Persönlichkeit, Abwehrkräfte, zentrale Sensibilisierung und Trauma bei Frauen mit chronischer Migräne, Fibromyalgie und Vulvodynie (PSYCHOFIBRO)

Chronischer Schmerz (CP), definiert als Schmerz, der länger als 3 Monate anhält, ist eine erhebliche Herausforderung für die Gesundheitsversorgung. Die Prävalenzraten von CP liegen zwischen 11 % und 40 % (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). Die CP-Prävalenz steigt mit dem Alter, ist bei Frauen und bei Menschen mit niedrigerem sozioökonomischen Status höher (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). CP beeinträchtigt Beziehungen und Selbstwertgefühl und ist mit höheren Scheidungs- und Selbstmordraten sowie einem erhöhten Risiko für Drogenmissbrauch (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021) und Psychopathologie (Katz et al., 2015) verbunden. und Risiko eines übermäßigen Medikamentengebrauchs (Westergaard et al., 2015). Die Ursachen von CP sind immer noch kaum verstanden. Kürzlich hat die International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) vorgeschlagen, dass drei Subtypen von CP auf der Grundlage einzigartiger Kausalmechanismen unterschieden werden können: nozizeptiv, neuropathisch und noziplastisch.

Noziplastischer Schmerz (NP) ist ein neuer Deskriptor für CP und umfasst Zustände, die aus einer veränderten Nozizeption resultieren, obwohl keine klaren Hinweise auf eine tatsächliche oder drohende Gewebeschädigung vorliegen. NP sollte als übergreifender Begriff betrachtet werden, der auf eine Vielzahl klinischer Erkrankungen angewendet werden kann, die gemeinsame neurophysiologische Mechanismen aufweisen und verschiedene Organsysteme betreffen (Galli, 2023). Zu den noziplastischen chronischen Syndromen zählen chronische Migräne, Fibromyalgie und Vulvodynie (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP wird in der Regel von anderen zentralnervösen Symptomen begleitet, die in engem Zusammenhang mit klinisch-psychologischen Faktoren stehen: allgemeine Symptome (z. B. Müdigkeit und kognitive Probleme), Temperamentsmerkmale (z. B. Überempfindlichkeit gegenüber Umweltreizen) und psychologische Symptome (z. B. Angstzustände/ Depression) (Fitzcharles et al., 2021). Viele emotionale Zustände wie Depressionen und Angstzustände sowie emotionale Prozesse wie emotionales Bewusstsein und Regulierung können das Vorhandensein und den Schweregrad von NP beeinflussen (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), was die Bedeutung von NP verdeutlicht eine psychologische Begutachtung zur Diagnose und psychologischen Interventionen. Das NP-Konzept eröffnet einen neuen Rahmen für das Verständnis des gleichzeitigen Auftretens verschiedener chronischer Erkrankungen und der Rolle damit verbundener psychologischer Faktoren. Komorbide chronische Störungen können Ausdruck gemeinsamer pathophysiologischer Mechanismen sein, wobei ätiologische und psychologische Merkmale sie durch „reine“ Formen derselben Krankheit unterscheiden. Der komorbide Zusammenhang von Migräne, Fibromyalgie und Vulvodynie sowie der bekannte Zusammenhang mit klinisch-psychologischen Faktoren (z. B. frühe traumatische Ereignisse, Angstzustände und Depressionen, Alexithymie, Dissoziation usw.) sind durchaus belegt (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Diese chronischen Schmerzstörungen wurden jedoch meist als separate Krankheiten untersucht. Das vorliegende Forschungsprojekt möchte einerseits die gemeinsamen Grundlagen dieser chronischen Schmerzstörungen beobachten, die auf zentrale Sensibilisierungsmechanismen, den Einfluss früher unerwünschter Ereignisse und andere psychologische Faktoren zurückzuführen sind, und andererseits auch die Ursachen dieser chronischen Schmerzerkrankungen untersuchen Beobachten Sie die psychosozialen Besonderheiten jeder beurteilten Erkrankung (Fibromyalgie, Migräne und Vulvodynie) für maßgeschneiderte Behandlungszwecke.

