Personalidade, defesas, sensibilização central e trauma em mulheres com enxaqueca crônica, fibromialgia e vulvodínia (PSYCHOFIBRO)

A dor crônica (DC), definida como dor que dura mais de 3 meses, é um desafio substancial à saúde. As taxas de prevalência da PC estão entre 11% e 40% (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). A prevalência de PC aumenta com a idade, é maior entre as mulheres e entre pessoas com menor nível socioeconômico (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). A PC afeta os relacionamentos e a autoestima e está associada a taxas mais altas de divórcio e suicídio e a um risco aumentado de abuso de substâncias (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psicopatologia (Katz et al., 2015) e risco de uso excessivo de medicamentos (Westergaard et al., 2015). As causas da PC ainda são pouco compreendidas. Recentemente, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP, 2017) propôs que três subtipos de PC podem ser diferenciados com base em mecanismos causais únicos: nociceptivo, neuropático e nociplásico.

Dor Nociplástica (DN) é um novo descritor de PC e inclui condições que surgem de nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real ou ameaçado. NP deve ser vista como um termo abrangente que pode ser aplicado a uma gama diversificada de condições clínicas que partilham mecanismos neurofisiológicos comuns, envolvendo vários sistemas orgânicos (Galli, 2023). Entre as síndromes crônicas nociplásicas estão incluídas enxaqueca crônica, fibromialgia e vulvodínia (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). A DN é geralmente acompanhada por outros sintomas associados ao sistema nervoso central com uma estreita ligação com fatores psicológicos clínicos: sintomas gerais (por exemplo, fadiga e problemas cognitivos), características temperamentais (por exemplo, hipersensibilidade a estímulos ambientais) e sintomas psicológicos (por exemplo, ansiedade/ depressão) (Fitzcharles et al., 2021). Muitos estados emocionais, como depressão e ansiedade, e processos emocionais, como consciência e regulação emocional, podem influenciar a presença e gravidade da NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), abrindo para a importância de uma avaliação psicológica para diagnóstico e intervenções psicológicas. O conceito de PE abre um novo quadro para a compreensão da co-ocorrência de diferentes doenças crónicas e do papel dos factores psicológicos relacionados. Os distúrbios crônicos comórbidos podem ser a expressão de mecanismos fisiopatológicos compartilhados, com características etiológicas e psicológicas que os diferenciam de formas “puras” da mesma doença. A associação comórbida de enxaqueca, fibromialgia e vulvodínia, e a conhecida ligação com fatores psicológicos clínicos (por exemplo, eventos traumáticos precoces, ansiedade e depressão, alexitimia, dissociação, etc.) estão bastante estabelecidas (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Contudo, estes distúrbios de dor crónica têm sido geralmente estudados como doenças separadas. Por um lado, este projecto de investigação pretende observar a base comum destas perturbações de dor crónica, que pode ser atribuída a mecanismos de sensibilização central, à influência de eventos adversos precoces e a outros factores psicológicos, e por outro lado pretende observar as peculiaridades psicossociais de cada condição avaliada (fibromialgia, enxaqueca e vulvodínia) para fins de tratamento personalizado.

