Личность, защита, центральная сенсибилизация и травма у женщин с хронической мигренью, фибромиалгией и вульводинией (PSYCHOFIBRO)

Хроническая боль (ХБ), определяемая как боль, продолжающаяся более 3 месяцев, представляет собой серьезную проблему здравоохранения. Распространенность ХП составляет от 11% до 40% (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). Распространенность ХП увеличивается с возрастом, выше среди женщин и среди людей с более низким социально-экономическим статусом (Цанг и др., 2008; Перголицци и др., 2013). ДЦП влияет на отношения и самооценку и связан с более высоким уровнем разводов и самоубийств, а также с повышенным риском злоупотребления психоактивными веществами (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), психопатологией (Katz et al., 2015). и риск чрезмерного употребления лекарств (Westergaard et al., 2015). Причины ХП до сих пор плохо изучены. Недавно Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 2017) предположила, что три подтипа ХП можно дифференцировать на основе уникальных причинных механизмов: ноцицептивный, нейропатический и ноципластический.

Ноципластическая боль (НП) — это новый дескриптор ХП, включающий состояния, возникающие в результате изменения ноцицепции, несмотря на отсутствие четких доказательств фактического или угрожающего повреждения тканей. НП следует рассматривать как всеобъемлющий термин, который можно применять к широкому спектру клинических состояний, которые имеют общие нейрофизиологические механизмы, затрагивающие различные системы органов (Galli, 2023). Среди ноципластических хронических синдромов были включены хроническая мигрень, фибромиалгия и вульводиния (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). НП обычно сопровождается другими симптомами, связанными с центральной нервной системой и тесно связанными с клинико-психологическими факторами: общими симптомами (например, усталостью и когнитивными проблемами), особенностями темперамента (например, гиперчувствительностью к раздражителям окружающей среды) и психологическими симптомами (например, тревогой, депрессия) (Fitzcharles et al., 2021). Многие эмоциональные состояния, такие как депрессия и тревога, а также эмоциональные процессы, такие как эмоциональное осознание и регуляция, могут влиять на наличие и тяжесть НП (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), открывая важность психологическая оценка для диагностики и психологических вмешательств. Концепция НП открывает новую основу для понимания сочетанного возникновения различных хронических расстройств и роли связанных с ними психологических факторов. Коморбидные хронические заболевания могут быть выражением общих патофизиологических механизмов, при этом этиологические и психологические особенности дифференцируют их от «чистых» форм одного и того же заболевания. Коморбидная связь мигрени, фибромиалгии и вульводинии, а также хорошо известная связь с клинико-психологическими факторами (например, ранними травматическими событиями, тревогой и депрессией, алекситимией, диссоциацией и т. д.) вполне установлены (Bergeron et al., 2020; Фитцчарльз и др., 2021). Однако эти хронические болевые расстройства обычно изучаются как отдельные заболевания. С одной стороны, этот исследовательский проект хочет выявить общую основу этих хронических болевых расстройств, которую можно проследить до центральных механизмов сенсибилизации, влияния ранних нежелательных явлений и других психологических факторов, а с другой стороны, он хочет выявить наблюдать за психосоциальными особенностями каждого оцениваемого состояния (фибромиалгия, мигрень и вульводиния) для индивидуального лечения.

ХРОНИЧЕСКАЯ МИГРЕНЬ (ХМ) Мигрень поражает около 15% населения во всем мире и обычно характеризуется повторяющимися, часто приводящими к тяжелой инвалидности приступами сильной головной боли, тошноты, рвоты, сверхчувствительности к свету и звуку и других переменных физических, умственных и психических расстройств. психологические признаки и симптомы, продолжающиеся 4–72 часа (Ferrari et al., 2022). Согласно исследованию «Глобальное бремя болезней», мигрень занимает третье место в мире среди наиболее инвалидизирующих заболеваний (Vos et al., 2012). У большинства пациентов наблюдается эпизодическая мигрень, хотя у некоторых пациентов развивается КМ (наличие головной боли ≥15 дней в месяц). Распространенность мигрени в течение 1 года составляет 8–15% во всем мире, но сильно зависит от возраста, пола и подтипа мигрени (Ferrari et al., 2015). Мигрень на 40–60% определяется генетическими факторами, а на оставшуюся часть – негенетическими факторами, модулирующими риск и триггерными. Хотя прогрессивное увеличение частоты приступов может происходить спонтанно, оно часто усугубляется и/или индуцируется чрезмерным употреблением лекарств от острой головной боли и/или кофеина. Факторы риска прогрессирования мигрени в сторону КМ включают высокую частоту головных болей, высокую инвалидность, связанную с головной болью, ожирение, аллодинию, тревогу и депрессию (Ferrari et al., 2022). Коморбидная мигрень и тревога/депрессия распространены среди населения в целом, но механизмы, поддерживающие коморбидность, до сих пор неизвестны. В целом, по-видимому, существует двунаправленная связь между мигренью и депрессией, и недавно был выявлен общий патофизиологический механизм (Karsan & Goadsby, 2021). Действительно, в когортных исследованиях риск возникновения мигрени у лиц с существующей большой депрессией был в три раза выше, чем у лиц без депрессии, а возникновение большой депрессии у лиц с ранее существовавшей мигренью было более чем в пять раз выше, чем у лиц без мигрени в анамнезе (Modgill и др., 2011). Коморбидная тревога/депрессия увеличивает риск хронизации мигрени (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Однако нет никаких доказательств того, что лечение депрессии или тревоги облегчает мигрень (Ferrari et al., 2022). Другие психологические факторы были связаны с мигренью с течением времени, например, алекситимия (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), травматические события (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), ранние эпизоды жестокого обращения (Tietjen et al., 2016), личностные характеристики (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

