Visco-Circumferential-Suture-Trabekulotomie versus viskotrabekulotomie s pevnou sondou u primárního glaukomu s otevřeným úhlem

Úvod Glaukom je celosvětově hlavní příčinou nevratné ztráty zraku. Primární glaukom s otevřeným úhlem (POAG) je nejčastějším typem glaukomu, který tvoří 74 % všech případů glaukomu (1, 2). Trabekulektomie je stále celosvětově nejčastěji prováděnou operací glaukomu (3). Trabekulektomie má však několik zrak ohrožujících komplikací, jako je hypotonie oka, odchlípení cévnatky a infekce související s puchýřky (4). Proto jsou v posledních letech stále populárnější méně invazivní postupy nezávislé na váčku, jako je kanaloplastika [5,6], gonioskopie asistovaná transluminální trabekulotomie (GATT) [7,8) a ab externo cirkumferenční trabekulotomie [6,9]. vysoká účinnost a vynikající bezpečnostní profil. Navzdory úspěšným výsledkům a několika pooperačním komplikacím GATT u juvenilních a dospělých POAG, ale na druhou stranu, chirurgové s menšími zkušenostmi s prováděním GATT s ní mohou zpočátku bojovat. GATT také vyžaduje gonioles a přiměřeně čistou rohovku pro vizualizaci nosního úhlu. Zavádění nástrojů do přední komory také představuje zvýšené riziko poškození nitroočních struktur (10, 11). Při pohledu na ab externo trabekulotomii mnoho autorů po mnoho let prokázalo její účinnost při snižování NOT u vrozených (12, 13, 14), juvenilních (15, 16) a dospělých glaukomů s otevřeným úhlem (6, 9, 17). Techniky trabekulotomie ab externo zahrnují konvenční sondovou trabekulotomii, viskotrabekulotomii (VT) (17), 360stupňovou trabekulotomii sutury (9), viskocirkumferenční trabekulotomii suturou (VCST) (14) a trabekulotomii s 15 mikrokapacitou. . I když osvětlený mikrokatétr pomáhá bezpečně kanylovat SC, jeho cena v mnoha zemích představuje finanční zátěž. Ukázalo se, že VCST je efektivní pro snížení NOT u PCG, protože nabízí výhody provedení 360 cirkumferenční trabekulotomie s velkou lehkostí a nízkou cenou [14]. Cílem této studie bylo porovnat chirurgické výsledky (VCST) a VT s rigidní sondou u pacientů s POAG.

Účel:

Tato studie si klade za cíl porovnat chirurgické výsledky (VCST) a VT s rigidní sondou u pacientů s POAG.

Metody:

Studie se provádí v očním centru univerzity Mansoura. Velikost vzorku byla vypočtena pomocí Cochranova vzorce s 95% hladinou spolehlivosti a hodnotou Z 1,95. Tato srovnávací studie byla provedena na 166 očích 107 pacientů s lékařsky nekontrolovaným primárním glaukomem s otevřeným úhlem diagnostikovaným a operovaným v Mansourském očním centru Mansourské univerzity v Egyptě mezi únorem 2017 a prosincem 2020. Studie se řídí zásadami Helsinské deklarace. Všichni pacienti ve studii obdrželi jasné vysvětlení designu studie, chirurgických postupů a jejich možných následků a dali písemný informovaný souhlas.

Předoperační zhodnocení Všichni pacienti podstoupili kompletní oftalmologické vyšetření, zejména odhad nejlépe korigované zrakové ostrosti (BCZO) (desetinný zápis byl převeden na LogMAR), vyšetření štěrbinovou lampou, měření NOT Goldmannovou aplanační tonometrií, gonioskopii Goldmannovými 3-zrcadly goniolens pro klasifikaci úhlu pomocí Schafferova klasifikačního systému a vyšetření očního pozadí. Hodnocení zorného pole (VF) bylo provedeno strategickou perimetrií SITA (Humphrey, centrální 24-2 standardní strategie). Tloušťka vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL) a optický disk byly hodnoceny pomocí optické koherentní tomografie se spektrální doménou (OCT; Topcon, Japonsko). Byl zaznamenán počet antiglaukomových léků.

