Persoonallisuus, puolustus, keskusherkistyminen ja trauma naisilla, joilla on krooninen migreeni, fibromyalgia ja vulvodynia (PSYCHOFIBRO)

Krooninen kipu (CP), joka määritellään yli 3 kuukautta kestäväksi kivuksi, on merkittävä terveydenhuollon haaste. CP:n esiintyvyys on 11–40 % (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). CP:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä, se on yleisempää naisilla ja ihmisillä, joiden sosioekonominen asema on heikompi (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). CP vaikuttaa ihmissuhteisiin ja itsetuntoon, ja se liittyy korkeampiin avioeroihin ja itsemurhiin sekä lisääntyneeseen päihteiden väärinkäytön riskiin (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psykopatologiaan (Katz et al., 2015) ja lääkkeiden liikakäytön riski (Westergaard et al., 2015). CP:n syitä ymmärretään edelleen huonosti. Äskettäin International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) on ehdottanut, että kolme CP:n alatyyppiä voidaan erottaa ainutlaatuisten syy-mekanismien perusteella: nosiseptiivinen, neuropaattinen ja nokiplastinen.

Nokiplastinen kipu (NP) on uusi CP:n kuvaaja, ja se sisältää tilat, jotka johtuvat muuttuneesta nosiseptistä huolimatta siitä, ettei ole olemassa selviä todisteita todellisesta tai uhanalaisesta kudosvauriosta. NP on katsottava kattavaksi termiksi, jota voidaan soveltaa erilaisiin kliinisiin tiloihin, joilla on yhteisiä neurofysiologisia mekanismeja, joihin liittyy erilaisia ​​elinjärjestelmiä (Galli, 2023). Nokiplastisiin kroonisiin oireyhtymiin on sisällytetty krooninen migreeni, fibromyalgia ja vulvodynia (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP:hen liittyy yleensä muita keskushermostoon liittyviä oireita, jotka liittyvät läheisesti kliinisiin psykologisiin tekijöihin: yleisoireet (esim. väsymys ja kognitiiviset ongelmat), temperamenttiset ominaisuudet (esim. yliherkkyys ympäristön ärsykkeille) ja psykologiset oireet (esim. masennus) (Fitzcharles et al., 2021). Monet emotionaaliset tilat, kuten masennus ja ahdistus, ja tunneprosessit, kuten tunnetietoisuus ja säätely, voivat vaikuttaa NP:n esiintymiseen ja vakavuuteen (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), mikä avaa hoidon tärkeyden. psykologinen arviointi diagnoosia ja psykologisia interventioita varten. NP-konsepti avaa uusia puitteita erilaisten kroonisten häiriöiden yhteisesiintymisen ja niihin liittyvien psykologisten tekijöiden roolin ymmärtämiselle. Samanaikaiset krooniset häiriöt voivat olla yhteisten patofysiologisten mekanismien ilmentymiä, jolloin etiologiset ja psykologiset piirteet erottavat ne saman sairauden "puhtaista" muodoista. Migreenin, fibromyalgian ja vulvodynian samanaikainen yhteys ja hyvin tunnettu yhteys kliinisiin psykologisiin tekijöihin (esim. varhaiset traumaattiset tapahtumat, ahdistus ja masennus, aleksitymia, dissosiaatio jne.) on varsin vakiintunut (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et ai., 2021). Näitä kroonisia kipuhäiriöitä on kuitenkin yleensä tutkittu erillisinä sairauksina. Yhtäältä tämä tutkimusprojekti haluaa havainnoida näiden kroonisten kipuhäiriöiden yhteistä perustaa, joka voidaan jäljittää keskusherkistysmekanismeihin, varhaisten haittatapahtumien vaikutukseen ja muihin psykologisiin tekijöihin, ja toisaalta se haluaa tarkkaile kunkin arvioidun tilan (fibromyalgia, migreeni ja vulvodynia) psykososiaalisia erityispiirteitä räätälöityjä hoitoja varten.

