Visco-Circumferencial-Sutura-Trabeculotomia Versus Rigid Probe Viscotrabeculotomia no Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Introdução O glaucoma é a principal causa de perda visual irreversível em todo o mundo. O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é o tipo mais comum de glaucoma, representando 74% de todos os casos de glaucoma (1, 2). A trabeculectomia ainda é a cirurgia de glaucoma mais comumente realizada em todo o mundo (3). No entanto, a trabeculectomia tem várias complicações que ameaçam a visão, como hipotonia ocular, descolamento de coróide e infecções relacionadas à bolha (4). Portanto, nos últimos anos, procedimentos menos invasivos independentes de bolhas como canaloplastia (5,6), trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT) (7,8) e trabeculotomia circunferencial ab externo (6,9) tornaram-se cada vez mais populares por causa de sua grande eficácia e excelente perfil de segurança. Apesar dos resultados bem-sucedidos e das poucas complicações pós-operatórias do GATT em GPAA juvenil e adulto, no entanto, cirurgiões com menos experiência na realização do procedimento GATT podem inicialmente ter dificuldades com ele. Além disso, o GATT requer uma goniolente e uma córnea razoavelmente clara para visualizar o ângulo nasal. A introdução de instrumentos na câmara anterior também aumenta o risco de danos às estruturas intraoculares (10, 11). Olhando para a trabeculotomia ab externo, por muitos anos, muitos autores demonstraram sua eficácia na redução da PIO em glaucomas congênitos (12, 13, 14), juvenis (15, 16) e adultos de ângulo aberto (6, 9, 17). As técnicas de trabeculotomia ab externo incluem trabeculotomia com sonda convencional, viscotrabeculotomia (VT) (17), trabeculotomia de sutura de 360 ​​graus (9), trabeculotomia de sutura viscocircunferencial (VCST) (14) e trabeculotomia com o uso de microcateter iluminado.(15,18) . Embora o microcateter iluminado ajude a canular SC com segurança, seu custo constitui um ônus financeiro em muitos países. O VCST provou ser eficaz na redução da PIO na PCG, pois oferece as vantagens de realizar trabeculotomia circunferencial 360 com grande facilidade e baixo custo (14). O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados cirúrgicos de (VCST) e TV com sonda rígida em pacientes com GPAA.

Propósito:

Este estudo tem como objetivo comparar os resultados cirúrgicos de (VCST) e TV com sonda rígida em pacientes com GPAA.

Métodos:

O estudo é realizado no Centro Oftalmológico da Universidade de Mansoura. O tamanho da amostra foi calculado usando a fórmula de Cochran com nível de confiança de 95% e valor Z de 1,95. Este estudo comparativo foi realizado em 166 olhos de 107 pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto não controlado clinicamente, diagnosticados e operados no Mansoura Ophthalmic Center da Mansoura University, Egito, entre fevereiro de 2017 e dezembro de 2020. O estudo segue os princípios da Declaração de Helsinque. Todos os pacientes do estudo receberam uma explicação clara sobre o desenho do estudo, os procedimentos cirúrgicos e suas possíveis consequências e deram consentimento informado por escrito.

Avaliação pré-operatória Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo, principalmente estimativa da melhor acuidade visual corrigida (BCVA) (a notação decimal foi convertida para LogMAR), exame de lâmpada de fenda, medição da PIO pela tonometria de aplanação de Goldmann, gonioscopia com Goldmann 3-mirrors goniolens para graduação de ângulo usando o sistema de graduação de Schaffer e exame de fundo de olho. A avaliação do campo visual (CV) foi realizada por perimetria da estratégia SITA (Humphrey, estratégia padrão central 24-2). A espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) e o disco óptico foram avaliados usando uma tomografia de coerência óptica de domínio espectral (OCT; Topcon, Japão). O número de medicamentos antiglaucomatosos foi registrado.

Foram incluídos olhos com glaucoma primário de ângulo aberto, com ângulo aberto gonioscopicamente, PIO acima de 21 mm Hg, apesar das medicações antiglaucoma máximas toleradas, defeitos de campo visual glaucomatosos e aparência de disco óptico glaucomatoso, na ausência de qualquer causa óbvia para glaucoma, foram incluídos no estudo.

Pacientes com glaucoma primário de ângulo fechado, glaucomas secundários e que estavam em terapia anticoagulante e não podem interromper o tratamento ou com opacidade da mídia que interfere no teste de campo visual ou na imagem de OCT foram excluídos do estudo.

Em pacientes com GPAA bilateral (59 pacientes), a randomização para VCST ou VT foi aplicada ao primeiro olho operado, enquanto o outro olho foi automaticamente designado para o outro procedimento e incluído no estudo. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião experiente (A.S.E.).

