Visko-Umfangsnaht-Trabekulotomie versus Viskotrabekulotomie mit starrer Sonde beim primären Offenwinkelglaukom

Einleitung Das Glaukom ist weltweit die häufigste Ursache für irreversiblen Sehverlust. Das primäre Offenwinkelglaukom (POAG) ist die häufigste Form des Glaukoms und macht 74 % aller Glaukomfälle aus (1, 2). Die Trabekulektomie ist nach wie vor die weltweit am häufigsten durchgeführte Glaukomoperation (3). Die Trabekulektomie hat jedoch mehrere das Sehvermögen bedrohende Komplikationen wie Augenhypotonie, Aderhautablösung und Infektionen im Zusammenhang mit Blasen (4). Daher sind in den letzten Jahren blasenunabhängige, weniger invasive Verfahren wie die Kanaloplastik (5,6), die Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie (GATT) (7,8) und die ab externo umlaufende Trabekulotomie (6,9) immer beliebter geworden große Wirksamkeit und ausgezeichnetes Sicherheitsprofil. Trotz der erfolgreichen Ergebnisse und der wenigen postoperativen Komplikationen von GATT bei juveniler und erwachsener POAG können Chirurgen mit weniger Erfahrung in der Durchführung von GATT-Verfahren zunächst Schwierigkeiten damit haben. Außerdem erfordert GATT eine Goniolens und eine einigermaßen klare Hornhaut, um den Nasenwinkel sichtbar zu machen. Auch das Einführen von Instrumenten in die Vorderkammer birgt ein erhöhtes Risiko für Schädigungen intraokularer Strukturen (10, 11). Mit Blick auf die Trabekulotomie ab externo haben viele Autoren seit vielen Jahren ihre Wirksamkeit bei der Senkung des Augeninnendrucks bei kongenitalen (12, 13, 14), juvenilen (15, 16) und erwachsenen Offenwinkelglaukomen (6, 9, 17) gezeigt. Zu den Techniken der Trabekulotomie ab externo gehören die Trabekulotomie mit herkömmlicher Sonde, die Viskotrabekulotomie (VT) (17), die Trabekulotomie mit 360-Grad-Naht (9), die Trabekulotomie mit viskozirkumferenzieller Naht (VCST) (14) und die Trabekulotomie unter Verwendung eines beleuchteten Mikrokatheters (15,18). . Der beleuchtete Mikrokatheter hilft zwar bei der sicheren Kanülierung von SC, jedoch stellen seine Kosten in vielen Ländern eine finanzielle Belastung dar. VCST hat sich als wirksam zur Senkung des Augeninnendrucks bei PCG erwiesen, da es die Vorteile einer 360-Grad-Trabekulotomie mit großer Leichtigkeit und geringen Kosten bietet (14). Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die chirurgischen Ergebnisse von (VCST) und VT mit starrer Sonde bei Patienten mit POAG zu vergleichen.

Zweck:

Diese Studie zielt darauf ab, die chirurgischen Ergebnisse von (VCST) und VT mit starrer Sonde bei Patienten mit POAG zu vergleichen.

Methoden:

Die Studie wird am Augenzentrum der Universität Mansoura durchgeführt. Die Stichprobengröße wurde anhand der Cochran-Formel mit einem Konfidenzniveau von 95 % und einem Z-Wert von 1,95 berechnet. Diese Vergleichsstudie wurde an 166 Augen von 107 Patienten mit medizinisch unkontrolliertem primärem Offenwinkelglaukom durchgeführt, die zwischen Februar 2017 und Dezember 2020 im Mansoura Ophthalmic Center der Mansoura University, Ägypten, diagnostiziert und operiert wurden. Die Studie folgt den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki. Alle Patientinnen der Studie erhielten eine klare Aufklärung über das Studiendesign, die chirurgischen Eingriffe und deren mögliche Folgen und gaben ihr schriftliches Einverständnis.

Präoperative Beurteilung Alle Patienten wurden einer vollständigen ophthalmologischen Untersuchung unterzogen, insbesondere Bestimmung der bestkorrigierten Sehschärfe (BCVA) (die Dezimalschreibweise wurde in LogMAR umgewandelt), Spaltlampenuntersuchung, Augeninnendruckmessung durch Goldmann-Applanationstonometrie, Gonioskopie mit Goldmann-3-Spiegeln goniolens zur Winkeleinstufung nach Schaffers Einstufungssystem und Fundusuntersuchung. Die Beurteilung des Gesichtsfelds (VF) wurde durch SITA-Strategie-Perimetrie (Humphrey, zentrale 24-2-Standardstrategie) durchgeführt. Die Dicke der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) und die Papille wurden unter Verwendung einer optischen Kohärenztomographie im Spektralbereich (OCT; Topcon, Japan) bewertet. Die Anzahl der Antiglaukom-Medikamente wurde erfasst.

