Persoonlijkheid, verdediging, centrale sensibilisatie en trauma bij vrouwen met chronische migraine, fibromyalgie en vulvodynie (PSYCHOFIBRO)

Chronische pijn (CP), gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt, vormt een aanzienlijke uitdaging voor de gezondheidszorg. De prevalentiecijfers van CP liggen tussen 11% en 40% (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). De prevalentie van CP neemt toe met de leeftijd, is groter onder vrouwen en onder mensen met een lagere sociaal-economische status (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). CP beïnvloedt relaties en zelfwaardering, en wordt in verband gebracht met hogere echtscheidings- en zelfmoordcijfers, en een verhoogd risico op middelenmisbruik (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psychopathologie (Katz et al., 2015) en het risico op overmatig medicatiegebruik (Westergaard et al., 2015). De oorzaken van CP worden nog steeds slecht begrepen. Onlangs heeft de International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) voorgesteld dat er drie subtypes van CP kunnen worden onderscheiden op basis van unieke causale mechanismen: nociceptief, neuropathisch en nociplastisch.

Nociplastische pijn (NP) is een nieuwe descriptor van CP en omvat aandoeningen die voortkomen uit veranderde nociceptie ondanks het ontbreken van duidelijk bewijs van daadwerkelijke of dreigende weefselschade. NP moet worden gezien als een overkoepelende term die kan worden toegepast op een breed scala aan klinische aandoeningen die gemeenschappelijke neurofysiologische mechanismen delen, waarbij verschillende orgaansystemen betrokken zijn (Galli, 2023). Tot de nociplastische chronische syndromen behoren chronische migraine, fibromyalgie en vulvodynie (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP gaat gewoonlijk gepaard met andere symptomen die verband houden met het centrale zenuwstelsel en die nauw verband houden met klinisch-psychologische factoren: algemene symptomen (bijvoorbeeld vermoeidheid en cognitieve problemen), temperamentkenmerken (bijvoorbeeld overgevoeligheid voor prikkels uit de omgeving) en psychologische symptomen (bijvoorbeeld angst/angst). depressie) (Fitzcharles et al., 2021). Veel emotionele toestanden, zoals depressie en angst, en emotionele processen, zoals emotioneel bewustzijn en regulering, kunnen de aanwezigheid en ernst van NP beïnvloeden (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), waardoor het belang van NP wordt onderkend. een psychologische beoordeling voor diagnose en psychologische interventies. Het concept van NP opent een nieuw raamwerk voor het begrijpen van het gelijktijdig voorkomen van verschillende chronische aandoeningen en de rol van gerelateerde psychologische factoren. Comorbide chronische stoornissen kunnen de uitdrukking zijn van gedeelde pathofysiologische mechanismen, waarbij etiologische en psychologische kenmerken hen onderscheiden van ‘pure’ vormen van dezelfde ziekte. De comorbide associatie van migraine, fibromyalgie en vulvodynie, en het bekende verband met klinisch-psychologische factoren (bijv. vroege traumatische gebeurtenissen, angst en depressie, alexithymie, dissociatie, enz.) zijn behoorlijk gevestigd (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Deze chronische pijnstoornissen zijn echter meestal als afzonderlijke ziekten bestudeerd. Enerzijds wil dit onderzoeksproject de gemeenschappelijke basis van deze chronische pijnstoornissen observeren, die terug te voeren is op centrale sensitisatiemechanismen, de invloed van vroege bijwerkingen en andere psychologische factoren, en anderzijds wil het observeer de psychosociale eigenaardigheden van elke beoordeelde aandoening (fibromyalgie, migraine en vulvodynie) voor behandelingsdoeleinden op maat.

