Personlighed, forsvar, central sensibilisering og traumer hos kvinder med kronisk migræne, fibromyalgi og vulvodyni (PSYCHOFIBRO)

Kronisk smerte (CP), defineret som smerte, der varer mere end 3 måneder, er en væsentlig sundhedsudfordring. Prævalensrater for CP er mellem 11 % og 40 % (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). CP-prævalensen stiger med alderen, er større blandt kvinder og blandt personer med lavere socioøkonomisk status (Tsang et al., 2008; Pergolizi et al., 2013). CP påvirker parforhold og selvværd og er forbundet med højere skilsmisse- og selvmordsrater og en øget risiko for stofmisbrug (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psykopatologi (Katz et al., 2015) og risiko for overforbrug af medicin (Westergaard et al., 2015). Årsagerne til CP er stadig dårligt forstået. For nylig har International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) foreslået, at tre undertyper af CP kan differentieres baseret på unikke årsagsmekanismer: nociceptiv, neuropatisk og nociplastisk.

Nociplastic Pain (NP) er en ny deskriptor af CP og inkluderer tilstande, der opstår som følge af ændret nociception på trods af ingen klare beviser for faktisk eller truet vævsskade. NP bør ses som et overordnet udtryk, der kan anvendes på en bred vifte af kliniske tilstande, der deler fælles neurofysiologiske mekanismer, der involverer forskellige organsystemer (Galli, 2023). Blandt nociplastiske kroniske syndromer er kronisk migræne, fibromyalgi og vulvodyni inkluderet (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP er sædvanligvis ledsaget af andre centralnervesystem-associerede symptomer med en tæt sammenhæng med kliniske psykologiske faktorer: generelle symptomer (f.eks. træthed og kognitive problemer), temperamentsmæssige karakteristika (f.eks. overfølsomhed over for miljøstimuli) og psykologiske symptomer (f.eks. angst/ depression) (Fitzcharles et al., 2021). Mange følelsesmæssige tilstande, såsom depression og angst, og følelsesmæssige processer, såsom følelsesmæssig bevidsthed og regulering, kan påvirke tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), hvilket åbner for vigtigheden af en psykologisk vurdering til diagnosticering og psykologiske interventioner. Begrebet NP åbner en ny ramme for forståelse af den samtidige forekomst af forskellige kroniske lidelser og rollen af ​​relaterede psykologiske faktorer. Komorbide kroniske lidelser kan være udtryk for fælles patofysiologiske mekanismer, med ætiologiske og psykologiske træk, der adskiller dem ved "rene" former for den samme sygdom. Den komorbide sammenhæng mellem migræne, fibromyalgi og vulvodyni og den velkendte sammenhæng med kliniske psykologiske faktorer (f.eks. tidlige traumatiske hændelser, angst og depression, alexithymi, dissociation osv.) er ret etableret (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Imidlertid er disse kroniske smertelidelser normalt blevet undersøgt som separate sygdomme. På den ene side ønsker dette forskningsprojekt at observere det fælles grundlag for disse kroniske smertelidelser, som kan spores tilbage til centrale sensibiliseringsmekanismer, påvirkningen af ​​tidlige bivirkninger og andre psykologiske faktorer, og på den anden side ønsker det at observere de psykosociale ejendommeligheder ved hver vurderet tilstand (fibromyalgi, migræne og vulvodyni) til skræddersyede behandlingsformål.

