Wiskotrabekulotomia ze szwem obwodowym a wiskotrabekulotomia ze sztywną sondą w jaskrze pierwotnej otwartego kąta

Wprowadzenie Jaskra jest główną przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku na całym świecie. Jaskra pierwotna otwartego kąta (POAG) jest najczęstszym typem jaskry, stanowiącym 74% wszystkich przypadków jaskry (1, 2). Trabekulektomia jest nadal najczęściej wykonywaną operacją jaskry na świecie (3). Jednak trabekulektomia wiąże się z kilkoma powikłaniami zagrażającymi widzeniu, takimi jak hipotonia gałki ocznej, odwarstwienie naczyniówki i zakażenia związane z pęcherzykami (4). Dlatego też w ostatnich latach coraz większą popularnością cieszą się mniej inwazyjne procedury niezależne od pęcherza, takie jak kanaloplastyka (5,6), trabekulotomia transluminalna wspomagana gonioskopią (7,8) oraz trabekulotomia obwodowa ab externo (6,9). doskonała skuteczność i doskonały profil bezpieczeństwa. Pomimo pomyślnych wyników i nielicznych powikłań pooperacyjnych GATT u młodych i dorosłych POAG, jednak z drugiej strony, chirurdzy z mniejszym doświadczeniem w wykonywaniu zabiegu GATT mogą początkowo mieć z tym problem. Ponadto GATT wymaga goniolenu i dość przejrzystej rogówki, aby uwidocznić kąt nosa. Wprowadzanie narzędzi do komory przedniej wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia struktur wewnątrzgałkowych (10, 11). Patrząc na trabekulotomię ab externo, wielu autorów od wielu lat wykazywało jej skuteczność w obniżaniu IOP w jaskrze wrodzonej (12, 13, 14), młodzieńczej (15, 16) i dorosłej z otwartym kątem przesączania (6, 9, 17). Techniki trabekulotomii ab externo obejmują konwencjonalną trabekulotomię z sondą, wiskotrabekulotomię (VT) (17), trabekulotomię szwem 360 stopni (9), trabekulotomię szwem wisko-okrężnym (VCST) (14) oraz trabekulotomię z użyciem mikrocewnika podświetlanego (15,18). . Chociaż podświetlany mikrocewnik pomaga w bezpiecznym kaniulowaniu SC, to jednak jego koszt w wielu krajach stanowi obciążenie finansowe. Udowodniono, że VCST jest skuteczny w zmniejszaniu IOP w PCG, ponieważ oferuje zalety wykonania obwodowej trabekulotomii 360 z dużą łatwością i niskim kosztem (14). Celem niniejszej pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego (VCST) i VT sztywną sondą u pacjentów z POAG.

Zamiar:

Niniejsze badanie ma na celu porównanie wyników leczenia chirurgicznego (VCST) i VT sztywną sondą u pacjentów z POAG.

Metody:

Badanie jest prowadzone w Centrum Okulistycznym Uniwersytetu Mansoura. Liczebność próby obliczono za pomocą wzoru Cochrana z 95% poziomem ufności i wartością Z 1,95. To badanie porównawcze przeprowadzono na 166 oczach 107 pacjentów z niekontrolowaną medycznie jaskrą pierwotną otwartego kąta, zdiagnozowaną i operowaną w Centrum Okulistycznym Mansoura Uniwersytetu Mansoura w Egipcie w okresie od lutego 2017 r. do grudnia 2020 r. Badanie jest zgodne z założeniami Deklaracji Helsińskiej. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu otrzymali jasne wyjaśnienie projektu badania, procedur chirurgicznych i ich możliwych konsekwencji oraz wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Ocena przedoperacyjna Wszyscy pacjenci zostali poddani pełnemu badaniu okulistycznemu, w szczególności ocenie najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA) (notacja dziesiętna została przekonwertowana na LogMAR), badaniu lampą szczelinową, pomiarowi IOP metodą tonometrii aplanacyjnej Goldmanna, gonioskopii z użyciem 3 luster Goldmanna goniolen do stopniowania kątów za pomocą systemu stopniowania Schaffera i badania dna oka. Ocenę pola widzenia (VF) przeprowadzono za pomocą perymetrii strategii SITA (Humphrey, centralna strategia standardowa 24-2). Grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL) i tarczę nerwu wzrokowego oceniano za pomocą optycznej tomografii koherentnej domeny spektralnej (OCT; Topcon, Japonia). Rejestrowano liczbę leków przeciwjaskrowych.