CHRONISCHE MIGRÄNE (CM) Migräne betrifft etwa 15 % der Allgemeinbevölkerung weltweit und ist typischerweise durch wiederkehrende, oft stark beeinträchtigende Anfälle von starken Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Überempfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen sowie anderen variablen körperlichen, geistigen und psychischen Störungen gekennzeichnet psychologische Anzeichen und Symptome, die 4–72 Stunden anhalten (Ferrari et al., 2022). Migräne wird von der Global Burden of Disease Study als die Krankheit mit den dritthäufigsten Behinderungen weltweit aufgeführt (Vos et al., 2012). Die meisten Patienten leiden unter episodischer Migräne, obwohl einige Patienten CM entwickeln (das Vorhandensein von ≥15 Kopfschmerztagen pro Monat). Die 1-Jahres-Prävalenz von Migräne liegt weltweit bei 8–15 %, hängt jedoch stark von Alter, Geschlecht und Migräne-Subtyp ab (Ferrari et al., 2015). Migräne wird zu 40–60 % durch genetische Faktoren und zum Rest durch nichtgenetische risikomodulierende und auslösende Faktoren bestimmt. Obwohl es spontan zu einem fortschreitenden Anstieg der Anfallshäufigkeit kommen kann, wird dieser oft durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten gegen akute Kopfschmerzen und/oder Koffein verschlimmert und/oder induziert. Zu den Risikofaktoren für das Fortschreiten der Migräne in Richtung CM gehören eine hohe Kopfschmerzhäufigkeit, eine hohe kopfschmerzbedingte Behinderung, Fettleibigkeit, Allodynie, Angstzustände und Depressionen (Ferrari et al., 2022). Komorbide Migräne und Angstzustände/Depressionen kommen in der Allgemeinbevölkerung häufig vor, die Mechanismen, die diese Komorbidität unterstützen, sind jedoch noch unbekannt. Insgesamt scheint es einen bidirektionalen Zusammenhang zwischen Migräne und Depression zu geben, und kürzlich wurde ein gemeinsamer pathophysiologischer Mechanismus beschrieben (Karsan & Goadsby, 2021). Tatsächlich war in Kohortenstudien das Risiko einer Migräneattacke bei Personen mit bestehender schwerer Depression dreifach höher als bei Personen ohne Depression, und das Auftreten einer schweren Depression bei Personen mit bereits bestehender Migräne war mehr als fünfmal höher als bei Personen ohne Migräneanamnese (Modgill et al., 2011). Komorbide Angstzustände/Depressionen erhöhen das Risiko einer Migränechronifizierung (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass die Behandlung von Depressionen oder Angstzuständen Migräne lindert (Ferrari et al., 2022). Andere psychologische Faktoren wurden im Laufe der Zeit mit Migräne in Verbindung gebracht, wie zum Beispiel Alexithymie (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumatische Ereignisse (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), frühe Episoden von Misshandlung (Tietjen et al., 2016), Persönlichkeitsmerkmale (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMYALGIE (FM) FM ist ein chronisches Syndrom, das durch weit verbreitete Muskel-Skelett-Schmerzen gekennzeichnet ist, die mit Müdigkeit, nicht erholsamem Schlaf und kognitiven Defiziten einhergehen (Wolfe et al., 2016) und häufig bei Frauen auftritt (Branco et al., 2010). Die Prävalenz von CP-Komorbiditäten bei FM-Patienten war ebenfalls hoch und lag zwischen 39 % und 76 % (wobei Kopfschmerzen und Reizdarmsyndrom am häufigsten auftraten). Obwohl ein zentrales Sensibilisierungsphänomen bei FM eine zentrale Rolle zu spielen scheint (Arnold et al., 2016), bleibt die Ätiopathologie von FM unbekannt (Thieme et al., 2017). Aus diesen Gründen haben Forscher ein biopsychosoziales Modell interagierender Variablen vorgeschlagen, die FM-Symptome aktivieren und verschlimmern können (Sommer et al., 2012). FM-Patienten leiden unter übermäßiger psychischer Belastung: 20–80 % leiden unter Angstzuständen und 13–64 % unter Depressionen (Galvez-Sánchez et al., 2019). Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung zu Komorbiditäten bei FM (Kleykamp et al., 2021) ergab, dass die häufigste Komorbidität in allen untersuchten Studien Depressionen/schwere depressive Störungen waren, wobei mehr als die Hälfte der Patienten diese Diagnose im Laufe ihres Lebens hatten. Ein weiteres interessantes Persönlichkeitskonstrukt im Zusammenhang mit FM ist die „gestresste“ Persönlichkeit (van Middendorp et al., 2016). Darüber hinaus litt fast ein Drittel der FM-Patienten an einer aktuellen oder lebenslangen bipolaren Störung, einer Panikstörung oder einer posttraumatischen Belastungsstörung. Als Umweltfaktoren wurden insbesondere stressige Lebensereignisse berücksichtigt (Nakamura et al., 2014). Es ist unwahrscheinlich, dass Traumata und großer Lebensstress per se FM verursachen. Bei genetisch anfälligen Personen ist es wahrscheinlich, dass frühe Traumata und anhaltender Stress im Erwachsenenalter die Modulationsschaltkreise des Gehirns für Schmerz und Emotionen beeinflussen (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), was die verstärkten Schmerzreaktionen und Symptome von Patienten erklären könnte FM. Es wurde gezeigt, dass traumatische Ereignisse auch die Schmerzstärke beeinflussen (Bote et al., 2013). Mehrere theoretische Modelle deuten darauf hin, dass einige Persönlichkeitsmerkmale bei Menschen mit CP wie FM zu einer schlechteren Reaktion auf Stressfaktoren und einer schlechteren Anpassung an Krankheiten führen (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Eine Minderheit der Studien konzentrierte sich auf die Erkennung von Persönlichkeitsstörungen im Zusammenhang mit FM (Attademo & Bernardini, 2018). Im Allgemeinen fanden frühere Studien eine hohe Prävalenz von Vermeidung (41,4 %), Zwangsstörungen (33,1 %) und Borderline-Persönlichkeitsstörung (5,2–27,4 %) bei FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). In den letzten Jahren wurde in vielen Studien zu FM eine hohe Prävalenz von Alexithymie (15–20 %) berichtet (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNIE Vulvodynie ist eine Erkrankung, die bei 8–10 % der Frauen jeden Alters auftritt (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) und durch lokalisierte Schmerzen in der Vulva gekennzeichnet ist, die entweder spontan oder bei Berührung auftreten und auftreten können treten in sexuellen und/oder nicht-sexuellen Situationen auf (Bergeron et al., 2020). Vulvodynie wirkt sich negativ auf die Lebensqualität von Frauen und ihren Partnern aus und stellt eine erhebliche persönliche und soziale wirtschaftliche Belastung dar. Die Diagnose wird durch eine sorgfältige Anamnese und eine gynäkologische Untersuchung, einschließlich eines Wattestäbchentests, gestellt. Sie basiert auf anhaltenden Schmerzen in der Vulva, die mehr als drei Monate anhalten, ohne erkennbare Ursache und mit mehreren möglichen assoziierten Faktoren. Dazu gehören muskuloskelettale und neurologische Faktoren, komorbide Schmerzsyndrome (wie Fibromyalgie, chronische Migräne und Reizdarmsyndrom) und psychosoziale Faktoren (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). Die aktuelle Literatur legt nahe, dass der Beginn und die Aufrechterhaltung einer Vulvodynie wahrscheinlich ein komplexes Zusammenspiel von peripheren und zentralen Schmerzmechanismen, Funktionsstörungen der Beckenbodenmuskulatur und des autonomen Nervensystems, Angstzuständen, Depressionen und unerwünschten Ereignissen in der Kindheit sowie kognitiv-affektiven, verhaltensbezogenen und zwischenmenschlichen Faktoren beinhalten (Bergeron et al., 2020). Vulvodynie wurde traditionell dualistisch konzeptualisiert und ist entweder auf physische Faktoren oder auf psychische und sexuelle Schwierigkeiten zurückzuführen. Untersuchungen, die diesem Konzept und anderen Hypothesen widersprechen, legen jedoch nahe, dass diese beiden Perspektiven kombiniert werden sollten. Daher sollten zukünftige Studien in diese Richtung gehen und versuchen, spezifische pathophysiologische Mechanismen im Rahmen eines biopsychosozialen Modells zu identifizieren. Tatsächlich konzentriert sich eine neuere Theorie auf ein integriertes Modell, das die gegenseitige Abhängigkeit biopsychosozialer Faktoren bei Vulvodynie und damit verbundenen Störungen berücksichtigt und bei dem davon ausgegangen wird, dass medizinische und psychosoziale Mechanismen zur Entstehung, Chronifizierung und Verschlimmerung von Schmerzen und damit verbundenen Schwierigkeiten beitragen (Bergeron et al., 2011). Die Neurophysiologie der Vulvodynie ist vielfältig. Es ist sowohl durch periphere als auch zentrale sensorische Anomalien gekennzeichnet (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Darüber hinaus wurde bei Frauen mit Vulvodynie eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber verschiedenen sensorischen Modalitäten an extragenitalen Stellen nachgewiesen (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), was auf eine zentrale Sensibilisierung hindeutet. Diese zentrale Sensibilisierung könnte die Beobachtung überlappender chronischer Schmerzzustände bei Frauen mit Vulvodynie erklären, die zum besseren Verständnis weiterer Untersuchungen bedürfen.