KRONISK MIGRÆNE (CM) Migræne rammer ~15 % af den generelle befolkning globalt og er typisk karakteriseret ved tilbagevendende, ofte stærkt invaliderende anfald af svær hovedpine, kvalme, opkastning, overfølsomhed over for lys og lyd og andre variable fysiske, mentale og psykologiske tegn og symptomer, der varer i 4-72 timer (Ferrari et al., 2022). Migræne er af The Global Burden of Disease Study opført som den tredjemest invaliderende sygdom på verdensplan (Vos et al., 2012). De fleste patienter har episodisk migræne, selvom nogle patienter udvikler CM (tilstedeværelsen af ​​≥15 hovedpinedage om måneden). 1-års prævalensen af ​​migræne er 8-15% på verdensplan, men er meget afhængig af alder, køn og migrænesubtype (Ferrari et al., 2015). Migræne er 40-60 % bestemt af genetiske faktorer og for resten af ​​ikke-genetisk risikomodulerende og triggerfaktorer. Selvom en progressiv stigning i angrebsfrekvensen kan forekomme spontant, forværres og/eller fremkaldes den ofte ved overforbrug af akut hovedpinemedicin og/eller koffein. Risikofaktorer for migræneprogression mod CM omfatter høj hovedpinefrekvens, høj hovedpinerelateret handicap, fedme, allodyni, angst og depression (Ferrari et al., 2022). Komorbid migræne og angst/depression er almindelige i den generelle befolkning, men den eller de mekanismer, der understøtter komorbiditeten, er stadig ukendte. Samlet set synes der at være en tovejs sammenhæng mellem migræne og depression, og en fælles patofysiologisk mekanisme er for nylig blevet skitseret (Karsan & Goadsby, 2021). I kohorteundersøgelser var risikoen for hændelig migræne hos personer med eksisterende svær depression faktisk tre gange højere end hos personer uden depression, og hændende svær depression hos personer med allerede eksisterende migræne var mere end fem gange højere end hos personer uden migrænehistorie (Modgill et al., 2011). Komorbid angst/depression øger risikoen for migrænekronisering (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Der er dog ingen evidens for, at behandling af depression eller angst dæmper migræne (Ferrari et al., 2022). Andre psykologiske faktorer er blevet forbundet med migræne over tid, som tilfældet med alexithymia (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumatiske begivenheder (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), tidlige episoder med mishandling (Tietjen et al., 2016), personlighedskarakteristika (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMYALGIA (FM) FM er et kronisk syndrom karakteriseret ved udbredt muskuloskeletale smerte forbundet med træthed, ikke-genoprettende søvn og kognitive underskud (Wolfe et al., 2016) med høj forekomst blandt kvinder (Branco et al., 2010). Forekomsten af ​​CP-komorbiditet blandt FM-patienter var også høj, varierende fra 39 % til 76 % (med hovedpine og irritabel tyktarm, der var de mest udbredte). Selvom et centralt sensibiliseringsfænomen ser ud til at spille en central rolle i FM (Arnold et al., 2016), forbliver etiopatologien af ​​FM ukendt (Thieme et al., 2017). Af disse grunde har forskere foreslået en biopsykosocial model af interagerende variable, der kan aktivere og forværre FM-symptomer (Sommer et al., 2012). FM-patienter oplever for høje niveauer af psykisk lidelse: 20-80 % oplever angst og 13-64 % oplever depression (Galvez-Sánchez et al., 2019). En nylig systematisk gennemgang af komorbiditeter i FM (Kleykamp et al., 2021) fandt, at den mest udbredte komorbiditet på tværs af alle gennemgåede undersøgelser var depression/svær depressiv lidelse, hvor over halvdelen af ​​patienterne inkluderede denne diagnose i deres levetid. En anden interessant personlighedskonstruktion involveret i FM er 'distressed' personlighed (van Middendorp et al., 2016). Desuden havde næsten en tredjedel af FM-patienter aktuel eller livslang bipolar lidelse, panikangst eller posttraumatisk stresslidelse. Specifikt blandt miljøfaktorer er stressende livsbegivenheder blevet overvejet (Nakamura et al., 2014). Traumer og større livsstress vil sandsynligvis ikke forårsage FM i sig selv. Hos genetisk modtagelige personer er det sandsynligt, at tidlige traumer og langvarig stress i voksenalderen vil påvirke hjernemodulerende kredsløb af både smerte og følelser (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), der kan forklare de øgede smertereaktioner og symptomer hos patienter med FM. Traumatiske hændelser har også vist sig at påvirke smertens sværhedsgrad (Bote et al., 2013). Flere teoretiske modeller har antydet, at nogle personlighedskarakteristika fører til en dårligere reaktion på stressfaktorer og tilpasning til sygdomme hos mennesker med CP, såsom FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Et mindretal af undersøgelser har fokuseret på påvisning af personlighedsforstyrrelser forbundet med FM (Attademo & Bernardini, 2018). Generelt fandt tidligere undersøgelser en høj forekomst af undgåelse (41,4%), obsessiv-kompulsiv (33,1%) og borderline personlighedsforstyrrelse (5,2-27,4%) i FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). I de senere år har mange undersøgelser af FM rapporteret en høj forekomst af alexithymi (15-20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNI Vulvodyni er en tilstand, der opstår hos 8-10 % af kvinder i alle aldre (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) og er karakteriseret ved lokaliseret smerte i vulvaen, enten spontant eller ved berøring, og kan forekomme under seksuelle og/eller ikke-seksuelle situationer (Bergeron et al., 2020). Vulvodyni har en negativ effekt på livskvaliteten for kvinder og deres partnere og pålægger en dyb personlig og social økonomisk byrde. Diagnosen stilles gennem en omhyggelig anamnese og bækkenundersøgelse, inklusive vatpindstesten, baseret på vedvarende vulvasmerter, der varer mere end 3 måneder uden en identificerbar årsag og med flere potentielle associerede faktorer. Disse omfatter muskuloskeletale og neurologiske faktorer, komorbide smertesyndromer (såsom fibromyalgi, kronisk migræne og irritabel tyktarm) og psykosociale faktorer (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). Aktuel litteratur tyder på, at opståen og vedligeholdelsen af ​​vulvodyni sandsynligvis involverer et komplekst samspil mellem perifere og centrale smertemekanismer, bækkenbundsmuskler og autonom dysfunktion, angst, depression og uønskede barndomsbegivenheder, såvel som kognitive-affektive, adfærdsmæssige og interpersonelle faktorer. (Bergeron et al., 2020). Vulvodyni er traditionelt blevet begrebsliggjort på en dualistisk måde, der stammer fra enten fysiske faktorer eller psykologiske og seksuelle vanskeligheder, selvom forskning i modsætning til dette koncept og andre hypoteser tyder på, at disse to perspektiver bør kombineres. Derfor bør fremtidige undersøgelser bevæge sig i denne retning og søge at identificere specifikke patofysiologiske mekanismer inden for rammerne af en biopsykosocial model. Faktisk har en nyere teoretisering fokuseret på en integreret model, der overvejer den indbyrdes afhængighed af biopsykosociale faktorer i vulvodyni og associerede lidelser, hvor medicinske og psykosociale mekanismer anses for at bidrage til opståen, kronisering og forværring af smerte og associerede vanskeligheder (Bergeron et al. al., 2011). Neurofysiologien ved vulvodyni er mangefacetteret. Det er karakteriseret ved både perifere og centrale sensoriske abnormiteter (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Desuden er øget følsomhed over for forskellige sensoriske modaliteter på ekstragenitale steder blevet påvist hos kvinder med vulvodyni (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), hvilket tyder på central sensibilisering. Denne centrale sensibilisering kunne forklare observationen af ​​overlappende kroniske smertetilstande hos kvinder med vulvodyni, som kræver yderligere undersøgelse for at blive bedre forstået.