Byly zahrnuty oči s primárním glaukomem s otevřeným úhlem, s gonioskopicky otevřeným úhlem, IOP nad 21 mm Hg i přes maximálně tolerovanou antiglaukomovou medikaci, glaukomatózní defekty zorného pole a glaukomatózní vzhled terče zrakového nervu, při absenci jakékoli zjevné příčiny glaukomu ve studiu.

Ze studie byli vyloučeni pacienti s primárním glaukomem s uzavřeným úhlem, sekundárními glaukomy, kteří byli na antikoagulační léčbě a nemohou léčbu ukončit, nebo se zákalem média, který interferuje s testováním zorného pole nebo OCT zobrazením.

U pacientů trpících bilaterální POAG (59 pacientů) byla na první operované oko aplikována randomizace na VCST nebo VT, zatímco druhé oko bylo automaticky přiřazeno k dalšímu postupu a zahrnuto do studie. Všechny chirurgické zákroky prováděl stejný zkušený chirurg (A.S.E.).

Chirurgická technika:

Chirurgické techniky Visco-Circumferential-Suture-Trabekulotomie (VCST) a viskotrabekulotomie s rigidní sondou (VT) byly podrobně popsány dříve.(14, 17) U Visco-Circumferential-Suture-Trabekulotomie (VCST) je expozice operačního pole přes po rohovkové trakční sutuře (vikryl 6/0) umístěné superiorně následovala horní limbální spojivková lalok a paracentéza. Po adekvátní hemostáze byla vytvořena povrchová pravoúhlá sklerální chlopeň 4 x 4 mm a vypreparována dopředu směrem k limbu. Poté byla vytvořena hluboká scerální chlopeň (2×2 mm) směrem k limbu pod povrchovou chlopní, která odkryla sklerální ostruhu a odkryla SC. Viscoelastic (Healon GV, Pfizer, NY) byl postupně injikován (pomocí standardní 30G viskokanalostomické kanyly) do ústí SC (rozšířit SC a usnadnit progresi sutury do kanálu). Poté byla špička 5/0 polypropylenové sutury kauterizována do tupé špičky (pro zajištění atraumatického snímání SC). Hrot byl vložen do levého ústí SC pomocí mikrochirurgických kleští a posouván po celém obvodu kanálu. Když byl hrot předložen k pravému ústí, byl AC naplněn viskoelastikou přes paracentézu a byla aplikována trakce, aby se přiblížily oba konce 5/0 polypropylenové sutury, čímž se vytvořila visko-360-stupňová trabekulotomie.

U skupiny viskotrabekulotomie zahrnoval chirurgický zákrok incizi spojivky založenou na fornixu s následným vytvořením částečné tloušťky (asi 50 % tloušťky) trojúhelníkového (4×4×4 mm) sklerálního fapu, následovanou lokalizací Schlemmova kanálu radiálními řezy rozkročenými nad limbem . Hyaluronát sodný s vysokou viskozitou (Healon GV, Pfzer) byl poté pomalu injikován do obou konců Schlemmova kanálu. Trabekulotomie byla dokončena za použití standardního Harmova trabekulotomu (Geuder Instruments), sklerální fap byla poté pevně zajištěna přerušovanými 10/0 nylonovými stehy a následovalo uzavření spojivky. U skupiny s trabekulektomií po incizi spojivky na bázi fornixu následovala aplikace mitomycinu C v koncentraci 0,3 mg/ml po dobu 3 minut přes namočenou chirurgickou houbu vloženou pod spojivkový výčnělek a přes skléru posteriorně od limbu, poté důkladně propláchnuta 200 ml sterilního normálního fyziologického roztoku. Následovala disekce sklerálního fap, který byl pravoúhlý (4×3 mm), následovala trabekulektomie, periferní iridektomie a poté bezpečné uzavření nylonovými stehy 10/0. Filtrace byla posouzena libovolně podle zkušeností chirurga a spojivka byla poté bezpečně uzavřena.