KROONINEN MIGREENI (CM) Migreeni vaikuttaa noin 15 %:iin koko väestöstä maailmanlaajuisesti, ja sille on tyypillistä toistuvat, usein erittäin vammauttavat kohtaukset, kuten vaikea päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, yliherkkyys valolle ja äänelle sekä muut vaihtelevat fyysiset, henkiset ja psykologiset merkit ja oireet, jotka kestävät 4-72 tuntia (Ferrari et al., 2022). Migreeni on lueteltu The Global Burden of Disease Study -tutkimuksessa kolmanneksi vammautuvimmaksi sairaudeksi maailmassa (Vos et al., 2012). Useimmilla potilailla on episodista migreeniä, vaikka joillekin potilaille kehittyy CM (≥15 päänsärkypäivää kuukaudessa). Yhden vuoden migreenin esiintyvyys on 8-15 % maailmanlaajuisesti, mutta se riippuu suuresti iästä, sukupuolesta ja migreenin alatyypistä (Ferrari et al., 2015). Migreenistä 40-60 % määräytyvät geneettiset tekijät ja loput ei-geneettiset riskiä säätelevät ja laukaisevat tekijät. Vaikka kohtausten tiheys voi lisääntyä spontaanisti, sitä pahentaa ja/tai aiheuttaa usein akuutin päänsärkylääkkeiden ja/tai kofeiinin liikakäyttö. Riskitekijöitä migreenin etenemiselle kohti CM:tä ovat korkea päänsäryn esiintymistiheys, korkea päänsärkyyn liittyvä vamma, liikalihavuus, allodynia, ahdistuneisuus ja masennus (Ferrari et al., 2022). Samanaikainen migreeni ja ahdistuneisuus/masennus ovat yleisiä väestössä, mutta mekanismia, jotka tukevat samanaikaista sairautta, ei vielä tunneta. Kaiken kaikkiaan migreenin ja masennuksen välillä näyttää olevan kaksisuuntainen suhde, ja yhteinen patofysiologinen mekanismi on äskettäin hahmoteltu (Karsan & Goadsby, 2021). Kohorttitutkimuksissa migreenin riski olikin kolminkertainen henkilöillä, joilla oli vakavaa masennusta, ja vakava masennus henkilöillä, joilla oli aiemmin migreeni, oli yli viisi kertaa suurempi kuin henkilöillä, joilla ei ollut migreeniä (Modgill). et ai., 2011). Samanaikainen ahdistuneisuus/masennus lisää migreenin kroonistumisen riskiä (Guidetti et al., 1998; Tietjen ym., 2007). Ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että masennuksen tai ahdistuneisuuden hoito lieventää migreeniä (Ferrari et al., 2022). Muita psykologisia tekijöitä on liitetty migreeniin ajan myötä, kuten aleksitymia (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumaattiset tapahtumat (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), pahoinpitelyn varhaiset jaksot (Tietjen ym., 2016), persoonallisuusominaisuudet (Bottiroli ym., 2016; 2021; Galli ym., 2019).

