Вискотрабекулотомия с циркулярным швом по сравнению с вискотрабекулотомией с жестким зондом при первичной открытоугольной глаукоме

Введение Глаукома является основной причиной необратимой потери зрения во всем мире. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — наиболее распространенный тип глаукомы, на который приходится 74% всех случаев глаукомы (1, 2). Трабекулэктомия по-прежнему является наиболее часто выполняемой операцией по поводу глаукомы во всем мире (3). Однако трабекулэктомия имеет несколько угрожающих зрению осложнений, таких как гипотония глаза, отслоение хориоидеи и инфекции, связанные с пузырями (4). Таким образом, в последние годы все более популярными становятся независимые от пузырьков менее инвазивные процедуры, такие как каналопластика (5,6), транслюминальная трабекулотомия с помощью гониоскопии (GATT) (7,8) и наружная окружная трабекулотомия (6,9) из-за их отличная эффективность и отличный профиль безопасности. Несмотря на успешные результаты и немногочисленные послеоперационные осложнения ГАТТ при ювенильной и взрослой ПОУГ, однако, с другой стороны, хирурги с меньшим опытом проведения процедуры ГАТТ могут поначалу испытывать затруднения. Кроме того, GATT требует наличия гониолинзы и достаточно чистой роговицы для визуализации носового угла. Введение инструментов в переднюю камеру также сопряжено с повышенным риском повреждения внутриглазных структур (10, 11). Глядя на наружную абдоминальную трабекулотомию, в течение многих лет многие авторы демонстрировали ее эффективность в снижении ВГД при врожденной (12, 13, 14), ювенильной (15, 16) и взрослой открытоугольной глаукоме (6, 9, 17). Техники трабекулотомии ab externo включают трабекулотомию с обычным зондом, вискотрабекулотомию (VT) (17), трабекулотомию с 360-градусным швом (9), трабекулотомию с вискоциркулярным швом (VCST) (14) и трабекулотомию с использованием микрокатетера с подсветкой (15,18). . Хотя микрокатетер с подсветкой помогает безопасно канюлировать п/к, его стоимость во многих странах является финансовым бременем. Было доказано, что VCST эффективен для снижения ВГД при ПКГ, поскольку он предлагает преимущества выполнения круговой трабекулотомии с большой легкостью и низкой стоимостью (14). Целью настоящего исследования было сравнение результатов оперативного вмешательства (ВКСТ) и ЖТ с жестким зондом у пациентов с ПОУГ.

Цель:

Целью данного исследования является сравнение хирургических результатов (ВКСТ) и ЖТ с жестким зондом у пациентов с ПОУГ.

Методы:

Исследование проводится в офтальмологическом центре университета Мансура. Размер выборки был рассчитан с использованием формулы Кокрана с доверительной вероятностью 95% и значением Z, равным 1,95. Это сравнительное исследование было проведено на 166 глазах 107 пациентов с неконтролируемой с медицинской точки зрения первичной открытоугольной глаукомой, диагностированной и прооперированной в Офтальмологическом центре Мансуры Университета Мансуры, Египет, в период с февраля 2017 года по декабрь 2020 года. Исследование следует принципам Хельсинкской декларации. Все пациенты исследования получили четкое объяснение дизайна исследования, хирургических процедур и их возможных последствий, и они дали письменное информированное согласие.

Предоперационная оценка Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, в частности, оценка максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ) (десятичные обозначения были преобразованы в LogMAR), обследование с помощью щелевой лампы, измерение ВГД с помощью аппланационной тонометрии Гольдмана, гониоскопия с использованием 3-х зеркал Гольдмана. goniolens для оценки углов с использованием системы оценок Шаффера и осмотра глазного дна. Оценка поля зрения (VF) проводилась с помощью периметрии стратегии SITA (Humphrey, центральная стандартная стратегия 24-2). Толщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и диска зрительного нерва оценивали с помощью оптической когерентной томографии в спектральной области (ОКТ; Topcon, Япония). Регистрировали количество противоглаукомных препаратов.

