Personalidad, defensas, sensibilización central y trauma en mujeres con migraña crónica, fibromialgia y vulvodinia (PSYCHOFIBRO)

El dolor crónico (PC), definido como dolor que dura más de 3 meses, es un desafío sanitario importante. Las tasas de prevalencia de parálisis cerebral están entre el 11% y el 40% (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). La prevalencia de PC aumenta con la edad, es mayor entre las mujeres y entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). La PC afecta las relaciones y la autoestima, y ​​se asocia con mayores tasas de divorcio y suicidio, y un mayor riesgo de abuso de sustancias (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psicopatología (Katz et al., 2015) y riesgo de uso excesivo de medicamentos (Westergaard et al., 2015). Las causas de la parálisis cerebral aún no se conocen bien. Recientemente, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, 2017) ha propuesto que se pueden diferenciar tres subtipos de parálisis cerebral en función de mecanismos causales únicos: nociceptivo, neuropático y nociplásico.

El dolor nociplásico (NP) es un nuevo descriptor de parálisis cerebral e incluye afecciones que surgen de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenazado. La NP debe verse como un término general que puede aplicarse a una amplia gama de afecciones clínicas que comparten mecanismos neurofisiológicos comunes y que involucran varios sistemas de órganos (Galli, 2023). Entre los síndromes crónicos nociplásicos se han incluido la migraña crónica, la fibromialgia y la vulvodinia (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). La NP suele ir acompañada de otros síntomas asociados al sistema nervioso central con una estrecha relación con factores psicológicos clínicos: síntomas generales (p. ej., fatiga y problemas cognitivos), características temperamentales (p. ej., hipersensibilidad a los estímulos ambientales) y síntomas psicológicos (p. ej., ansiedad/ depresión) (Fitzcharles et al., 2021). Muchos estados emocionales, como la depresión y la ansiedad, y procesos emocionales, como la conciencia y la regulación emocional, pueden influir en la presencia y gravedad de la NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), lo que revela la importancia de una evaluación psicológica para el diagnóstico e intervenciones psicológicas. El concepto de NP abre un nuevo marco para comprender la coexistencia de diferentes trastornos crónicos y el papel de los factores psicológicos relacionados. Los trastornos crónicos comórbidos pueden ser la expresión de mecanismos fisiopatológicos compartidos, con características etiológicas y psicológicas que los diferencian de formas "puras" de la misma enfermedad. La asociación comórbida de migraña, fibromialgia y vulvodinia, y el conocido vínculo con factores psicológicos clínicos (p. ej., eventos traumáticos tempranos, ansiedad y depresión, alexitimia, disociación, etc.) está bastante establecida (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Sin embargo, estos trastornos de dolor crónico generalmente se han estudiado como enfermedades separadas. Este proyecto de investigación quiere, por un lado, observar las bases comunes de estos trastornos del dolor crónico, que se remontan a los mecanismos centrales de sensibilización, la influencia de los efectos adversos tempranos y otros factores psicológicos, y por otro, quiere observar las peculiaridades psicosociales de cada condición evaluada (fibromialgia, migraña y vulvodinia) para fines de tratamiento personalizados.