U obou skupin pooperační léčba sestávala z topických steroidů (dexamethason) a antibiotik (ofoxacin) pětkrát denně s postupným snižováním v průběhu 5 týdnů.

Cykloplegie (cyklopentolát) byla užívána 3x denně první pooperační týden a poté vysazena. Pacienti byli vyšetřeni první pooperační den a poté byly naplánovány pooperační kontrolní návštěvy v týdnech 1 a 2, poté v 1., 2. a 3. měsíci a poté ve 3. měsíci do konce 24. měsíce (měsíce 6, 9, 12, 15, 18 , 21 a 24). Komplikace byly zaznamenány a odpovídajícím způsobem řešeny. Primárním měřítkem výsledku byl IOP. Sekundární výsledná měření zahrnovala BCVA a počet léků snižujících NOT. Úspěch byl obhájen jako [15] NOT ≤ 18 mmHg (kritérium 1), NOT ≤ 16 mmHg (kritérium 2), NOT ≤ 14 mmHg (kritérium 3) a ≤ 12 mmHg (kritérium 4) a/nebo snížení NOT o ≥ 30 % výchozího NOT (poslední měření NOT bezprostředně před operací) bez léků snižujících NOT (úplný úspěch) (kvalifikovaný úspěch byl definován jako NOT kontrolovaný podle stejných kritérií s/bez léků na snížení NOT), bez nutnosti další operace pro snížení NOT snížení a bez jakýchkoliv zrak ohrožujících komplikací nebo hypotonie (IOP ≤ 5 mmHg).

Statistická analýza:

Data byla analyzována pomocí IBM SPSS. K porovnání předoperačních a pooperačních proměnných v každé skupině byly použity opakované měření ANOVA a párové t testy. Posouzení normality dat bude provedeno pomocí histogramového grafu a Shapiro-Wilkova testu. Srovnání mezi těmito dvěma skupinami bylo provedeno pomocí T testu nezávislých vzorků pro numerické proměnné a testu Chí-kvadrát pro kategorické proměnné. Fisherovy přesné p hodnoty byly zvoleny tam, kde byl očekávaný počet nižší než 5. Kaplan-Meierovy křivky přežití byly vyneseny do grafu pro odhad průměrné doby přežití a pravděpodobnosti selhání v různých fázích sledování v obou skupinách. Pro všechny testy bude hodnota P menší než 0,05 považována za významnou.