Augen mit primärem Offenwinkelglaukom, mit einem gonioskopisch offenen Winkel, einem IOP über 21 mm Hg trotz maximal verträglicher Antiglaukom-Medikamente, glaukomatösen Gesichtsfelddefekten und glaukomatösem Aussehen der Papille, ohne offensichtliche Ursache für Glaukom, wurden eingeschlossen in der Studie.

Patienten mit primärem Engwinkelglaukom, sekundärem Glaukom und Patienten, die eine Antikoagulanzientherapie erhielten und die Behandlung nicht beenden können, oder Patienten mit Medientrübung, die Gesichtsfeldtests oder OCT-Bildgebung beeinträchtigen, wurden von der Studie ausgeschlossen.

Bei Patienten mit beidseitigem POAG (59 Patienten) wurde das zuerst operierte Auge entweder auf VCST oder VT randomisiert, während das andere Auge automatisch dem anderen Verfahren zugeordnet und in die Studie aufgenommen wurde. Alle chirurgischen Eingriffe wurden von demselben erfahrenen Chirurgen (A.S.E.) durchgeführt.

Operationstechnik:

Die chirurgischen Techniken sowohl der Visko-Umfangsnaht-Trabekulotomie (VCST) als auch der Viskotrabekulotomie (VT) mit starrer Sonde wurden zuvor ausführlich beschrieben.(14, 17) Bei der Visko-Umfangsnaht-Trabekulotomie (VCST) wird das Operationsfeld durch Auf eine superior platzierte Hornhaut-Zugnaht (Vicryl 6/0) folgte ein superiorer limbal-basierter Bindehautlappen und eine Parazentese. Nach ausreichender Hämostase wurde ein oberflächlicher rechteckiger Skleralappen von 4 × 4 mm geformt und nach vorne zum Limbus präpariert. Dann wurde ein tiefer Skerallappen (2 × 2 mm) zum Limbus hin unterhalb des oberflächlichen Lappens erzeugt, wodurch der Sklera-Sporn freigelegt und der SC entdacht wurde. Viskoelastikum (Healon GV, Pfizer, NY) wurde allmählich (unter Verwendung einer standardmäßigen 30-G-Viskokanalostomie-Kanüle) in die Ostien von SC injiziert (erweiterte SC und erleichterte das Fortschreiten der Naht in den Kanal). Dann wurde die 5/0-Polypropylen-Nahtspitze zu einer stumpfen Spitze kauterisiert (um ein atraumatisches Sondieren von SC sicherzustellen). Die Spitze wurde unter Verwendung einer mikrochirurgischen Pinzette in das linke Ostium von SC eingeführt und durch den gesamten Umfang des Kanals vorgeschoben. Als die Spitze dem rechten Ostium präsentiert wurde, wurde der AC durch die Parazentese mit einem viskoelastischen Material gefüllt, und es wurde Zug angewendet, um beide Enden der 5/0-Polypropylennaht zu approximieren, wodurch eine Visko-360-Grad-Trabekulotomie erzeugt wurde.

Für die Viskotrabekulotomie-Gruppe umfasste der chirurgische Eingriff einen Fornix-basierten Bindehautschnitt, gefolgt von der Schaffung eines dreieckigen (4 × 4 × 4 mm) Skleralappens mit partieller Dicke (ca. 50% Dicke), gefolgt von der Lokalisierung des Schlemm-Kanals durch radiale Einschnitte, die den Limbus überspannen . Hochviskoses Natriumhyaluronat (Healon GV, Pfzer) wurde dann langsam in beide Enden des Schlemm-Kanals injiziert. Die Trabekulotomie wurde unter Verwendung des Standard-Harm's-Trabekulotoms (Geuder Instruments) abgeschlossen, der Skleralappen wurde dann fest mit unterbrochenen 10/0-Nylonnähten befestigt, und es folgte ein Bindehautverschluss. Bei der Trabekulektomie-Gruppe folgte auf den Fornix-basierten Bindehautschnitt die Anwendung von Mitomycin C in einer Konzentration von 0,3 mg/ml für 3 Minuten durch einen getränkten chirurgischen Schwamm, der unter dem Bindehautlappen und über der Sklera hinter dem Limbus eingeführt und dann gründlich mit 200 ml gespült wurde von steriler physiologischer Kochsalzlösung. Darauf folgte die Dissektion des Skleralappens, der rechteckig war (4 × 3 mm), gefolgt von Trabekulektomie, peripherer Iridektomie und dann sicherem Verschluss durch 10/0-Nylonnähte. Die Filtration wurde willkürlich gemäß der Erfahrung des Chirurgen beurteilt und die Bindehaut wurde dann sicher verschlossen.