ФИБРОМИАЛГИЯ (ФМ) ФМ — это хронический синдром, характеризующийся широко распространенной скелетно-мышечной болью, связанной с утомляемостью, невосстанавливающим сном и когнитивными нарушениями (Wolfe et al., 2016), с высокой частотой встречаемости среди женщин (Branco et al., 2010). Распространенность сопутствующих заболеваний ДЦП среди пациентов с ФМ также была высокой и составляла от 39 до 76% (наиболее распространенными были головная боль и синдром раздраженного кишечника). Хотя феномен центральной сенсибилизации, по-видимому, играет центральную роль при ФМ (Arnold et al., 2016), этиопатология ФМ остается неизвестной (Thieme et al., 2017). По этим причинам исследователи предложили биопсихосоциальную модель взаимодействующих переменных, которые могут активировать и усугублять симптомы ФМ (Sommer et al., 2012). Пациенты с ФМ испытывают чрезмерный уровень психологического дистресса: 20–80% испытывают тревогу, а 13–64% испытывают депрессию (Galvez-Sánchez et al., 2019). Недавний систематический обзор сопутствующих заболеваний при ФМ (Kleykamp et al., 2021) показал, что наиболее распространенной сопутствующей патологией во всех рассмотренных исследованиях была депрессия/большое депрессивное расстройство, причем более половины пациентов имели этот диагноз в течение жизни. Еще одна интересная личностная конструкция, связанная с ФМ, — это «дистрессовая» личность (ван Миддендорп и др., 2016). Более того, почти треть пациентов с ФМ страдали в настоящее время или в течение жизни биполярным расстройством, паническим расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством. В частности, среди факторов окружающей среды рассматривались стрессовые жизненные события (Nakamura et al., 2014). Травма и серьезный жизненный стресс сами по себе вряд ли могут стать причиной ФМ. У генетически восприимчивых людей вполне вероятно, что ранняя травма и длительный стресс во взрослом возрасте будут влиять на схемы мозговой модуляции как боли, так и эмоций (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), что может объяснить усиление болевых реакций и симптомов у пациентов с генетически предрасположенными людьми. ФМ. Было показано, что травматические события также влияют на тяжесть боли (Bote et al., 2013). Несколько теоретических моделей предполагают, что некоторые характеристики личности приводят к худшей реакции на стрессоры и адаптации к заболеваниям у людей с ДЦП, например, с ФМ (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Меньшая часть исследований была сосредоточена на выявлении расстройств личности, связанных с ФМ (Attademo & Bernardini, 2018). В целом предыдущие исследования выявили высокую распространенность избегающего (41,4%), обсессивно-компульсивного (33,1%) и пограничного расстройства личности (5,2-27,4%) при ФМ (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Гума-Уриэль и др., 2016). В последние годы во многих исследованиях ФМ отмечается высокая распространенность алекситимии (15–20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