Были включены глаза с первичной открытоугольной глаукомой, с гониоскопически открытым углом, ВГД выше 21 мм рт. ст., несмотря на максимально переносимые антиглаукомные препараты, глаукоматозными дефектами поля зрения и глаукоматозным внешним видом диска зрительного нерва при отсутствии какой-либо очевидной причины глаукомы. В исследовании.

Из исследования были исключены пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой, вторичной глаукомой, а также пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию и не могущие прекратить лечение, или с помутнением сред, мешающим тестированию поля зрения или ОКТ.

У пациентов с двусторонней ПОУГ (59 человек) рандомизация на ВКСТ или ЖТ применялась к первому оперированному глазу, а второй глаз автоматически назначался на другую операцию и включался в исследование. Все хирургические процедуры были выполнены одним и тем же опытным хирургом (A.S.E.).

Хирургическая техника:

Хирургические техники как вязко-циркулярной-трабекулотомии (VCST), так и вискотрабекулотомии с жестким зондом (VT) подробно описаны ранее (14, 17). роговичный шов-держалку (викрил 6/0), наложенный сверху, сопровождался конъюнктивальным лоскутом на верхнем лимбальном основании и парацентезом. После адекватного гемостаза формировали поверхностный прямоугольный склеральный лоскут размером 4×4 мм, который рассекали вперед по направлению к лимбу. Затем был создан глубокий склеральный лоскут (2×2 мм) по направлению к лимбу под поверхностным лоскутом, обнажая склеральную шпору и удаляя крышу SC. Вискоэластик (Healon GV, Pfizer, NY) постепенно вводили (используя стандартную вискоканалостомическую канюлю 30 G) в устья SC (расширяют SC и облегчают продвижение шва в канал). Затем кончик полипропиленового шва 5/0 прижигали до тупого конца (для обеспечения атравматичного зондирования СК). Наконечник вводили в левое устье СК с помощью микрохирургических щипцов и продвигали по всей окружности канала. Когда кончик поднесли к правому отверстию, АК наполняли вискоэластиком через парацентез и применяли тракцию для сближения обоих концов полипропиленового шва 5/0, таким образом создавая вязко-360-градусную трабекулотомию.

Для группы вискотрабекулотомии хирургическая процедура включала разрез конъюнктивы на основании свода с последующим созданием частичной толщины (около 50% толщины) треугольного (4 × 4 × 4 мм) склерального лоскута с последующей локализацией шлеммова канала с помощью радиальных разрезов, охватывающих лимб. . Затем в оба конца шлеммова канала медленно вводили гиалуронат натрия высокой вязкости (Healon GV, Pfzer). Трабекулотомию выполняли с использованием стандартного трабекулотома Харма (Geuder Instruments), затем склеральный лоскут плотно фиксировали узловыми швами 10/0 Nylon, после чего конъюнктиву закрывали. В группе трабекулэктомии разрез конъюнктивы на основе свода сопровождался аппликацией митомицина С в концентрации 0,3 мг/мл в течение 3 мин через смоченную хирургическую губку, вставленную под конъюнктивальный лоскут и над склерой позади лимба, затем тщательно промывали 200 мл стерильного физиологического раствора. За этим последовало рассечение склерального лоскута прямоугольной формы (4×3 мм), затем трабекулэктомия, периферическая иридэктомия, а затем надежное закрытие нейлоновыми швами 10/0. Фильтрация оценивалась произвольно в соответствии с опытом хирурга, после чего конъюнктива была надежно закрыта.

Для обеих групп послеоперационное лечение состояло из местных стероидов (дексаметазон) и антибиотиков (офоксацин) пять раз в день с постепенным снижением дозы в течение 5 недель.