Für beide Gruppen bestand die postoperative Behandlung aus topischen Steroiden (Dexamethason) und einem Antibiotikum (Ofoxacin) fünfmal täglich mit allmählichem Ausschleichen über einen Zeitraum von 5 Wochen.

Cycloplegia (Cyclopentolat) wurde in der ersten postoperativen Woche dreimal täglich angewendet und dann abgesetzt. Die Patienten wurden am ersten postoperativen Tag untersucht und dann wurden postoperative Nachsorgeuntersuchungen in den Wochen 1 und 2, dann in den Monaten 1, 2 und 3 und dann alle 3 Monate bis zum Ende des 24. Monats (6., 9., 12., 15., 18 , 21 und 24). Komplikationen wurden festgestellt und entsprechend behandelt. Der primäre Endpunkt war der IOP. Zu den sekundären Ergebnisparametern gehörten der BCVA und die Anzahl der IOD-senkenden Medikamente. Erfolg wurde definiert als [15] ein IOD ≤ 18 mmHg (Kriterium 1), ein IOD ≤ 16 mmHg (Kriterium 2), ein IOD ≤ 14 mmHg (Kriterium 3) und ≤ 12 mmHg (Kriterium 4) und/oder eine IOD-Reduktion um ≥ 30 % des Ausgangs-IOD (letzte IOD-Messung unmittelbar vor der Operation) ohne IOD-senkende Medikamente (vollständiger Erfolg) (qualifizierter Erfolg wurde definiert als IOD-kontrolliert nach den gleichen Kriterien mit/ohne IOD-senkenden Medikamenten), ohne dass eine weitere Operation wegen IOD erforderlich war Reduktion und ohne visusbedrohende Komplikationen oder Hypotonie (IOD ≤ 5 mmHg).

Statistische Analyse:

Die Daten wurden mit IBM SPSS analysiert. ANOVA mit wiederholter Messung und gepaarte t-Tests wurden verwendet, um die präoperativen und postoperativen Variablen in jeder Gruppe zu vergleichen. Die Bewertung der Datennormalität erfolgt sowohl unter Verwendung des Histogrammplots als auch des Shapiro-Wilk-Tests. Der Vergleich zwischen den beiden Gruppen wurde durch den T-Test unabhängiger Stichproben für numerische Variablen und den Chi-Quadrat-Test für kategoriale Variablen durchgeführt. Die exakten p-Werte von Fisher wurden gewählt, wenn eine erwartete Anzahl von weniger als 5 bestand. Kaplan-Meier-Überlebenskurven wurden aufgetragen, um die mittlere Überlebenszeit und die Wahrscheinlichkeit eines Scheiterns in verschiedenen Nachsorgestadien in beiden Gruppen abzuschätzen. Für alle Tests gilt ein P-Wert von weniger als 0,05 als signifikant.