Técnica Cirúrgica:

As técnicas cirúrgicas de Visco-Circumferencial-Suture-Trabeculotomia (VCST) e Viscotrabeculotomia (VT) com sonda rígida foram descritas anteriormente em detalhes.(14, 17) Na Visco-Circumferencial-Suture-Trabeculotomia (VCST), exposição do campo operatório através uma sutura de tração da córnea (vicryl 6/0) colocada superiormente foi seguida por um retalho conjuntival de base límbica superior e uma paracentese. Após hemostasia adequada, um retalho escleral retangular superficial 4×4 mm foi confeccionado e dissecado em direção ao limbo. Um retalho esceral profundo (2 × 2 mm) foi então criado em direção ao limbo sob o retalho superficial expondo o esporão escleral e o SC deroofing. Viscoelástico (Healon GV, Pfizer, NY) foi gradualmente injetado (usando uma cânula de viscocanalostomia padrão de 30 G) nos óstios de SC (dilata SC e facilita a progressão da sutura no canal). Em seguida, a ponta de sutura de polipropileno 5/0 foi cauterizada em ponta romba (para garantir a sondagem atraumática do SC). A ponta foi inserida no óstio esquerdo do SC com uma pinça microcirúrgica e avançada por toda a circunferência do canal. Com a ponta apresentada ao óstio direito, o AC foi preenchido com viscoelástico através da paracentese e tracionado para aproximar as duas extremidades da sutura de polipropileno 5/0, criando assim uma trabeculotomia visco-360 graus.

Para o grupo de viscotrabeculotomia, o procedimento cirúrgico envolveu uma incisão conjuntival baseada em fórnice seguida pela criação de uma espessura parcial (cerca de 50% de espessura) triangular (4 × 4 × 4 mm) aba escleral, seguida pela localização do canal de Schlemm por incisões radiais abrangendo o limbo . Hialuronato de sódio de alta viscosidade (Healon GV, Pfzer) foi então injetado lentamente em ambas as extremidades do canal de Schlemm. A trabeculotomia foi concluída usando o trabeculótomo padrão de Harm (Geuder Instruments), a aba escleral foi então fixada firmemente com suturas de nylon 10/0 interrompidas e o fechamento conjuntival se seguiu. Para o grupo de trabeculectomia, a incisão conjuntival à base de fórnice foi seguida pela aplicação de mitomicina C na concentração de 0,3 mg/mL por 3 min através de esponja cirúrgica embebida inserida abaixo da aba conjuntival e sobre a esclera posterior ao limbo, então completamente irrigada por 200 mL de solução salina normal estéril. Isto foi seguido por dissecção da aba escleral que era retangular (4 × 3 mm), seguida de trabeculectomia, iridectomia periférica e, em seguida, fechamento seguro por suturas de náilon 10/0. A filtração foi julgada arbitrariamente de acordo com a experiência do cirurgião e a conjuntiva foi então fechada com segurança.

Para ambos os grupos, o tratamento pós-operatório consistiu em esteróides tópicos (dexametasona) e antibiótico (ofoxacina) cinco vezes ao dia com redução gradual ao longo de um período de 5 semanas.

A cicloplegia (ciclopentolato) foi usada 3 vezes ao dia na primeira semana pós-operatória e depois descontinuada. Os pacientes foram examinados no primeiro dia pós-operatório e, em seguida, as visitas de acompanhamento pós-operatório foram agendadas nas semanas 1 e 2, depois nos meses 1, 2 e 3 e depois 3 meses até o final do 24º mês (meses 6, 9, 12, 15, 18 , 21 e 24). As complicações foram anotadas e tratadas de acordo. O desfecho primário foi a PIO. As medidas de resultados secundários incluíram o BCVA e o número de medicamentos para redução da PIO. O sucesso foi definido como [15] uma PIO ≤ 18 mmHg (critério 1), uma PIO ≤ 16 mmHg (critério 2), PIO ≤ 14 mmHg (critério 3) e ≤ 12 mmHg (critério 4) e/ou redução da PIO em ≥ 30% da PIO basal (última medição da PIO imediatamente antes da cirurgia) sem medicamentos para redução da PIO (sucesso total) (sucesso qualificado foi definido como PIO controlada de acordo com os mesmos critérios com/sem medicamentos para redução da PIO), sem necessidade de cirurgia adicional para PIO redução e sem quaisquer complicações ou hipotonia que ameacem a visão (PIO ≤ 5 mmHg).

Análise estatística:

Os dados foram analisados ​​com IBM SPSS. ANOVA de medidas repetidas e testes t pareados foram usados ​​para comparar as variáveis ​​pré e pós-operatórias em cada grupo. A avaliação da normalidade dos dados será feita usando o gráfico de histograma e o teste de Shapiro-Wilk. A comparação entre os dois grupos foi feita pelo teste T de amostras independentes para variáveis ​​numéricas e teste Qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Os valores de p exatos de Fisher foram escolhidos onde havia uma contagem esperada menor que 5. As curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier foram plotadas para estimar o tempo médio de sobrevivência e as probabilidades de falha em diferentes estágios de acompanhamento em ambos os grupos. Para todos os testes, o valor de P menor que 0,05 será considerado significativo.

Referências

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