PSYCHOLOGISCHE FAKTOREN IM ZUSAMMENHANG MIT NP Wie die Forscher bereits getrennt für die drei pathologischen Zustände (chronische Migräne, Fibromyalgie und Vulvodynie) festgestellt haben, gibt es Hinweise darauf, dass Faktoren wie Persönlichkeitsmerkmale, Abwehrmechanismen, zentrale Sensibilisierung und traumatische Erfahrungen in der Kindheit dazu beitragen können maßgeblich an der Entstehung dieser Störungen durch einen Prozess der zentralen Sensibilisierung der Schmerzbahnen beteiligt. Zentrale Sensibilisierung (CS) ist gemäß der IASP – International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018) als erhöhte Reaktionsfähigkeit nozizeptiver Neuronen im Zentralnervensystem auf ihren normalen oder unterschwelligen afferenten Input definiert. Ein sensibilisiertes Nervensystem gilt als einer der wichtigsten Mechanismen bei NP (Cohen, 2022). CS spielt eine Rolle bei Fibromyalgie, bei der es zu einer Veränderung der zentralen nozizeptiven Verarbeitung kommt und Schmerzen durch psychologische Faktoren verschlimmert werden können (Sluka & Clauw, 2016). Bei Migräne kann CS zur akuten Allodynie und zur Chronifizierung von Kopfschmerzen beitragen (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Darüber hinaus kann CS bei Migräne eine Rolle bei der Aktivierung des Trigeminusnervs und der kortikalen Ausbreitungsdepression spielen (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Es wurde vermutet, dass Migräne als ein Zustand des Gehirns mit veränderter Erregbarkeit und Störung der Sinnesverarbeitung betrachtet werden kann (Goadsby et al., 2017), der zusätzliche Symptome wie Müdigkeit und Stimmungsstörungen umfasst (Karsan & Goadsby, 2021). Strukturelle und funktionelle MRT-Studien bei Frauen mit provoziertem Vulva- oder entferntem/extragenitalem Schmerz haben eine Rolle der zentralen Sensibilisierung und Dysregulation endogener Schmerzmodulationssysteme im Zentralnervensystem bei der Pathophysiologie der Vulvodynie bestätigt (Bergeron et al., 2020).