Циклоплегию (циклопентолат) применяли 3 раза в день в течение первой послеоперационной недели, а затем отменили. Пациентов обследовали в первый послеоперационный день, а затем планировали послеоперационные контрольные визиты через 1 и 2 недели, затем через 1, 2 и 3 месяцы, а затем 3 раза в месяц до конца 24-го месяца (месяцы 6, 9, 12, 15, 18). , 21 и 24). Осложнения были отмечены и лечились соответствующим образом. Первичной конечной мерой было ВГД. Вторичные показатели исхода включали МКОЗ и количество препаратов, снижающих ВГД. Успех определялся как [15] ВГД ≤ 18 мм рт.ст. (критерий 1), ВГД ≤ 16 мм рт.ст. (критерий 2), ВГД ≤ 14 мм рт.ст. (критерий 3) и ≤ 12 мм рт.ст. (критерий 4) и/или снижение ВГД на ≥ 30% исходного уровня ВГД (последнее измерение ВГД непосредственно перед операцией) без лекарств, снижающих ВГД (полный успех) (квалифицированный успех определялся как контролируемое ВГД в соответствии с теми же критериями с/без лекарствами, снижающими ВГД), без необходимости дальнейшего хирургического вмешательства по поводу ВГД снижение и без угрожающих зрению осложнений или гипотонии (ВГД ≤ 5 мм рт. ст.).

Статистический анализ:

Данные были проанализированы с помощью IBM SPSS. Повторные измерения ANOVA и парные t-критерии использовались для сравнения предоперационных и послеоперационных переменных в каждой группе. Оценка нормальности данных будет проводиться с использованием как графика гистограммы, так и критерия Шапиро-Уилка. Сравнение между двумя группами было проведено с помощью Т-критерия независимых выборок для числовых переменных и критерия хи-квадрат для категориальных переменных. Точные значения p Фишера были выбраны там, где ожидаемое число было меньше 5. Кривые выживаемости Каплана-Мейера были построены для оценки среднего времени выживания и вероятности неудачи на разных этапах наблюдения в обеих группах. Для всех тестов значение P менее 0,05 будет считаться значимым.

использованная литература

1. Куигли Х.А., Броман А.Т. Количество людей с глаукомой в мире в 2010 и 2020 гг. Br J Ophthalmol 2006; 90:262 7. 10.1136/bjo.2005.081224.
2. Капетанакис В.В., Чан М.П., ​​Фостер П.Дж., Кук Д.Г., Оуэн К.Г., Рудницка А.Р. Глобальные вариации и временные тенденции распространенности первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ): систематический обзор и метаанализ. Бр Дж Офтальмол. 2016 Январь; 100(1):86-93. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-307223. Epub 2015, 18 августа. PMID: 26286821; PMCID: PMC4717368.
3. Джед Л., Голдберг И. Текущее лечение глаукомы. Мед J Aust. 2019;210:180-187.
4. Гедде С.Дж., Херндон Л.В., Брандт Дж.Д., Буденц Д.Л., Фойер В.Дж., Шиффман Дж.К.; Трубка против трабекулэктомии Исследовательская группа. Послеоперационные осложнения в исследовании Tube Versus Trabeculectomy (TVT) в течение пяти лет наблюдения. Am J Офтальмол. 2012;153(5):804-14 e1.
5. Riva I, Brusini P, Oddone F, Michelessi M, Weinreb RN, Quaranta L. Каналопластика при лечении открытоугольной глаукомы: обзор выбора пациентов и результатов. Adv Ther. 2019 янв;36(1):31-43. doi: 10.1007/s12325-018-0842-6. Epub 2018 28 ноября. PMID: 30488337; PMCID: PMC6318242.
6. Wang H, Xin C, Han Y, Shi Y, Ziaei S, Wang N. Промежуточные результаты наружно-циркулярной трабекулотомии и каналопластики у пациентов с ПОУГ с предшествующей инцизионной хирургией глаукомы. БМС Офтальмол. 2020 2 октября; 20 (1): 389. doi: 10.1186/s12886-020-01645-0. PMID: 33008405; PMCID: PMC7531087.
7. Актас З., Укгул А.Ю., Бектас С., Сахин Карамерт С. Хирургические результаты транслюминальной трабекулотомии с помощью проленовой гониоскопии у пациентов с открытоугольной глаукомой от умеренной до тяжелой степени. J Глаукома. 2019 окт; 28 (10): 884-888. doi: 10.1097/IJG.0000000000001331. PMID: 31385914.
8. Фариа Б.М., Дага Ф.Б., Ребукас-Сантос В., Араужо Р.Б., Матос Нето С., Якобина Дж.С., Фариа МАР. Исходы транслюминальной трабекулотомии (ГАТТ) с помощью гониоскопии на глазах с открытоугольной глаукомой, резистентной к максимальному лечению. Арк Брас Офтальмол. 2021 ноябрь-декабрь;84(6):587-593. doi: 10.5935/0004-2749.20210083. PMID: 34320113.
9. Ялинбас Д, Дилекмен Н, Хепсен ИФ. Сравнение 360-градусной шовной трабекулотомии Ab Externo и Ab Interno при открытоугольной глаукоме у взрослых. J Глаукома. 2020 ноябрь;29(11):1088-1094. doi: 10.1097/IJG.0000000000001627. PMID: 32769730.
10. Рахматнеджад К., Прузан Н.Л., Аманулла С., Шаукат Б.А., Резенде А.Ф., Вайсбур М., Жан Т., Мостер М.Р. Хирургические результаты транслюминальной трабекулотомии с помощью гониоскопии (GATT) у пациентов с открытоугольной глаукомой. Дж.Глаукома. 2017;26:1137-1143. doi: 10.1097/IJG.00000000000000802.
11. Гровер Д.С., Смит О., Феллман Р.Л., Годфри Д.Г., Гупта А., Монтес де Ока И., Фойер В.Дж. Транслюминальная трабекулотомия с помощью гониоскопии: круговая трабекулотомия Ab Interno: последующее наблюдение через 24 месяца. Дж. Глаукома.2018;27:393-401. doi: 10.1097/IJG.00000000000000956.

