajo conjuntival de base limbal superior y una paracentesis. Después de una hemostasia adecuada, se diseñó un colgajo escleral rectangular superficial de 4 × 4 mm y se diseccionó hacia el limbo. A continuación, se creó un colgajo escleral profundo (2 × 2 mm) hacia el limbo por debajo del colgajo superficial, exponiendo el espolón escleral y destechando SC. Se inyectó gradualmente viscoelástico (Healon GV, Pfizer, NY) (utilizando una cánula de viscocanalostomía estándar de 30 G) en los orificios del SC (dilatar SC y facilitar la progresión de la sutura hacia el canal). Luego, la punta de sutura de polipropileno 5/0 se cauterizó en una punta roma (para asegurar un sondaje atraumático de SC). La punta se insertó en el ostium izquierdo de SC usando unas pinzas microquirúrgicas y se avanzó a través de toda la circunferencia del canal. Cuando la punta se presentó al ostium derecho, la CA se llenó con un viscoelástico a través de la paracentesis y se aplicó tracción para aproximar ambos extremos de la sutura de polipropileno 5/0, creando así una trabeculotomía visco-360 grados.

Para el grupo de viscotrabeculotomía, el procedimiento quirúrgico involucró una incisión conjuntival basada en fórnix seguida de la creación de un colgajo escleral triangular (4 × 4 × 4 mm) de espesor parcial (alrededor del 50 % de espesor), seguido de la localización del canal de Schlemm mediante incisiones radiales a ambos lados del limbo. . A continuación, se inyectó lentamente hialuronato de sodio de alta viscosidad (Healon GV, Pfzer) en ambos extremos del canal de Schlemm. Se completó la trabeculotomía utilizando el trabeculotomo de Harm estándar (Geuder Instruments), luego se aseguró firmemente el colgajo escleral con suturas de nailon 10/0 interrumpidas y se produjo el cierre conjuntival. Para el grupo de trabeculectomía, la incisión conjuntival basada en el fórnix fue seguida por la aplicación de mitomicina C en una concentración de 0,3 mg/mL durante 3 minutos a través de una esponja quirúrgica empapada que se insertó debajo del colgajo conjuntival y sobre la esclerótica posterior al limbo y luego se lavó minuciosamente con 200 mL de solución salina normal estéril. Esto fue seguido por la disección del colgajo escleral que era rectangular (4 × 3 mm), seguido de trabeculectomía, iridectomía periférica y luego cierre seguro con suturas de nailon 10/0. La filtración se juzgó arbitrariamente de acuerdo con la experiencia del cirujano y luego se cerró la conjuntiva de forma segura.

Para ambos grupos, el tratamiento posoperatorio consistió en esteroides tópicos (dexametasona) y antibióticos (ofoxacina) cinco veces al día con disminución gradual durante un período de 5 semanas.

Se utilizó cicloplejía (ciclopentolato) 3 veces al día durante la primera semana posoperatoria y luego se suspendió. Los pacientes fueron examinados el primer día postoperatorio y luego se programaron visitas de seguimiento postoperatorio en las semanas 1 y 2, luego en los meses 1, 2 y 3 y luego 3 mensuales hasta el final del mes 24 (meses 6, 9, 12, 15, 18). , 21 y 24). Se observaron las complicaciones y se manejaron en consecuencia. La medida de resultado primaria fue la PIO. Las medidas de resultado secundarias incluyeron la BCVA y el número de medicamentos para reducir la PIO. El éxito se definió como [15] una PIO ≤ 18 mmHg (criterio 1), una PIO ≤ 16 mmHg (criterio 2), una PIO ≤ 14 mmHg (criterio 3) y ≤ 12 mmHg (criterio 4) y/o reducción de la PIO en ≥ 30% de la PIO basal (última medición de la PIO inmediatamente antes de la cirugía) sin medicamentos para reducir la PIO (éxito completo) (éxito califcado se defne como PIO controlada según los mismos criterios con/sin medicamentos para reducir la PIO), sin necesidad de cirugía adicional para la PIO reducción y sin complicaciones que amenacen la visión o hipotonía (PIO ≤ 5 mmHg).

Análisis estadístico:

Los datos se analizaron con IBM SPSS. Se utilizaron ANOVA de medidas repetidas y pruebas t pareadas para comparar las variables preoperatorias y postoperatorias en cada grupo. La evaluación de la normalidad de los datos se realizará mediante el gráfico de histograma y la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación entre los dos grupos se realizó mediante la prueba T de muestras independientes para variables numéricas y la prueba de Chi-cuadrado para variables categóricas. Se eligieron los valores p exactos de Fisher cuando había un recuento esperado de menos de 5. Se trazaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para estimar el tiempo medio de supervivencia y las probabilidades de fracaso en las diferentes etapas de seguimiento en ambos grupos. Para todas las pruebas, un valor de P inferior a 0,05 se considerará significativo.

Referencias

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