ENXAQUECA CRÔNICA (MC) A enxaqueca afeta cerca de 15% da população em geral no mundo e é tipicamente caracterizada por ataques recorrentes e muitas vezes altamente incapacitantes de dor de cabeça intensa, náusea, vômito, supersensibilidade à luz e ao som, e outras variáveis ​​físicas, mentais e sinais e sintomas psicológicos, com duração de 4 a 72 horas (Ferrari et al., 2022). A enxaqueca é listada pelo Global Burden of Disease Study como a terceira doença mais incapacitante do mundo (Vos et al., 2012). A maioria dos pacientes tem enxaqueca episódica, embora alguns pacientes desenvolvam MC (presença de ≥15 dias de dor de cabeça por mês). A prevalência da enxaqueca em 1 ano é de 8-15% em todo o mundo, mas é altamente dependente da idade, sexo e subtipo de enxaqueca (Ferrari et al., 2015). A enxaqueca é 40-60% determinada por factores genéticos e, no restante, por factores desencadeadores e moduladores de risco não genéticos. Embora um aumento progressivo da frequência dos ataques possa ocorrer espontaneamente, é frequentemente agravado e/ou induzido pelo uso excessivo de medicamentos para dor de cabeça aguda e/ou cafeína. Os fatores de risco para a progressão da enxaqueca em direção à MC incluem alta frequência de cefaleia, alta incapacidade relacionada à cefaleia, obesidade, alodinia, ansiedade e depressão (Ferrari et al., 2022). Enxaqueca e ansiedade/depressão comórbidas são comuns na população em geral, mas o(s) mecanismo(s) que sustentam a comorbidade ainda são desconhecidos. No geral, parece haver uma relação bidirecional entre enxaqueca e depressão, e um mecanismo fisiopatológico comum foi recentemente delineado (Karsan & Goadsby, 2021). Na verdade, em estudos de coorte, o risco de enxaqueca incidente em pessoas com depressão grave existente foi três vezes maior do que em pessoas sem depressão, e a depressão grave incidente em pessoas com enxaqueca pré-existente foi mais de cinco vezes maior do que em pessoas sem histórico de enxaqueca (Modgill e outros, 2011). A ansiedade/depressão comórbida aumenta o risco de cronificação da enxaqueca (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). No entanto, não há evidências de que o tratamento da depressão ou da ansiedade atenue a enxaqueca (Ferrari et al., 2022). Outros fatores psicológicos têm sido associados à enxaqueca ao longo do tempo, como é o caso da alexitimia (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), eventos traumáticos (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), episódios precoces de maus-tratos (Tietjen et al., 2016), características de personalidade (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMIALGIA (FM) FM é uma síndrome crônica caracterizada por dor musculoesquelética generalizada associada à fadiga, sono não restaurador e déficits cognitivos (Wolfe et al., 2016) com alta incidência entre mulheres (Branco et al., 2010). A prevalência de comorbidades com PC entre pacientes com FM também foi alta, variando de 39% a 76% (sendo cefaleia e síndrome do intestino irritável as mais prevalentes). Embora um fenómeno de sensibilização central pareça desempenhar um papel central na FM (Arnold et al., 2016), a etiopatologia da FM permanece desconhecida (Thieme et al., 2017). Por estas razões, os investigadores propuseram um modelo biopsicossocial de variáveis ​​interactivas que podem activar e exacerbar os sintomas da FM (Sommer et al., 2012). Os pacientes com FM apresentam níveis excessivos de sofrimento psicológico: 20-80% experimentam ansiedade e 13-64% experimentam depressão (Galvez-Sánchez et al., 2019). Uma revisão sistemática recente sobre comorbidades na FM (Kleykamp et al., 2021) descobriu que a comorbidade mais prevalente em todos os estudos revisados ​​foi depressão/transtorno depressivo maior, com mais da metade dos pacientes incluídos tendo esse diagnóstico durante a vida. Outro construto de personalidade interessante envolvido na FM é a personalidade “angustiada” (van Middendorp et al., 2016). Além disso, quase um terço dos pacientes com FM apresentava transtorno bipolar atual ou vitalício, transtorno de pânico ou transtorno de estresse pós-traumático. Especificamente, dentre os fatores ambientais, têm sido considerados os eventos estressantes da vida (Nakamura et al., 2014). É improvável que traumas e grandes estresses na vida causem FM por si só. Em pessoas geneticamente suscetíveis, é provável que o trauma precoce e o estresse prolongado na idade adulta influenciem os circuitos moduladores cerebrais da dor e das emoções (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), o que poderia explicar o aumento das respostas à dor e dos sintomas de pacientes com FM. Foi demonstrado que eventos traumáticos também influenciam a intensidade da dor (Bote et al., 2013). Vários modelos teóricos sugeriram que algumas características de personalidade levam a uma pior resposta aos estressores e ao ajustamento às doenças em pessoas com PC, como a FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Uma minoria de estudos concentrou-se na detecção de transtornos de personalidade associados à FM (Attademo & Bernardini, 2018). Em geral, estudos anteriores encontraram alta prevalência de evitação (41,4%), obsessivo-compulsivo (33,1%) e transtorno de personalidade borderline (5,2-27,4%) na FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). Nos últimos anos, muitos estudos sobre FM relataram uma alta prevalência de alexitimia (15-20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODÍNIA A vulvodínia é uma condição que ocorre em 8-10% das mulheres de todas as idades (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) e é caracterizada por dor localizada na vulva, espontânea ou ao toque, e pode ocorrem durante situações sexuais e/ou não sexuais (Bergeron et al., 2020). A vulvodínia tem um efeito negativo na qualidade de vida das mulheres e dos seus parceiros e impõe um profundo fardo económico pessoal e social. O diagnóstico é estabelecido através de uma história e exame pélvico cuidadosos, incluindo o teste do cotonete, baseado em dor vulvar persistente com duração superior a 3 meses, sem causa identificável e com vários potenciais fatores associados. Estes incluem fatores musculoesqueléticos e neurológicos, síndromes dolorosas comórbidas (como fibromialgia, enxaqueca crônica e síndrome do intestino irritável) e fatores psicossociais (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). A literatura atual sugere que o início e a manutenção da vulvodínia provavelmente envolvem uma interação complexa de mecanismos periféricos e centrais de dor, disfunção autonômica e muscular do assoalho pélvico, ansiedade, depressão e eventos adversos na infância, bem como fatores cognitivo-afetivos, comportamentais e interpessoais. (Bergeron et al., 2020). A vulvodínia tem sido tradicionalmente conceptualizada de forma dualista, decorrente quer de factores físicos, quer de dificuldades psicológicas e sexuais, embora pesquisas contrárias a este conceito e outras hipóteses sugiram que estas duas perspectivas devem ser combinadas. Portanto, estudos futuros deverão caminhar nessa direção, buscando identificar mecanismos fisiopatológicos específicos no âmbito de um modelo biopsicossocial. Na verdade, uma teorização mais recente centrou-se num modelo integrado que considera a interdependência dos factores biopsicossociais na vulvodínia e perturbações associadas, em que se considera que os mecanismos médicos e psicossociais contribuem para o aparecimento, cronicidade e exacerbação da dor e dificuldades associadas (Bergeron et. al., 2011). A neurofisiologia da vulvodínia é multifacetada. É caracterizada por anormalidades sensoriais periféricas e centrais (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Além disso, foi demonstrado aumento da sensibilidade a diferentes modalidades sensoriais em locais extragenitais em mulheres com vulvodínia (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), sugerindo sensibilização central. Esta sensibilização central poderia explicar a observação de condições de dor crônica sobrepostas em mulheres com vulvodínia, que necessitam de mais investigação para serem melhor compreendidas.

