Personalità, difese, sensibilizzazione centrale e trauma nelle donne con emicrania cronica, fibromialgia e vulvodinia (PSYCHOFIBRO)

Il dolore cronico (CP), definito come dolore che dura più di 3 mesi, rappresenta una sfida sanitaria sostanziale. I tassi di prevalenza della CP sono compresi tra l'11% e il 40% (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). La prevalenza di CP aumenta con l'età, è maggiore tra le donne e tra le persone con uno status socioeconomico inferiore (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). La CP influisce sulle relazioni e sull'autostima ed è associata a tassi più elevati di divorzio e suicidio e a un aumento del rischio di abuso di sostanze (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psicopatologia (Katz et al., 2015) e rischio di uso eccessivo di farmaci (Westergaard et al., 2015). Le cause della CP sono ancora poco conosciute. Recentemente, l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP, 2017) ha proposto che tre sottotipi di CP possano essere differenziati sulla base di meccanismi causali unici: nocicettivo, neuropatico e nociplastico.

Il dolore nociplastico (NP) è un nuovo descrittore di CP e include condizioni che derivano da un'alterata nocicezione nonostante nessuna chiara evidenza di danno tissutale reale o minacciato. NP dovrebbe essere visto come un termine generale che può essere applicato a una vasta gamma di condizioni cliniche che condividono meccanismi neurofisiologici comuni, coinvolgendo vari sistemi di organi (Galli, 2023). Tra le sindromi nociplastiche croniche sono state incluse l'emicrania cronica, la fibromialgia e la vulvodinia (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). La NP è solitamente accompagnata da altri sintomi associati al sistema nervoso centrale con uno stretto legame con fattori psicologici clinici: sintomi generali (ad esempio stanchezza e problemi cognitivi), caratteristiche temperamentali (ad esempio ipersensibilità agli stimoli ambientali) e sintomi psicologici (ad esempio ansia/ansia). depressione) (Fitzcharles et al., 2021). Molti stati emotivi, come la depressione e l’ansia, e processi emotivi, come la consapevolezza e la regolazione emotiva, possono influenzare la presenza e la gravità della NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), aprendo all’importanza di una valutazione psicologica per la diagnosi e gli interventi psicologici. Il concetto di NP apre un nuovo quadro per comprendere la co-occorrenza di diversi disturbi cronici e il ruolo dei fattori psicologici correlati. I disturbi cronici in comorbilità possono essere l'espressione di meccanismi fisiopatologici condivisi, con caratteristiche eziologiche e psicologiche che li differenziano dalle forme "pure" della stessa malattia. L'associazione di comorbidità tra emicrania, fibromialgia e vulvodinia e il noto legame con fattori psicologici clinici (ad esempio, eventi traumatici precoci, ansia e depressione, alessitimia, dissociazione, ecc.) sono abbastanza consolidati (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Tuttavia, questi disturbi legati al dolore cronico sono stati solitamente studiati come malattie separate. Questo progetto di ricerca vuole da un lato osservare le basi comuni di questi disturbi del dolore cronico, che possono essere ricondotte a meccanismi centrali di sensibilizzazione, all’influenza di eventi avversi precoci e ad altri fattori psicologici, e dall’altro vuole osservare le peculiarità psicosociali di ciascuna condizione valutata (fibromialgia, emicrania e vulvodinia) per scopi di trattamento su misura.