FIBROMYALGIA (FM) FM on krooninen oireyhtymä, jolle on tunnusomaista laajalle levinnyt tuki- ja liikuntaelinkipu, joka liittyy väsymykseen, ei-palauttavaan uneen ja kognitiivisiin puutteisiin (Wolfe et al., 2016) ja jota esiintyy paljon naisilla (Branco et al., 2010). Myös CP-yhteissairauksien esiintyvyys FM-potilaiden keskuudessa oli korkea vaihdellen 39 %:sta 76 %:iin (päänsärky ja ärtyvän suolen oireyhtymä olivat yleisimpiä). Vaikka keskeisellä herkistymisilmiöllä näyttää olevan keskeinen rooli FM:ssä (Arnold et al., 2016), FM:n etiopatologia on edelleen tuntematon (Thieme et al., 2017). Näistä syistä tutkijat ovat ehdottaneet biopsykososiaalista mallia vuorovaikutteisista muuttujista, jotka voivat aktivoida ja pahentaa FM-oireita (Sommer et al., 2012). FM-potilaat kokevat liiallista psyykkistä kärsimystä: 20-80 % kokee ahdistusta ja 13-64 % masennusta (Galvez-Sánchez et al., 2019). Hiljattain tehdyssä systemaattisessa FM:n liitännäissairauksien katsauksessa (Kleykamp et al., 2021) havaittiin, että yleisin komorbiditeetti kaikissa tarkastetuissa tutkimuksissa oli masennus/vakava masennushäiriö, ja yli puolella potilaista oli tämä diagnoosi koko elämänsä aikana. Toinen mielenkiintoinen persoonallisuusrakenne, joka liittyy FM:ään, on "distressed" persoonallisuus (van Middendorp et al., 2016). Lisäksi lähes kolmanneksella FM-potilaista oli nykyinen tai elinikäinen kaksisuuntainen mielialahäiriö, paniikkihäiriö tai posttraumaattinen stressihäiriö. Erityisesti ympäristötekijöiden joukossa on huomioitu stressaavia elämäntapahtumia (Nakamura et al., 2014). Trauma ja suuri elämänstressi eivät todennäköisesti aiheuta FM:ää sinänsä. Geneettisesti herkillä henkilöillä on todennäköistä, että varhaiset traumat ja pitkittynyt stressi aikuisiässä vaikuttavat sekä kivun että tunteiden aivojen modulaatiopiiriin (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), mikä voisi selittää lisääntyneet kipuvasteet ja oireet potilailla, joilla on FM. Traumaattisten tapahtumien on osoitettu vaikuttavan myös kivun vakavuuteen (Bote et al., 2013). Useat teoreettiset mallit ovat ehdottaneet, että jotkut persoonallisuuden ominaisuudet johtavat huonompaan vasteeseen stressitekijöihin ja sopeutumiseen sairauksiin ihmisillä, joilla on CP, kuten FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Vähemmistö tutkimuksista on keskittynyt FM:ään liittyvien persoonallisuushäiriöiden havaitsemiseen (Attademo & Bernardini, 2018). Yleisesti aiemmissa tutkimuksissa havaittiin, että FM:ssä esiintyi paljon välttämistä (41,4 %), pakko-oireista (33,1 %) ja persoonallisuushäiriötä (5,2–27,4 %) (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010); Gumà-Uriel et ai., 2016). Viime vuosina monet FM-tutkimukset ovat raportoineet suuresta aleksitymian esiintyvyydestä (15-20 %) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNIA Vulvodynia on tila, jota esiintyy 8–10 %:lla kaiken ikäisistä naisista (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) ja jolle on ominaista paikallinen kipu häpyssä, joko spontaanisti tai kosketettaessa. esiintyy seksuaalisissa ja/tai ei-seksuaalisissa tilanteissa (Bergeron et al., 2020). Vulvodynia vaikuttaa kielteisesti naisten ja heidän kumppaniensa elämänlaatuun ja aiheuttaa syvän henkilökohtaisen ja sosiaalisen taloudellisen taakan. Diagnoosi vahvistetaan huolellisen historian ja lantion tutkimuksen, mukaan lukien vanupuikkotestin, perusteella. Se perustuu yli 3 kuukautta kestäneeseen jatkuvaan ulkosynnyttimeen ilman tunnistettavaa syytä ja useisiin mahdollisiin siihen liittyviin tekijöihin. Näitä ovat tuki- ja liikuntaelimistön sekä neurologiset tekijät, samanaikaiset kipuoireyhtymät (kuten fibromyalgia, krooninen migreeni ja ärtyvän suolen oireyhtymä) ja psykososiaaliset tekijät (Reed et al., 2012; Wesselmann ym., 2014; Bergeron et al., 2020). Nykyinen kirjallisuus viittaa siihen, että vulvodynian puhkeamiseen ja ylläpitoon liittyy todennäköisesti ääreis- ja keskuskipumekanismien, lantionpohjan lihasten ja autonomisen toimintahäiriön, ahdistuneisuuden, masennuksen ja haitallisten lapsuuden tapahtumien sekä kognitiivis-affektiivisten, käyttäytymiseen liittyvien ja ihmisten välisten tekijöiden monimutkainen vuorovaikutus. (Bergeron ym., 2020). Vulvodynia on perinteisesti käsitelty dualistisella tavalla joko fyysisistä tekijöistä tai psykologisista ja seksuaalisista vaikeuksista johtuen, vaikka tämän käsitteen ja muiden hypoteesien vastainen tutkimus ehdottaa näiden kahden näkökulman yhdistämistä. Siksi tulevissa tutkimuksissa tulisi edetä tähän suuntaan pyrkien tunnistamaan spesifisiä patofysiologisia mekanismeja biopsykososiaalisen mallin puitteissa. Itse asiassa uudempi teoria on keskittynyt integroituun malliin, joka ottaa huomioon biopsykososiaalisten tekijöiden keskinäisen riippuvuuden vulvodyniassa ja siihen liittyvissä häiriöissä, jossa lääketieteellisten ja psykososiaalisten mekanismien katsotaan myötävaikuttavan kivun ja siihen liittyvien vaikeuksien puhkeamiseen, kroonistumiseen ja pahenemiseen (Bergeron et al., 2011). Vulvodynian neurofysiologia on monitahoinen. Sille on ominaista sekä perifeeriset että keskushermoston poikkeavuudet (Wesselmann ym., 2014; Pukall ym., 2016). Lisäksi lisääntynyttä herkkyyttä erilaisille aistimodaliteeteille ekstragenitaalisissa kohdissa on osoitettu naisilla, joilla on vulvodynia (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), mikä viittaa keskusherkistymiseen. Tämä keskeinen herkistyminen voisi selittää havainnon päällekkäisistä kroonisista kiputiloista naisilla, joilla on vulvodynia ja jotka tarvitsevat lisätutkimuksia ymmärtääkseen paremmin.