PSYKOLOGISKE FAKTORER ASSOCIERET TIL NP Som efterforskerne allerede har påpeget separat for de tre patologiske tilstande (kronisk migræne, fibromyalgi og vulvodyni), er der evidens for, at faktorer som personlighedstræk, forsvarsmekanismer, central sensibilisering og traumatiske oplevelser i barndommen kan bidrage væsentligt for tilblivelsen af ​​disse lidelser gennem en proces med central sensibilisering af smerteveje. Central sensibilisering (CS) er defineret som øget respons hos nociceptive neuroner i centralnervesystemet til deres normale eller subtærskel afferente input ifølge IASP - International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018). Et sensibiliseret nervesystem er blevet betragtet som en af ​​de vigtigste mekanismer involveret i NP (Cohen, 2022). CS spiller en rolle i fibromyalgi, hvor ændring af central nociceptiv processering sker, og smerte kan forværres af psykologiske faktorer (Sluka & Clauw, 2016). Ved migræne kan CS bidrage til akut allodyni og hovedpinekronisering (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Endvidere kan CS i migræne spille en rolle i trigeminusnerveaktivering og kortikal spredningsdepression (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Det er blevet foreslået, at migræne kan betragtes som en hjernetilstand med ændret excitabilitet og en forstyrrelse af sensorisk bearbejdning (Goadsby et al., 2017), der omfatter yderligere symptomer som træthed og humørforstyrrelser (Karsan & Goadsby, 2021). Strukturelle og funktionelle MR-undersøgelser hos kvinder med provokeret vulva eller fjern/ekstragenital smerte har understøttet en rolle som central sensibilisering og dysregulering af endogene smertemodulerende systemer i centralnervesystemet i patofysiologien af ​​vulvodyni (Bergeron et al., 2020).

I processen med central sensibilisering spiller psykologiske faktorer som traumatiske hændelser i barndommen, udvikling af specifikke personlighedsudtryk (træk) og brugen af ​​forskellige former for forsvarsmekanismer også en rolle. Ingen undersøgelse, vi ved, har endnu forsøgt at identificere specifikke klynger af psykologiske faktorer (personlighedstræk, forsvarsmekanismer, central sensibilisering og traumatiske oplevelser i barndommen), der er i stand til at karakterisere eller differentiere mellem de forskellige patologier udtrykt af en NP.

Ud over dette, studiet af psykosociale faktorer forbundet med oplevelsen af ​​sådanne patologier eller mulige opståede klynger som depression, angst, somatisering, livskvalitet, alexithymi, social støtte, seksuel tilfredsstillelse og funktion. Dette vil gøre det muligt specifikt for hver tilstand at identificere de områder af størst interesse, der kan udredes og behandles i klinisk intervention skræddersyet til personen.

Mål At fremhæve mulige psykosociale klynger af variabler, der er specifikke for debut og vedligeholdelse for hver tilstand (FM, CM og VU). Specifikt vil observationen af ​​mulige klynger blive foretaget ud fra variabler som personlighedstræk, forsvarsmekanismer, central sensibilisering og traumatiske oplevelser i barndommen. Hypotesen er, at specifikke psykologiske faktorer (klynger af et stort antal tidlige traumatiske hændelser, høje niveauer af central sensibilisering og specifikke træk og forsvarsmekanismer) karakteriserer FM-, CM- og VU-grupper sammenlignet med kontroller.