EMIGRAINA CRONICA (CM) L’emicrania colpisce circa il 15% della popolazione generale a livello globale ed è tipicamente caratterizzata da attacchi ricorrenti, spesso altamente invalidanti, di forte mal di testa, nausea, vomito, ipersensibilità alla luce e al suono e altre variabili fisiche, mentali e segni e sintomi psicologici, della durata di 4-72 ore (Ferrari et al., 2022). L’emicrania è elencata dal Global Burden of Disease Study come la terza malattia più invalidante al mondo (Vos et al., 2012). La maggior parte dei pazienti presenta emicrania episodica, sebbene alcuni pazienti sviluppino CM (presenza di ≥15 giorni di cefalea al mese). La prevalenza ad 1 anno dell’emicrania è dell’8-15% in tutto il mondo, ma dipende fortemente dall’età, dal sesso e dal sottotipo di emicrania (Ferrari et al., 2015). L'emicrania è determinata per il 40-60% da fattori genetici e per la restante parte da fattori non genetici di modulazione del rischio e di attivazione. Sebbene un aumento progressivo della frequenza degli attacchi possa verificarsi spontaneamente, esso è spesso aggravato e/o indotto da un uso eccessivo di farmaci per il mal di testa acuto e/o caffeina. I fattori di rischio per la progressione dell’emicrania verso la CM comprendono un’elevata frequenza del mal di testa, un’elevata disabilità correlata al mal di testa, l’obesità, l’allodinia, l’ansia e la depressione (Ferrari et al., 2022). L’emicrania e l’ansia/depressione in comorbidità sono comuni nella popolazione generale, ma i meccanismi che supportano la comorbidità sono ancora sconosciuti. Nel complesso, sembra esserci una relazione bidirezionale tra emicrania e depressione e recentemente è stato delineato un meccanismo fisiopatologico condiviso (Karsan & Goadsby, 2021). Infatti, negli studi di coorte, il rischio di emicrania incidente in persone con depressione maggiore esistente era tre volte più alto rispetto a persone senza depressione, e la depressione maggiore incidente in persone con emicrania preesistente era più di cinque volte più alta rispetto a persone senza storia di emicrania (Modgill et al., 2011). La comorbilità di ansia/depressione aumenta il rischio di cronicizzazione dell'emicrania (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Tuttavia, non ci sono prove che il trattamento della depressione o dell’ansia riduca l’emicrania (Ferrari et al., 2022). Altri fattori psicologici sono stati collegati all'emicrania nel tempo, come nel caso dell'alessitimia (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), eventi traumatici (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), episodi precoci di maltrattamento (Tietjen et al., 2016), caratteristiche di personalità (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMIALGIA (FM) La FM è una sindrome cronica caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso associato ad affaticamento, sonno non ristoratore e deficit cognitivi (Wolfe et al., 2016) con alta incidenza tra le donne (Branco et al., 2010). Anche la prevalenza di comorbilità di CP tra i pazienti con FM era elevata, variando dal 39% al 76% (con mal di testa e sindrome dell'intestino irritabile che erano le più prevalenti). Sebbene un fenomeno di sensibilizzazione centrale sembri svolgere un ruolo centrale nella FM (Arnold et al., 2016), l’eziopatologia della FM rimane sconosciuta (Thieme et al., 2017). Per questi motivi, i ricercatori hanno proposto un modello biopsicosociale di variabili interagenti che possono attivare ed esacerbare i sintomi della FM (Sommer et al., 2012). I pazienti con FM sperimentano livelli eccessivi di disagio psicologico: il 20-80% sperimenta ansia e il 13-64% soffre di depressione (Galvez-Sánchez et al., 2019). Una recente revisione sistematica sulle comorbilità nella FM (Kleykamp et al., 2021) ha rilevato che la comorbilità più diffusa in tutti gli studi esaminati era la depressione/disturbo depressivo maggiore con oltre la metà dei pazienti inclusi con questa diagnosi nel corso della loro vita. Un altro interessante costrutto di personalità coinvolto nella FM è la personalità “angosciata” (van Middendorp et al., 2016). Inoltre, quasi un terzo dei pazienti con FM soffriva di disturbo bipolare, disturbo di panico o disturbo da stress post-traumatico, attuale o presente nel corso della vita. Nello specifico, tra i fattori ambientali sono stati considerati gli eventi stressanti della vita (Nakamura et al., 2014). È improbabile che traumi e stress importanti causino la FM di per sé. Nelle persone geneticamente predisposte, è probabile che traumi precoci e stress prolungato in età adulta influenzino i circuiti modulatori cerebrali sia del dolore che delle emozioni (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008) che potrebbero spiegare l'aumento delle risposte al dolore e dei sintomi dei pazienti con FM. È stato dimostrato che anche gli eventi traumatici influenzano la gravità del dolore (Bote et al., 2013). Diversi modelli teorici hanno suggerito che alcune caratteristiche della personalità portano a una risposta peggiore ai fattori di stress e all’adattamento alle malattie nelle persone con paralisi cerebrale, come la fibromialgia (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Una minoranza di studi si è concentrata sull’individuazione dei disturbi di personalità associati alla FM (Attademo & Bernardini, 2018). In generale, studi precedenti hanno rilevato un’elevata prevalenza di evitamento (41,4%), ossessivo-compulsivo (33,1%) e disturbo borderline di personalità (5,2-27,4%) nella FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). Negli ultimi anni, molti studi sulla FM hanno riportato un’elevata prevalenza di alessitimia (15-20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODINIA La vulvodinia è una condizione che si manifesta nell'8-10% delle donne di tutte le età (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) ed è caratterizzata da dolore localizzato nella vulva, sia spontaneo che al tatto, e può si verificano durante situazioni sessuali e/o non sessuali (Bergeron et al., 2020). La vulvodinia ha un effetto negativo sulla qualità della vita delle donne e dei loro partner e impone un profondo onere economico personale e sociale. La diagnosi viene stabilita attraverso un'accurata anamnesi ed un esame pelvico, compreso il test del tampone di cotone, sulla base del dolore vulvare persistente che dura da più di 3 mesi senza una causa identificabile e con diversi potenziali fattori associati. Questi includono fattori muscoloscheletrici e neurologici, sindromi dolorose comorbili (come fibromialgia, emicrania cronica e sindrome dell’intestino irritabile) e fattori psicosociali (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). La letteratura attuale suggerisce che l’esordio e il mantenimento della vulvodinia coinvolgono probabilmente una complessa interazione di meccanismi del dolore periferici e centrali, disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico e del sistema autonomo, ansia, depressione ed eventi avversi infantili, nonché fattori cognitivo-affettivi, comportamentali e interpersonali. (Bergeron et al., 2020). La vulvodinia è stata tradizionalmente concettualizzata in modo dualistico, derivante da fattori fisici o da difficoltà psicologiche e sessuali, sebbene ricerche contrarie a questo concetto e ad altre ipotesi suggeriscano che queste due prospettive dovrebbero essere combinate. Pertanto, gli studi futuri dovrebbero muoversi in questa direzione, cercando di identificare specifici meccanismi fisiopatologici nel quadro di un modello biopsicosociale. Infatti, una teorizzazione più recente si è concentrata su un modello integrato che considera l’interdipendenza dei fattori biopsicosociali nella vulvodinia e nei disturbi associati, in cui si ritiene che i meccanismi medici e psicosociali contribuiscano all’insorgenza, alla cronicizzazione e all’esacerbazione del dolore e delle difficoltà associate (Bergeron et al. al., 2011). La neurofisiologia della vulvodinia è multiforme. È caratterizzato da anomalie sensoriali sia periferiche che centrali (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Inoltre, è stata dimostrata una maggiore sensibilità alle diverse modalità sensoriali nei siti extragenitali nelle donne con vulvodinia (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), suggerendo una sensibilizzazione centrale. Questa sensibilizzazione centrale potrebbe spiegare l’osservazione di condizioni di dolore cronico sovrapposte nelle donne con vulvodinia, che necessitano di ulteriori indagini per essere meglio comprese.