FATORES PSICOLÓGICOS ASSOCIADOS À PN Como os investigadores já apontaram separadamente para as três condições patológicas (enxaqueca crónica, fibromialgia e vulvodínia), há evidências de que fatores como traços de personalidade, mecanismos de defesa, sensibilização central e experiências traumáticas na infância podem contribuir significativamente para a gênese desses distúrbios através de um processo de sensibilização central das vias da dor. A sensibilização central (SC) é definida como o aumento da responsividade dos neurônios nociceptivos do sistema nervoso central à sua entrada aferente normal ou subliminar de acordo com a IASP - Associação Internacional para o Estudo da Dor (Arendt-Nielsen et al., 2018). Um sistema nervoso sensibilizado tem sido considerado um dos mecanismos mais importantes envolvidos na DN (Cohen, 2022). A SC desempenha um papel na fibromialgia, na qual ocorre alteração do processamento nociceptivo central e a dor pode ser agravada por fatores psicológicos (Sluka & Clauw, 2016). Na enxaqueca, a SC pode contribuir para a alodinia aguda e para a cronificação da cefaleia (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Além disso, na enxaqueca, a CS pode desempenhar um papel na ativação do nervo trigêmeo e na depressão alastrante cortical (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Foi sugerido que a enxaqueca pode ser considerada como um estado cerebral de excitabilidade alterada e um distúrbio do processamento sensorial (Goadsby et al., 2017), abrangendo sintomas adicionais como fadiga e distúrbios de humor (Karsan & Goadsby, 2021). Estudos estruturais e funcionais de ressonância magnética em mulheres com dor vulvar provocada ou dor distante/extragenital apoiaram um papel de sensibilização central e desregulação dos sistemas moduladores da dor endógenos no sistema nervoso central na fisiopatologia da vulvodínia (Bergeron et al., 2020).

No processo de sensibilização central, fatores psicológicos como eventos traumáticos na infância, o desenvolvimento de expressões (traços) específicos de personalidade e o uso de diferentes formas de mecanismos de defesa também desempenham um papel. Nenhum estudo que tenhamos conhecimento tentou ainda identificar agrupamentos específicos de fatores psicológicos (traços de personalidade, mecanismos de defesa, sensibilização central e experiências traumáticas infantis) capazes de caracterizar ou diferenciar as diferentes patologias expressas por um PE.

Além disso, o estudo dos fatores psicossociais associados à vivência de tais patologias ou possíveis clusters emergentes como depressão, ansiedade, somatização, qualidade de vida, alexitimia, suporte social, satisfação sexual e funcionamento. Isto permitirá identificar especificamente para cada patologia as áreas de maior interesse que podem ser investigadas e tratadas numa intervenção clínica à medida da pessoa.

Objetivos Destacar possíveis agrupamentos psicossociais de variáveis ​​específicas para o início e manutenção de cada condição (FM, CM e UV). Especificamente, a observação de possíveis clusters será feita com base em variáveis ​​como traços de personalidade, mecanismos de defesa, sensibilização central e experiências traumáticas na infância. A hipótese é que fatores psicológicos específicos (grupos de alto número de eventos traumáticos precoces, altos níveis de sensibilização central e características e mecanismos de defesa específicos) caracterizam os grupos FM, CM e VU em comparação aos controles.