Verweise

1. Quigley HA, Broman AT. Die Anzahl der Menschen mit Glaukom weltweit in den Jahren 2010 und 2020. Br. J. Ophthalmol 2006;90:262 7. 10.1136/bjo.2005.081224.
2. Kapetanakis VV, Chan MP, Foster PJ, Cook DG, Owen CG, Rudnicka AR. Globale Variationen und Zeittrends in der Prävalenz des primären Offenwinkelglaukoms (POAG): eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Br J Ophthalmol. Januar 2016;100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 18. August 2015.PMID: 26286821; PMC-ID: PMC4717368.
3. Jed L, Goldberg I. Aktuelle Behandlung des Glaukoms. Med. J. Aust. 2019;210:180-187.
4. Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC; Tubus versus Trabekulektomie-Studiengruppe. Postoperative Komplikationen in der Studie Tube versus Trabekulektomie (TVT) während der fünfjährigen Nachbeobachtung. Am J. Ophthalmol. 2012;153(5):804-14e1.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Canaloplasty in the Treatment of Open-Angle Glaucoma: A Review of Patient Selection and Outcomes. Adv Ther. 2019 Jan;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018 28.11. PMID: 30488337; PMC-ID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Zwischenergebnisse der ab externo umlaufenden Trabekulotomie und Kanaloplastik bei POWG-Patienten mit vorheriger Inzisionsglaukomoperation. BMC Ophthalmol. 2020 Okt 2;20(1):389. doi:10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMC-ID: PMC7531087.
7. Aktas Z, Ucgul AY, Bektas C, Sahin Karamert S. Chirurgische Ergebnisse der Prolene-Gonioskopie-assistierten transluminalen Trabekulotomie bei Patienten mit mittelschwerem bis fortgeschrittenem Offenwinkelglaukom. J Glaukom. 2019 Oct;28(10):884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Faria BM, Daga FB, Rebouças-Santos V, Araújo RB, Matos Neto C, Jacobina JS, Faria MAR. Gonioskopie-assistierte transluminale Trabekulotomie (GATT)-Ergebnisse bei Augen mit Offenwinkelglaukom, die gegen eine maximale Behandlung resistent sind. Arq Bras Oftalmol. 2021 Nov-Dez;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Yalinbas D, Dilekmen N, Hepsen IF. Vergleich der Ab-Externo- und Ab-Interno-360-Grad-Naht-Trabekulotomie beim Erwachsenen-Offenwinkelglaukom. J Glaukom. 2020 Nov;29(11):1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Rahmatnejad K., Pruzan N.L., Amanullah S., Shaukat B.A., Resende A.F., Waisbourd M., Zhan T., Moster M.R. Surgical Outcomes of Gonioscopy-assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in Patients with Open-angle Glaucoma. J. Glaucoma. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.0000000000000802.
11. Grover D.S., Smith O., Fellman R.L., Godfrey D.G., Gupta A., Montes de Oca I., Feuer W.J. J. Glaucoma.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.0000000000000956.

12. Filous A, Brunová B. Ergebnisse der modifizierten Trabekulotomie bei der Behandlung des primären angeborenen Glaukoms. J AAPOS. 2002 Jun;6(3):182-6. doi:

    10.1067/mpa.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Elwehidy AS, Hagras SM, Bayoumi N., AbdelGhafar AE, Badawi AE. Fünf-Jahres-Ergebnisse der Viskotrabekulotomie im Vergleich zur konventionellen Trabekulotomie beim primären angeborenen Glaukom: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Eur J Ophthalmol. 2021März;31(2):786-795. doi: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020 Mai 26.PMID: 32450720.

14. Elwehidy AS, Bayoumi NHL, Abd Elfattah D, Hagras SM. Chirurgische Ergebnisse der Visco-Circumferential-Naht-Trabekulotomie im Vergleich zur starren Sonde

    Trabekulotomie beim primären angeborenen Glaukom: Eine 3-jährige randomisierte kontrollierte Studie. J Glaukom. 1. Jan. 2022;31(1):48-53. doi:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Dao JB, Sarkisian SR Jr., Freedman SF. Beleuchtete Mikrokatheter-unterstützte 360-Grad-Trabekulotomie für refraktäres Aphakie- und juveniles Offenwinkelglaukom. J Glaukom. 2014 Sep;23(7):449-54. doi:10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Lim ME, Dao JB, Freedman SF. 360-Grad-Trabekulotomie bei medizinisch refraktärem Glaukom nach Kataraktoperation und juvenilem Offenwinkelglaukom. Am J. Ophthalmol. März 2017;175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 1. Dezember 2016. PMID: 27916715.
17. Elwehidy AS, Mokbel TH, Bayoumi NHL, Badawi AE, Hagras SM. Viskotrabekulotomie versus Trabekulektomie bei der chirurgischen Behandlung des Offenwinkelglaukoms: eine monozentrische, randomisierte kontrollierte Studie. Jpn J Ophthalmol.2021 May;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 7. Januar 2021.PMID: 33415606.
18. W. Zhang, Y. Wang, C. Xin, Y. Sun, K. Cao, H. Wang, N. Wang. Front Med (Lausanne). 2021 Dez 20;8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMC-ID: PMC8720850.