Uwzględniono oczy z jaskrą pierwotną otwartego kąta, z kątem otwartym gonioskopowo, IOP powyżej 21 mm Hg pomimo maksymalnie tolerowanych leków przeciwjaskrowych, jaskrą ubytków pola widzenia i jaskrowym wyglądem tarczy nerwu wzrokowego, przy braku oczywistej przyczyny jaskry. W badaniu.

Z badania wykluczono pacjentów z jaskrą pierwotną z zamkniętym kątem przesączania, jaskrą wtórną, którzy byli w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego i nie mogą przerwać leczenia lub z zmętnieniem błony śluzowej, które zakłóca badanie pola widzenia lub obrazowanie OCT.

U pacjentów z obustronnym POAG (59 pacjentów) randomizację do VCST lub VT stosowano do pierwszego operowanego oka, podczas gdy drugie oko było automatycznie przydzielane do drugiej procedury i włączane do badania. Wszystkie zabiegi chirurgiczne były wykonywane przez tego samego doświadczonego chirurga (A.S.E.).

Technika chirurgiczna:

Techniki chirurgiczne zarówno Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomy (VCST), jak i sztywnej sondy Viscotrabekulotomii (VT) zostały szczegółowo opisane wcześniej.(14, 17) W Visco-Circumferential-Suture-Trabeculotomy (VCST) ekspozycja pola operacyjnego przez po założeniu górnego szwu trakcyjnego rogówki (vicryl 6/0) zastosowano górny płat spojówkowy oparty na rąbku i paracentezę. Po odpowiedniej hemostazie uformowano powierzchowny prostokątny płat twardówki o wymiarach 4 x 4 mm i wycięto go do przodu w kierunku rąbka. Następnie utworzono głęboki płat twardówki (2 x 2 mm) w kierunku rąbka pod płatem powierzchownym, odsłaniając ostrogę twardówki i odsłaniając SC. Viscoelastic (Healon GV, Pfizer, NY) stopniowo wstrzykiwano (za pomocą standardowej kaniuli wiskokanalostomijnej 30 G) do ujść SC (rozszerzając SC i ułatwiając wprowadzenie szwu do kanału). Następnie końcówkę nici polipropylenowej 5/0 przyżegano do tępej końcówki (aby zapewnić atraumatyczne sondowanie SC). Końcówkę wprowadzono do lewego ujścia SC za pomocą kleszczyków mikrochirurgicznych i przesunięto przez cały obwód kanału. Kiedy końcówka została umieszczona w prawym ujściu, AC wypełniono lepkosprężystym przez paracentezę i zastosowano trakcję, aby zbliżyć oba końce szwu polipropylenowego 5/0, tworząc w ten sposób trabekulotomię wisko-360 stopni.

W przypadku wiskotrabekulotomii zabieg chirurgiczny obejmował nacięcie spojówki w okolicy sklepienia, a następnie utworzenie częściowej grubości (około 50% grubości) trójkątnego fapa twardówki (4 × 4 × 4 mm), a następnie zlokalizowanie kanału Schlemma za pomocą promieniowych nacięć obejmujących rąbek . Hialuronian sodu o wysokiej lepkości (Healon GV, Pfzer) następnie powoli wstrzyknięto w oba końce kanału Schlemma. Trabekulotomię zakończono przy użyciu standardowego trabekulotomu Harma (Geuder Instruments), następnie szczelnie zabezpieczono fap twardówki przerwanymi szwami nylonowymi 10/0 i nastąpiło zamknięcie spojówki. W grupie po trabekulektomii po nacięciu spojówki w okolicy sklepienia podawano mitomycynę C w stężeniu 0,3 mg/ml przez 3 minuty przez nasączoną gąbkę chirurgiczną włożoną pod fap spojówkowy i nad twardówkę za rąbkiem, a następnie dokładnie przepłukano 200 ml sterylnej soli fizjologicznej. Następnie wykonano preparację płata twardówki, który był prostokątny (4 x 3 mm), po czym wykonano trabekulektomię, obwodową irydektomię, a następnie zabezpieczono zamknięcie szwami nylonowymi 10/0. Filtrację oceniano arbitralnie, zgodnie z doświadczeniem chirurga, a następnie spojówkę bezpiecznie zamknięto.