Im Prozess der zentralen Sensibilisierung spielen auch psychologische Faktoren wie traumatische Ereignisse in der Kindheit, die Entwicklung spezifischer Persönlichkeitsausdrücke (Eigenschaften) und der Einsatz unterschiedlicher Formen von Abwehrmechanismen eine Rolle. Unseres Wissens nach hat noch keine Studie versucht, spezifische Cluster psychologischer Faktoren (Persönlichkeitsmerkmale, Abwehrmechanismen, zentrale Sensibilisierung und traumatische Erfahrungen in der Kindheit) zu identifizieren, die in der Lage sind, die verschiedenen von einem NP ausgedrückten Pathologien zu charakterisieren oder zwischen ihnen zu unterscheiden.

Darüber hinaus erfolgt die Untersuchung psychosozialer Faktoren, die mit der Erfahrung solcher Pathologien oder möglicher neu auftretender Cluster wie Depression, Angstzustände, Somatisierung, Lebensqualität, Alexithymie, soziale Unterstützung, sexuelle Zufriedenheit und Funktionsfähigkeit verbunden sind. Dadurch wird es möglich, für jede Erkrankung gezielt die Bereiche zu identifizieren, die von größtem Interesse sind und die in einer auf die Person zugeschnittenen klinischen Intervention untersucht und behandelt werden können.

Ziele: Hervorhebung möglicher psychosozialer Cluster von Variablen, die für den Beginn und die Aufrechterhaltung jeder Erkrankung (FM, CM und VU) spezifisch sind. Konkret erfolgt die Beobachtung möglicher Häufungen anhand von Variablen wie Persönlichkeitsmerkmalen, Abwehrmechanismen, zentraler Sensibilisierung und traumatischen Erlebnissen in der Kindheit. Die Hypothese ist, dass FM-, CM- und VU-Gruppen im Vergleich zu Kontrollen durch spezifische psychologische Faktoren (Häufungen einer hohen Anzahl früher traumatischer Ereignisse, hohes Maß an zentraler Sensibilisierung sowie spezifische Merkmale und Abwehrmechanismen) gekennzeichnet sind.