NP:hen LIITTYVÄT PSYKOLOGISET TEKIJÄT Kuten tutkijat ovat jo erikseen huomauttaneet kolmesta patologisesta tilasta (krooninen migreeni, fibromyalgia ja vulvodynia), on näyttöä siitä, että sellaiset tekijät kuin persoonallisuuden piirteet, puolustusmekanismit, keskusherkistyminen ja lapsuuden traumaattiset kokemukset voivat vaikuttaa. vaikuttaa merkittävästi näiden sairauksien syntymiseen kipureittien keskusherkistymisprosessin kautta. Keskusherkistyminen (CS) määritellään keskushermoston nosiseptiivisten hermosolujen lisääntyneeksi vasteeksi niiden normaaliin tai kynnyksen alapuolelle jäävään afferenttiin IASP:n – International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018) mukaan. Herkistynyttä hermostoa on pidetty yhtenä tärkeimmistä NP:ssä mukana olevista mekanismeista (Cohen, 2022). CS:llä on rooli fibromyalgiassa, jossa keskushermoston prosessointi muuttuu ja kipu voi pahentua psykologisten tekijöiden vuoksi (Sluka & Clauw, 2016). Migreenissä CS voi edistää akuuttia allodyniaa ja päänsärkyä (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Lisäksi migreenissä CS:llä voi olla rooli kolmoishermon aktivaatiossa ja aivokuoren leviämisen masennuksessa (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). On ehdotettu, että migreeniä voidaan pitää aivojen muuttuneen kiihtyneisyyden ja aistiprosessoinnin häiriönä (Goadsby et al., 2017), joka sisältää muita oireita, kuten väsymystä ja mielialahäiriöitä (Karsan & Goadsby, 2021). Rakenteelliset ja toiminnalliset MRI-tutkimukset naisilla, joilla on provosoitunut vulvaarinen tai kaukainen/ulkosukupuolielinkipu, ovat tukeneet keskushermoston endogeenisten kipua moduloivien järjestelmien herkistymisen ja säätelyhäiriön roolia vulvodynian patofysiologiassa (Bergeron et al., 2020).

Keskusherkistymisprosessissa ovat mukana myös psykologiset tekijät, kuten lapsuuden traumaattiset tapahtumat, erityisten persoonallisuuden ilmentymien (piirteiden) kehittyminen ja erilaisten puolustusmekanismien käyttö. Tietojemme mukaan mikään tutkimus ei ole vielä yrittänyt tunnistaa tiettyjä psykologisten tekijöiden ryhmiä (persoonallisuuden piirteet, puolustusmekanismit, keskusherkistyminen ja lapsuuden traumaattiset kokemukset), jotka pystyvät karakterisoimaan tai erottamaan NP:n ilmaisemat erilaiset patologiat.

Tämän lisäksi tutkitaan psykososiaalisia tekijöitä, jotka liittyvät tällaisten patologioiden tai mahdollisten esiin tulevien klustereiden, kuten masennuksen, ahdistuneisuuden, somatisaatioon, elämänlaadun, aleksitymiaan, sosiaaliseen tukeen, seksuaaliseen tyytyväisyyteen ja toimintakykyyn, kokemiseen. Näin voidaan tunnistaa kullekin sairaudelle erityisesti ne alueet, jotka ovat eniten kiinnostavia, joita voidaan tutkia ja hoitaa yksilölle räätälöidyssä kliinisessä interventiossa.

Tavoitteet Korostaa mahdollisia psykososiaalisia muuttujien ryhmiä, jotka ovat ominaisia ​​kunkin tilan (FM, CM ja VU) alkamiselle ja ylläpidolle. Erityisesti mahdollisten klustereiden havainnointi tehdään muuttujien, kuten persoonallisuuden ominaisuuksien, puolustusmekanismien, keskusherkistymisen ja lapsuuden traumaattisten kokemusten perusteella. Hypoteesi on, että FM-, CM- ja VU-ryhmille on ominaista erityiset psykologiset tekijät (suuren määrän varhaisten traumaattisten tapahtumien klusterit, korkea keskusherkistystaso ja erityiset piirteet ja puolustusmekanismit) luonnehtivat FM-, CM- ja VU-ryhmiä verrokkeihin verrattuna.