12. Филоус А., Брунова Б. Результаты модифицированной трабекулотомии при лечении первичной врожденной глаукомы. J ААПОС. 2002 г., июнь; 6 (3): 182-6. дои:

    10.1067/мпа.2002.123431. PMID: 12075295.

13. Эльвехиди А.С., Хаграс С.М., Баюми Н., АбдельГафар А.Е., Бадави А.Е. Пятилетние результаты вискотрабекулотомии по сравнению с обычной трабекулотомией при первичной врожденной глаукоме: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Офтальмол. 2021март;31(2):786-795. дои: 10.1177/1120672120922453. Epub 2020 26 мая.PMID: 32450720.

14. Эльвехиди А.С., Баюми НХЛ, Абд Эльфаттах Д., Хаграс С.М. Хирургические результаты вязко-циркулярного шва-трабекулотомии по сравнению с жестким зондом

    Трабекулотомия при первичной врожденной глаукоме: 3-летнее рандомизированное контролируемое исследование. J Глаукома. 2022 1 января; 31 (1): 48-53. дои:

    10.1097/IJG.0000000000001944. PMID: 34628421.

15. Дао Дж.Б., Саркисян С.Р. мл., Фридман С.Ф. Освещаемая микрокатетерная 360-градусная трабекулотомия при рефрактерной афакической и ювенильной открытоугольной глаукоме. J Глаукома. 2014 сен; 23 (7): 449-54. doi: 10.1097/IJG.0b013e31829484df. PMID: 23661045.
16. Лим М.Э., Дао Дж.Б., Фридман С.Ф. 360-градусная трабекулотомия при рефрактерной к медикаментозному лечению глаукоме после операции по удалению катаракты и ювенильной открытоугольной глаукоме. Am J Офтальмол. 2017 март; 175:1-7. doi:10.1016/j.ajo.2016.11.011. Epub 2016, 1 декабря. PMID: 27916715.
17. Эльвехиди А.С., Мокбель Т.Х., Баюми НХЛ, Бадави А.Э., Хаграс С.М. Вискотрабекулотомия по сравнению с трабекулэктомией при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Jpn J Ophthalmol.2021 May;65(3):395-401. doi: 10.1007/s10384-020-00801-9. Epub 2021, 7 января.PMID: 33415606.
18. Zhang W, Wang Y, Xin C, Sun Y, Cao K, Wang H, Wang N. Ab Interno vs. Ab Externo Циркулярная трабекулотомия с помощью микрокатетера при лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Front Med (Лозанна). 2021, 20 декабря; 8:795172. doi: 10.3389/fmed.2021.795172. PMID: 34988099; PMCID: PMC8720850.