W przypadku obu grup leczenie pooperacyjne składało się z miejscowych sterydów (deksametazon) i antybiotyku (ofoksacyny) pięć razy dziennie ze stopniowym zmniejszaniem w ciągu 5 tygodni.

Cykloplegię (cyklopentolan) stosowano 3 razy dziennie przez pierwszy tydzień po operacji, a następnie przerwano. Pacjenci byli badani w pierwszej dobie pooperacyjnej, a następnie wizyty kontrolne po operacji zaplanowano w 1 i 2 tygodniu, następnie w 1, 2 i 3 miesiącu, a następnie w 3 miesiącu do końca 24 miesiąca (miesiące 6, 9, 12, 15, 18). , 21 i 24). Komplikacje zostały odnotowane i odpowiednio rozwiązane. Podstawową miarą wyniku był IOP. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały BCVA i liczbę leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Sukces definiowano jako [15] IOP ≤ 18 mmHg (kryterium 1), IOP ≤ 16 mmHg (kryterium 2), IOP ≤ 14 mmHg (kryterium 3) i ≤ 12 mmHg (kryterium 4) i/lub obniżenie IOP o ≥ 30% wyjściowego IOP (ostatni pomiar IOP bezpośrednio przed operacją) bez leków obniżających IOP (całkowity sukces) (sukces kwalifikowany zdefiniowano jako IOP kontrolowany według tych samych kryteriów z/bez leków obniżających IOP), bez konieczności dalszej operacji z powodu IOP redukcji i bez powikłań zagrażających widzeniu lub hipotonii (IOP ≤ 5 mmHg).

Analiza statystyczna:

Dane analizowano za pomocą IBM SPSS. Do porównania zmiennych przedoperacyjnych i pooperacyjnych w każdej grupie zastosowano ANOVA z powtarzanymi pomiarami i sparowane testy t. Ocena normalności danych zostanie przeprowadzona zarówno z wykorzystaniem wykresu histogramu, jak i testu Shapiro-Wilka. Porównanie między dwiema grupami przeprowadzono za pomocą testu T niezależnych prób dla zmiennych numerycznych i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Dokładne wartości p Fishera wybrano tam, gdzie oczekiwana liczba była mniejsza niż 5. Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera wykreślono w celu oszacowania średniego czasu przeżycia i prawdopodobieństwa niepowodzenia na różnych etapach obserwacji w obu grupach. We wszystkich testach wartość P mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną.