FATTORI PSICOLOGICI ASSOCIATI ALLA NP Come i ricercatori hanno già sottolineato separatamente per le tre condizioni patologiche (emicrania cronica, fibromialgia e vulvodinia), è dimostrato che fattori come tratti della personalità, meccanismi di difesa, sensibilizzazione centrale ed esperienze traumatiche infantili possono contribuire in modo significativo alla genesi di questi disturbi attraverso un processo di sensibilizzazione centrale delle vie del dolore. La sensibilizzazione centrale (CS) è definita come una maggiore reattività dei neuroni nocicettivi nel sistema nervoso centrale al loro input afferente normale o sottosoglia secondo la IASP - International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018). Un sistema nervoso sensibilizzato è stato considerato uno dei meccanismi più importanti coinvolti nella NP (Cohen, 2022). La CS gioca un ruolo nella fibromialgia, in cui si verifica un'alterazione dell'elaborazione nocicettiva centrale e il dolore può essere peggiorato da fattori psicologici (Sluka & Clauw, 2016). Nell’emicrania, la CS può contribuire all’allodinia acuta e alla cronicizzazione della cefalea (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Inoltre, nell’emicrania la CS può svolgere un ruolo nell’attivazione del nervo trigemino e nella depressione diffusa corticale (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). È stato suggerito che l'emicrania possa essere considerata come uno stato cerebrale di eccitabilità alterata e un disturbo dell'elaborazione sensoriale (Goadsby et al., 2017), che comprende sintomi aggiuntivi come affaticamento e disturbi dell'umore (Karsan & Goadsby, 2021). Studi di risonanza magnetica strutturale e funzionale in donne con dolore vulvare o distante/extragenitale provocato hanno supportato un ruolo di sensibilizzazione centrale e disregolazione dei sistemi di modulazione del dolore endogeno nel sistema nervoso centrale nella fisiopatologia della vulvodinia (Bergeron et al., 2020).

Nel processo di sensibilizzazione centrale giocano un ruolo importante anche fattori psicologici come eventi traumatici dell'infanzia, lo sviluppo di specifiche espressioni della personalità (tratti) e l'uso di diverse forme di meccanismi di difesa. Nessuno studio a nostra conoscenza ha ancora cercato di identificare specifici cluster di fattori psicologici (tratti di personalità, meccanismi di difesa, sensibilizzazione centrale ed esperienze traumatiche infantili) in grado di caratterizzare o differenziare tra le diverse patologie espresse da una NP.

Oltre a ciò, lo studio dei fattori psicosociali associati al vissuto di tali patologie o di possibili cluster emergenti quali depressione, ansia, somatizzazione, qualità della vita, alessitimia, supporto sociale, soddisfazione sessuale e funzionamento. Ciò consentirà di individuare specificatamente per ciascuna patologia le aree di maggiore interesse che possono essere indagate e trattate in un intervento clinico personalizzato sulla persona.

Obiettivi Evidenziare possibili cluster psicosociali di variabili specifiche per l'esordio e il mantenimento di ciascuna condizione (FM, CM e VU). Nello specifico, l'osservazione di possibili cluster sarà effettuata sulla base di variabili quali tratti di personalità, meccanismi di difesa, sensibilizzazione centrale ed esperienze traumatiche infantili. L'ipotesi è che fattori psicologici specifici (cluster di un numero elevato di eventi traumatici precoci, alti livelli di sensibilizzazione centrale e tratti specifici e meccanismi di difesa) caratterizzino i gruppi FM, CM e VU rispetto ai controlli.