MIGRAÑA CRÓNICA (MC) La migraña afecta a ~15% de la población general en todo el mundo y se caracteriza típicamente por ataques recurrentes, a menudo altamente incapacitantes, de dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, hipersensibilidad a la luz y al sonido, y otras variables físicas, mentales y emocionales. signos y síntomas psicológicos, que duran de 4 a 72 h (Ferrari et al., 2022). La migraña figura en el estudio The Global Burden of Disease Study como la tercera enfermedad más incapacitante en todo el mundo (Vos et al., 2012). La mayoría de los pacientes tienen migraña episódica, aunque algunos pacientes desarrollan CM (presencia de ≥15 días de dolor de cabeza por mes). La prevalencia de la migraña a un año es del 8% al 15% en todo el mundo, pero depende en gran medida de la edad, el sexo y el subtipo de migraña (Ferrari et al., 2015). La migraña está determinada en un 40-60% por factores genéticos y en el resto por factores desencadenantes y moduladores del riesgo no genéticos. Aunque un aumento progresivo de la frecuencia de los ataques puede ocurrir espontáneamente, a menudo se agrava y/o induce por el uso excesivo de medicamentos para el dolor de cabeza agudo y/o cafeína. Los factores de riesgo para la progresión de la migraña hacia CM incluyen una alta frecuencia de dolores de cabeza, una gran discapacidad relacionada con los dolores de cabeza, obesidad, alodinia, ansiedad y depresión (Ferrari et al., 2022). La migraña comórbida y la ansiedad/depresión son comunes en la población general, pero aún se desconocen los mecanismos que sustentan la comorbilidad. En general, parece existir una relación bidireccional entre la migraña y la depresión, y recientemente se ha descrito un mecanismo fisiopatológico compartido (Karsan y Goadsby, 2021). De hecho, en estudios de cohortes, el riesgo de migraña incidente en personas con depresión mayor existente fue tres veces mayor que en personas sin depresión, y la depresión mayor incidente en personas con migraña preexistente fue más de cinco veces mayor que en personas sin antecedentes de migraña (Modgill et al., 2011). La ansiedad/depresión comórbida aumenta el riesgo de cronificación de la migraña (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento de la depresión o la ansiedad mitigue la migraña (Ferrari et al., 2022). Otros factores psicológicos se han relacionado con la migraña a lo largo del tiempo, como el caso de la alexitimia (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), eventos traumáticos (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), episodios tempranos de maltrato (Tietjen et al., 2016), características de personalidad (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMIALGIA (FM) La FM es un síndrome crónico caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado asociado con fatiga, sueño no reparador y déficits cognitivos (Wolfe et al., 2016) con alta incidencia entre las mujeres (Branco et al., 2010). La prevalencia de comorbilidades de parálisis cerebral entre los pacientes con FM también fue alta, oscilando entre el 39% y el 76% (siendo el dolor de cabeza y el síndrome del intestino irritable los más prevalentes). Aunque un fenómeno de sensibilización central parece desempeñar un papel central en la FM (Arnold et al., 2016), la etiopatología de la FM sigue siendo desconocida (Thieme et al., 2017). Por estas razones, los investigadores han propuesto un modelo biopsicosocial de variables que interactúan y que pueden activar y exacerbar los síntomas de la FM (Sommer et al., 2012). Los pacientes con FM experimentan niveles excesivos de malestar psicológico: entre el 20 y el 80% experimentan ansiedad y entre el 13 y el 64% experimentan depresión (Gálvez-Sánchez et al., 2019). Una revisión sistemática reciente sobre las comorbilidades en la FM (Kleykamp et al., 2021) encontró que la comorbilidad más prevalente en todos los estudios revisados ​​fue la depresión/trastorno depresivo mayor y más de la mitad de los pacientes incluidos tuvieron este diagnóstico en su vida. Otro constructo de personalidad interesante involucrado en la FM es la personalidad "angustiada" (van Middendorp et al., 2016). Además, casi un tercio de los pacientes con FM padecían trastorno bipolar, trastorno de pánico o trastorno de estrés postraumático actual o en algún momento de su vida. En concreto, entre los factores ambientales se han considerado los acontecimientos vitales estresantes (Nakamura et al., 2014). Es poco probable que los traumas y el estrés vital grave causen FM per se. En personas genéticamente susceptibles, es probable que el trauma temprano y el estrés prolongado en la edad adulta influyan en los circuitos moduladores cerebrales tanto del dolor como de las emociones (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), lo que podría explicar el aumento de las respuestas al dolor y los síntomas de los pacientes con FM. Se ha demostrado que los eventos traumáticos también influyen en la gravedad del dolor (Bote et al., 2013). Varios modelos teóricos han sugerido que algunas características de personalidad conducen a una peor respuesta a los factores estresantes y a la adaptación a enfermedades en personas con PC, como la FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Una minoría de estudios se ha centrado en la detección de trastornos de personalidad asociados a la FM (Attademo & Bernardini, 2018). En general, estudios previos encontraron una alta prevalencia de evitación (41,4%), obsesivo-compulsivo (33,1%) y trastorno límite de la personalidad (5,2-27,4%) en la FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). En los últimos años, muchos estudios sobre FM han reportado una alta prevalencia de alexitimia (15-20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODINIA La vulvodinia es una afección que ocurre en el 8-10% de las mujeres de todas las edades (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) y se caracteriza por dolor localizado en la vulva, ya sea espontáneo o al tacto, y puede ocurren durante situaciones sexuales y/o no sexuales (Bergeron et al., 2020). La vulvodinia tiene un efecto negativo en la calidad de vida de las mujeres y sus parejas e impone una profunda carga económica personal y social. El diagnóstico se establece mediante una anamnesis minuciosa y un examen pélvico, incluida la prueba del hisopo de algodón, basado en dolor vulvar persistente que dura más de 3 meses sin una causa identificable y con varios factores potenciales asociados. Estos incluyen factores musculoesqueléticos y neurológicos, síndromes de dolor comórbido (como fibromialgia, migraña crónica y síndrome del intestino irritable) y factores psicosociales (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). La literatura actual sugiere que el inicio y el mantenimiento de la vulvodinia probablemente implican una interacción compleja de mecanismos de dolor periféricos y centrales, disfunción autonómica y de los músculos del suelo pélvico, ansiedad, depresión y eventos adversos infantiles, así como factores cognitivo-afectivos, conductuales e interpersonales. (Bergeron et al., 2020). La vulvodinia se ha conceptualizado tradicionalmente de manera dualista, surgiendo de factores físicos o de dificultades psicológicas y sexuales, aunque investigaciones contrarias a este concepto y otras hipótesis sugieren que estas dos perspectivas deberían combinarse. Por tanto, futuros estudios deberían avanzar en esta dirección, buscando identificar mecanismos fisiopatológicos específicos en el marco de un modelo biopsicosocial. De hecho, una teorización más reciente se ha centrado en un modelo integrado que considera la interdependencia de los factores biopsicosociales en la vulvodinia y los trastornos asociados, en el que se considera que los mecanismos médicos y psicosociales contribuyen a la aparición, cronicización y exacerbación del dolor y las dificultades asociadas (Bergeron et al. otros, 2011). La neurofisiología de la vulvodinia es multifacética. Se caracteriza por anomalías sensoriales tanto periféricas como centrales (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Además, se ha demostrado una mayor sensibilidad a diferentes modalidades sensoriales en sitios extragenitales en mujeres con vulvodinia (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), lo que sugiere una sensibilización central. Esta sensibilización central podría explicar la observación de afecciones de dolor crónico superpuestas en mujeres con vulvodinia, que necesitan más investigaciones para comprenderse mejor.