Reference

1. Quigley HA, Broman AT. Počet lidí s glaukomem na celém světě v letech 2010 a 2020. Br J Ophthalmol 2006;90:262 7. 10.1136/bjo.2005.081224.
2. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Globální variace a časové trendy v prevalenci primárního glaukomu s otevřeným úhlem (POAG): systematický přehled a metaanalýza. Br J Ophthalmol. leden 2016;100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 2015 18. srpna. PMID: 26286821; PMCID: PMC4717368.
3. Jed L, Goldberg I. Současná léčba glaukomu. Med J Aust. 2019;210:180-187.
4. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budeenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC; Studijní skupina Tube Versus Trabekulektomie. Pooperační komplikace ve studii Tube Versus Trabeculectomy (TVT) během pěti let sledování. Am J Ophthalmol. 2012;153(5):804-14 el.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Kanaloplastika v léčbě glaukomu s otevřeným úhlem: Přehled výběru pacientů a výsledků. Adv Ther. leden 2019;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018, 28. listopadu. PMID: 30488337; PMCID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Průběžné výsledky ab externo cirkumferenční trabekulotomie a canaloplastiky u pacientů s POAG s předchozí incizní operací glaukomu. BMC Ophthalmol. 2. října 2020; 20(1): 389. doi:10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMCID: PMC7531087.
7. Aktas Z, Ucgul AY, Bektas C, Sahin Karamert S. Chirurgické výsledky transluminální trabekulotomie asistované prolenovou gonioskopií u pacientů se středně pokročilým až pokročilým glaukomem s otevřeným úhlem. J Glaukom. říjen 2019;28(10):884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, Faria MAR. Výsledky transluminální trabekulotomie s pomocí gonioskopie (GATT) u očí s glaukomem s otevřeným úhlem odolným vůči maximální léčbě. Arq Bras Oftalmol. 2021 listopad-prosinec;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Yalinbas D, Dilekmen N, Hepsen IF. Srovnání 360stupňové trabekulotomie suturou Ab Externo a Ab Interno u dospělých s glaukomem s otevřeným úhlem. J Glaukom. 29. listopadu 2020 (11): 1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Rahmatnejad K., Pruzan N.L., Amanullah S., Shaukat B.A., Resende A.F., Waisbourd M., Zhan T., Moster M.R. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabekulotomy (GATT) u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem. J. Glaukom. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.0000000000000802.
11. Grover D.S., Smith O., Fellman R.L., Godfrey D.G., Gupta A., Montes de Oca I., Feuer W.J. Gonioskopicky asistovaná transluminální trabekulotomie: An Ab Interno Circumferential Trabekulotomie: 24 měsíců sledování. J. Glaukom.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.0000000000000956.

12. Filous A, Brunová B. Výsledky modifikované trabekulotomie v léčbě primárního kongenitálního glaukomu. J AAPOS. červen 2002;6(3):182-6. doi:

    10.1067/mpa.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Elwehidy AS, Hagras SM, Bayoumi N, AbdelGhafar AE, Badawi AE. Pětileté výsledky viskotrabekulotomie versus konvenční trabekulotomie u primárního kongenitálního glaukomu: Randomizovaná kontrolovaná studie. Eur J Ophthalmol. březen 2021;31(2):786-795. doi: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020, 26. května. PMID: 32450720.

14. Elwehidy AS, Bayoumi NHL, Abd Elfattah D, Hagras SM. Chirurgické výsledky visko-obvodové-sutura-trabekulotomie versus tuhá sonda

    Trabekulotomie u primárního kongenitálního glaukomu: 3letá randomizovaná kontrolovaná studie. J Glaukom. 1. ledna 2022; 31 (1): 48-53. doi:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Dao JB, Sarkisian SR Jr., Freedman SF. 360stupňová trabekulotomie s osvětleným mikrokatétrem pro refrakterní afakický a juvenilní glaukom s otevřeným úhlem. J Glaukom. 2014 září;23(7):449-54. doi:10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Lim ME, Dao JB, Freedman SF. 360stupňová trabekulotomie pro lékařsky refrakterní glaukom po operaci katarakty a juvenilním glaukomu s otevřeným úhlem. Am J Ophthalmol. březen 2017;175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 1. prosince 2016. PMID: 27916715.
17. Elwehidy AS, Mokbel TH, Bayoumi NHL, Badawi AE, Hagras SM. Viskotrabekulotomie versus trabekulektomie v chirurgické léčbě glaukomu s otevřeným úhlem: randomizovaná kontrolovaná studie s jediným centrem. Jpn J Ophthalmol. 2021 May;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 2021, 7. ledna PMID: 33415606.
18. Zhang W, Wang Y, Xin C, Sun Y, Cao K, Wang H, Wang N. Ab Interno vs. Ab Externo mikrokatétrem asistovaná obvodová trabekulotomie při léčbě pacientů s primárním glaukomem s otevřeným úhlem. Přední Med (Lausanne). 20. prosince 2021;8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMCID: PMC8720850.