ВУЛВОДИНИЯ Вульводиния – это состояние, которое встречается у 8–10% женщин всех возрастов (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) и характеризуется локализованной болью в вульве, спонтанной или при прикосновении, и может возникают во время сексуальных и/или несексуальных ситуаций (Bergeron et al., 2020). Вульводиния отрицательно влияет на качество жизни женщин и их партнеров и налагает тяжелое личное и социально-экономическое бремя. Диагноз устанавливается на основе тщательного сбора анамнеза и обследования органов малого таза, включая пробу с ватным тампоном, на основании постоянной боли в вульве, продолжающейся более 3 месяцев, без определенной причины и с несколькими потенциальными сопутствующими факторами. К ним относятся скелетно-мышечные и неврологические факторы, коморбидные болевые синдромы (такие как фибромиалгия, хроническая мигрень и синдром раздраженного кишечника) и психосоциальные факторы (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). Текущая литература предполагает, что возникновение и поддержание вульводинии, вероятно, связано со сложным взаимодействием периферических и центральных механизмов боли, дисфункцией мышц тазового дна и вегетативной дисфункцией, тревогой, депрессией и неблагоприятными событиями в детстве, а также когнитивно-аффективными, поведенческими и межличностными факторами. (Бержерон и др., 2020). Вульводиния традиционно концептуализировалась дуалистически, возникая либо из-за физических факторов, либо из-за психологических и сексуальных трудностей, хотя исследования, противоречащие этой концепции и другим гипотезам, предполагают, что эти две точки зрения следует объединить. Следовательно, будущие исследования должны двигаться в этом направлении, стремясь выявить конкретные патофизиологические механизмы в рамках биопсихосоциальной модели. Действительно, более поздняя теория была сосредоточена на интегрированной модели, которая учитывает взаимозависимость биопсихосоциальных факторов при вульводинии и связанных с ней расстройствах, в которой считается, что медицинские и психосоциальные механизмы способствуют возникновению, хронизации и обострению боли и связанных с ней трудностей (Bergeron et др., 2011). Нейрофизиология вульводинии многогранна. Для него характерны как периферические, так и центральные сенсорные нарушения (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Кроме того, у женщин с вульводинией была продемонстрирована повышенная чувствительность к различным сенсорным модальностям на экстрагенитальных участках (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), что указывает на центральную сенсибилизацию. Эта центральная сенсибилизация может объяснить наблюдение перекрывающихся состояний хронической боли у женщин с вульводинией, которые требуют дальнейшего изучения, чтобы лучше понять.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С НП. Как уже отмечали исследователи отдельно для трех патологических состояний (хроническая мигрень, фибромиалгия и вульводиния), существуют доказательства того, что такие факторы, как черты личности, защитные механизмы, центральная сенсибилизация и детский травматический опыт, могут способствовать развитию НП. существенно влияет на генезис этих нарушений через процесс центральной сенсибилизации болевых путей. Центральная сенсибилизация (ЦС) определяется как повышенная реактивность ноцицептивных нейронов ЦНС на их нормальный или подпороговый афферентный вход по данным IASP — Международной ассоциации по изучению боли (Arendt-Nielsen et al., 2018). Сенсибилизированная нервная система считается одним из наиболее важных механизмов, участвующих в НП (Cohen, 2022). CS играет роль в фибромиалгии, при которой происходит изменение центральной ноцицептивной обработки, а боль может усиливаться под воздействием психологических факторов (Sluka & Clauw, 2016). При мигрени CS может способствовать развитию острой аллодинии и хронизации головной боли (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Кроме того, при мигрени CS может играть роль в активации тройничного нерва и распространении кортикальной депрессии (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Было высказано предположение, что мигрень можно рассматривать как состояние мозга с измененной возбудимостью и нарушением сенсорной обработки (Goadsby et al., 2017), включающее дополнительные симптомы, такие как усталость и расстройства настроения (Karsan & Goadsby, 2021). Структурные и функциональные МРТ-исследования у женщин с спровоцированной вульварной или отдаленной/экстрагенитальной болью подтвердили роль центральной сенсибилизации и нарушения регуляции эндогенных систем модуляции боли в центральной нервной системе в патофизиологии вульводинии (Bergeron et al., 2020).

В процессе центральной сенсибилизации также играют роль психологические факторы, такие как травматические события в детстве, развитие специфических личностных проявлений (черт) и использование различных форм защитных механизмов. Насколько нам известно, ни одно исследование еще не пыталось выявить конкретные группы психологических факторов (личностные качества, защитные механизмы, центральная сенсибилизация и детский травматический опыт), способных характеризовать или дифференцировать различные патологии, выражаемые НП.

Помимо этого, проводится изучение психосоциальных факторов, связанных с переживанием таких патологий или возможных возникающих кластеров, таких как депрессия, тревога, соматизация, качество жизни, алекситимия, социальная поддержка, сексуальное удовлетворение и функционирование. Это позволит конкретно определить для каждого состояния области, представляющие наибольший интерес, которые можно исследовать и лечить с помощью клинического вмешательства, адаптированного к конкретному человеку.

Цели Выделить возможные психосоциальные группы переменных, специфичные для возникновения и поддержания каждого состояния (FM, CM и VU). В частности, наблюдение за возможными кластерами будет осуществляться на основе таких переменных, как черты личности, защитные механизмы, центральная сенсибилизация и детский травматический опыт. Гипотеза состоит в том, что специфические психологические факторы (кластеры большого количества ранних травматических событий, высокие уровни центральной сенсибилизации, а также специфические черты и защитные механизмы) характеризуют группы FM, CM и VU по сравнению с контрольной группой.