FACTORES PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA NP Como los investigadores ya han señalado por separado para las tres condiciones patológicas (migraña crónica, fibromialgia y vulvodinia), existe evidencia de que factores como los rasgos de personalidad, los mecanismos de defensa, la sensibilización central y las experiencias traumáticas infantiles pueden contribuir significativamente a la génesis de estos trastornos a través de un proceso de sensibilización central de las vías del dolor. La sensibilización central (CS) se define como una mayor capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas en el sistema nervioso central a su entrada aferente normal o subumbral según la IASP - Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (Arendt-Nielsen et al., 2018). Un sistema nervioso sensibilizado ha sido considerado uno de los mecanismos más importantes implicados en la NP (Cohen, 2022). La CS desempeña un papel en la fibromialgia, en la que se produce una alteración del procesamiento nociceptivo central y el dolor puede empeorar por factores psicológicos (Sluka y Clauw, 2016). En la migraña, el CS puede contribuir a la alodinia aguda y la cronificación del dolor de cabeza (De Tommaso y Sciruicchio, 2016). Además, en la migraña, el CS puede desempeñar un papel en la activación del nervio trigémino y la depresión de extensión cortical (De Tommaso y Sciruicchio, 2016). Se ha sugerido que la migraña puede considerarse como un estado cerebral de excitabilidad alterada y un trastorno del procesamiento sensorial (Goadsby et al., 2017), que abarca síntomas adicionales como fatiga y trastornos del estado de ánimo (Karsan & Goadsby, 2021). Los estudios de resonancia magnética estructural y funcional en mujeres con dolor vulvar o distante/extragenital provocado han respaldado el papel de la sensibilización central y la desregulación de los sistemas moduladores del dolor endógeno en el sistema nervioso central en la fisiopatología de la vulvodinia (Bergeron et al., 2020).

En el proceso de sensibilización central también influyen factores psicológicos como los acontecimientos traumáticos de la infancia, el desarrollo de expresiones (rasgos) de personalidad específicas y el uso de diferentes formas de mecanismos de defensa. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha intentado identificar grupos específicos de factores psicológicos (rasgos de personalidad, mecanismos de defensa, sensibilización central y experiencias traumáticas infantiles) capaces de caracterizar o diferenciar entre las diferentes patologías expresadas por un NP.

A esto se suma el estudio de factores psicosociales asociados a la experiencia de dichas patologías o posibles clusters emergentes como depresión, ansiedad, somatización, calidad de vida, alexitimia, apoyo social, satisfacción y funcionamiento sexual. Esto permitirá identificar específicamente para cada patología las áreas de mayor interés que pueden ser investigadas y tratadas en una intervención clínica adaptada a la persona.

Objetivos Destacar posibles grupos psicosociales de variables que son específicas del inicio y mantenimiento de cada condición (FM, CM y VU). En concreto, la observación de posibles clusters se realizará en función de variables como rasgos de personalidad, mecanismos de defensa, sensibilización central y experiencias traumáticas infantiles. La hipótesis es que factores psicológicos específicos (grupos de un gran número de eventos traumáticos tempranos, altos niveles de sensibilización central y rasgos y mecanismos de defensa específicos) caracterizan a los grupos FM, CM y VU en comparación con los controles.