Bibliografia

1. Quigley HA, Broman AT. Liczba osób z jaskrą na świecie w 2010 i 2020 roku. Br J Oftalmol 2006;90:262 7.10.1136/bjo.2005.081224.
2. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Globalne zmiany i trendy czasowe w częstości występowania jaskry pierwotnej otwartego kąta (POAG): przegląd systematyczny i metaanaliza. Br J Oftalmol. Styczeń 2016;100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 2015 18 sierpnia. PMID: 26286821; PMCID: PMC4717368.
3. Jed L, Goldberg I. Obecne zarządzanie jaskrą. Med J Aust. 2019;210:180-187.
4. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC; Grupa Studyjna Tube Versus Trabekulektomia. Powikłania pooperacyjne w badaniu Tube Versus Trabeculectomy (TVT) w ciągu pięciu lat obserwacji. Am J Oftalmol. 2012;153(5):804-14 e1.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Kanaloplastyka w leczeniu jaskry otwartego kąta: przegląd wyboru pacjentów i wyników. adw. Ther. Styczeń 2019;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018 28 listopada. PMID: 30488337; PMCID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Pośrednie wyniki ab externo obwodowej trabekulotomii i kanaloplastyki u pacjentów z POAG po wcześniejszej operacji jaskry naciętej. BMC Oftalmol. 2020 Paź 2;20(1):389. doi:10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMCID: PMC7531087.
7. Aktas Z, Ucgul AY, Bektas C, Sahin Karamert S. Chirurgiczne wyniki trabekulotomii transluminalnej wspomaganej gonioskopią prolene u pacjentów z umiarkowaną do zaawansowanej jaskrą otwartego kąta. Jaskra J. Paź 2019;28(10):884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, Faria MAR. Wyniki trabekulotomii transluminalnej (GATT) wspomaganej gonioskopią w oczach z jaskrą otwartego kąta oporną na maksymalne leczenie. Biustonosze Arq Oftalmol. 2021 listopad-grudzień;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Yalinbas D, Dilekmen N, Hepsen IF. Porównanie trabekulotomii Ab Externo i Ab Interno 360-stopniowego szwu u dorosłych z jaskrą otwartego kąta. Jaskra J. 2020 listopad;29(11):1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Rahmatnejad K., Pruzan N.L., Amanullah S., Shaukat BA, Resende AF, Waisbourd M., Zhan T., Moster M.R. Wyniki chirurgiczne wspomaganej gonioskopią transluminalnej trabekulotomii (GATT) u pacjentów z jaskrą otwartego kąta. J. Jaskra. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.0000000000000802.
11. Grover DS, Smith O., Fellman RL, Godfrey DG, Gupta A., Montes de Oca I., Feuer WJ. Trabekulotomia transluminalna wspomagana gonioskopią: trabekulotomia obwodowa Ab Interno: obserwacja po 24 miesiącach. J. Jaskra.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.0000000000000956.

12. Filous A, Brunová B. Wyniki zmodyfikowanej trabekulotomii w leczeniu jaskry pierwotnej wrodzonej. J AAPOS. Czerwiec 2002;6(3):182-6. doi:

    10.1067/MPa.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Elwehidy AS, Hagras SM, Bayoumi N, Abdel Ghafar AE, Badawi AE. Pięcioletnie wyniki wiskotrabekulotomii w porównaniu z trabekulotomią konwencjonalną w pierwotnej jaskrze wrodzonej: randomizowane badanie kontrolowane. Eur J Oftalmol. 2021 marca;31(2):786-795. doi: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020 maja 26.PMID: 32450720.

14. Elwehidy AS, Bayoumi NHL, Abd Elfattah D, Hagras SM. Wyniki chirurgiczne szwów wisko-obwodowych-trabekulotomii w porównaniu ze sztywną sondą

    Trabekulotomia w pierwotnej jaskrze wrodzonej: 3-letnie randomizowane badanie kontrolowane. Jaskra J. 1 stycznia 2022 r.;31(1):48-53. doi:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Dao JB, Sarkisian SR Jr, Freedman SF. Podświetlana trabekulotomia z mikrocewnikiem 360 stopni w przypadku opornej na leczenie bezsoczewkowej i młodzieńczej jaskry z otwartym kątem przesączania. Jaskra J. 2014 wrzesień;23(7):449-54. doi:10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Lim ME, Dao JB, Freedman SF. Trabekulotomia 360 stopni w leczeniu jaskry opornej na leczenie po operacji usunięcia zaćmy i jaskry młodzieńczej z otwartym kątem przesączania. Am J Oftalmol. 2017 marzec;175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 2016 1 grudnia. PMID: 27916715.
17. Elwehidy AS, Mokbel TH, Bayoumi NHL, Badawi AE, Hagras SM. Wiskotrabekulotomia a trabekulektomia w chirurgicznym leczeniu jaskry z otwartym kątem przesączania: jednoośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane. Jpn J Oftalmol.2021 maj;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 7 stycznia 2021 r. PMID: 33415606.
18. Zhang W, Wang Y, Xin C, Sun Y, Cao K, Wang H, Wang N. Ab Interno vs. Ab Externo Obwodowa trabekulotomia wspomagana mikrocewnikiem w leczeniu pacjentów z pierwotną jaskrą otwartego kąta. Front Med (Lozanna). 2021 grudzień; 8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMCID: PMC8720850.