CHRONISCHE MIGRAINE (CM) Migraine treft ongeveer 15% van de algemene bevolking wereldwijd en wordt doorgaans gekenmerkt door terugkerende, vaak zeer invaliderende aanvallen van ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken, supergevoeligheid voor licht en geluid, en andere variabele fysieke, mentale en psychologische tekenen en symptomen, die 4-72 uur aanhouden (Ferrari et al., 2022). Migraine wordt door de Global Burden of Disease Study vermeld als de derde meest invaliderende ziekte ter wereld (Vos et al., 2012). De meeste patiënten hebben episodische migraine, hoewel sommige patiënten CM ontwikkelen (de aanwezigheid van ≥15 hoofdpijndagen per maand). De éénjaarsprevalentie van migraine bedraagt ​​wereldwijd 8-15%, maar is sterk afhankelijk van leeftijd, geslacht en migrainesubtype (Ferrari et al., 2015). Migraine wordt voor 40-60% bepaald door genetische factoren en voor de rest door niet-genetische risicomodulerende en uitlokkende factoren. Hoewel een progressieve toename van de aanvalsfrequentie spontaan kan optreden, wordt deze vaak verergerd en/of geïnduceerd door overmatig gebruik van acute hoofdpijnmedicijnen en/of cafeïne. Risicofactoren voor de progressie van migraine richting CM zijn onder meer een hoge hoofdpijnfrequentie, hoge hoofdpijngerelateerde invaliditeit, obesitas, allodynie, angst en depressie (Ferrari et al., 2022). Comorbide migraine en angst/depressie komen vaak voor in de algemene bevolking, maar de mechanismen die de comorbiditeit ondersteunen zijn nog onbekend. Over het geheel genomen lijkt er een bidirectionele relatie te bestaan ​​tussen migraine en depressie, en onlangs is een gedeeld pathofysiologisch mechanisme geschetst (Karsan & Goadsby, 2021). In cohortstudies was het risico op incidentele migraine bij personen met een bestaande ernstige depressie driemaal hoger dan bij personen zonder depressie, en incidentele ernstige depressie bij personen met reeds bestaande migraine was meer dan vijf keer hoger dan bij personen zonder voorgeschiedenis van migraine (Modgill et al., 2011). Comorbide angst/depressie verhoogt het risico op chronificatie van migraine (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Er is echter geen bewijs dat de behandeling van depressie of angst migraine verlicht (Ferrari et al., 2022). Andere psychologische factoren zijn in de loop van de tijd in verband gebracht met migraine, zoals het geval van alexithymie (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumatische gebeurtenissen (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), vroege episoden van mishandeling (Tietjen et al., 2016), persoonlijkheidskenmerken (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMYALGIE (FM) FM is een chronisch syndroom dat wordt gekenmerkt door wijdverspreide musculoskeletale pijn geassocieerd met vermoeidheid, niet-herstellende slaap en cognitieve tekorten (Wolfe et al., 2016) met een hoge incidentie bij vrouwen (Branco et al., 2010). De prevalentie van CP-comorbiditeiten onder FM-patiënten was ook hoog, variërend van 39% tot 76% (waarbij hoofdpijn en prikkelbaredarmsyndroom de meest voorkomende waren). Hoewel een fenomeen van centrale sensitisatie een centrale rol lijkt te spelen bij FM (Arnold et al., 2016), blijft de etiopathologie van FM onbekend (Thieme et al., 2017). Om deze redenen hebben onderzoekers een biopsychosociaal model voorgesteld van op elkaar inwerkende variabelen die FM-symptomen kunnen activeren en verergeren (Sommer et al., 2012). FM-patiënten ervaren buitensporige niveaus van psychische problemen: 20-80% ervaart angst en 13-64% ervaart depressie (Galvez-Sánchez et al., 2019). Uit een recente systematische review over comorbiditeiten bij FM (Kleykamp et al., 2021) bleek dat de meest voorkomende comorbiditeit in alle onderzochte onderzoeken depressie/depressieve stoornis was, waarbij meer dan de helft van de patiënten deze diagnose tijdens hun leven had. Een ander interessant persoonlijkheidsconstruct dat bij FM betrokken is, is de ‘noodlijdende’ persoonlijkheid (van Middendorp et al., 2016). Bovendien had bijna een derde van de FM-patiënten momenteel of ooit een bipolaire stoornis, paniekstoornis of posttraumatische stressstoornis. Onder de omgevingsfactoren is specifiek rekening gehouden met stressvolle levensgebeurtenissen (Nakamura et al., 2014). Het is onwaarschijnlijk dat trauma en grote stress in het leven op zichzelf FM veroorzaken. Bij genetisch gevoelige personen is het waarschijnlijk dat vroege trauma's en langdurige stress op volwassen leeftijd de hersenmodulerende circuits van zowel pijn als emoties zullen beïnvloeden (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), wat de toegenomen pijnreacties en symptomen van patiënten met FM. Er is aangetoond dat traumatische gebeurtenissen ook de ernst van de pijn beïnvloeden (Bote et al., 2013). Verschillende theoretische modellen hebben gesuggereerd dat sommige persoonlijkheidskenmerken leiden tot een slechtere reactie op stressoren en aanpassing aan ziekten bij mensen met CP, zoals FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Een minderheid van de onderzoeken heeft zich gericht op de detectie van persoonlijkheidsstoornissen die verband houden met FM (Attademo & Bernardini, 2018). Over het algemeen vonden eerdere onderzoeken een hoge prevalentie van vermijding (41,4%), obsessief-compulsieve (33,1%) en borderline persoonlijkheidsstoornis (5,2-27,4%) bij FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). De afgelopen jaren hebben veel onderzoeken naar FM een hoge prevalentie van alexithymie gerapporteerd (15-20%) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNIE Vulvodynie is een aandoening die voorkomt bij 8-10% van de vrouwen van alle leeftijden (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) en wordt gekenmerkt door plaatselijke pijn in de vulva, spontaan of bij aanraking, en kan optreden tijdens seksuele en/of niet-seksuele situaties (Bergeron et al., 2020). Vulvodynia heeft een negatief effect op de levenskwaliteit van vrouwen en hun partners en brengt een zware persoonlijke en sociaal-economische last met zich mee. De diagnose wordt gesteld door middel van een zorgvuldig anamnese- en bekkenonderzoek, inclusief de wattenstaafjestest, op basis van aanhoudende vulvaire pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt zonder een identificeerbare oorzaak en met verschillende potentieel geassocieerde factoren. Deze omvatten musculoskeletale en neurologische factoren, comorbide pijnsyndromen (zoals fibromyalgie, chronische migraine en het prikkelbaredarmsyndroom) en psychosociale factoren (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). De huidige literatuur suggereert dat het ontstaan ​​en het in stand houden van vulvodynie waarschijnlijk gepaard gaat met een complex samenspel van perifere en centrale pijnmechanismen, bekkenbodemspieren en autonome stoornissen, angst, depressie en ongunstige gebeurtenissen in de kindertijd, evenals cognitief-affectieve, gedragsmatige en interpersoonlijke factoren. (Bergeron et al., 2020). Vulvodynia wordt traditioneel op een dualistische manier geconceptualiseerd en komt voort uit fysieke factoren of psychologische en seksuele problemen, hoewel onderzoek dat in strijd is met dit concept en andere hypothesen suggereert dat deze twee perspectieven moeten worden gecombineerd. Daarom moeten toekomstige studies in deze richting gaan, waarbij ze proberen specifieke pathofysiologische mechanismen te identificeren binnen het raamwerk van een biopsychosociaal model. Een recentere theoretisering heeft zich inderdaad gericht op een geïntegreerd model dat rekening houdt met de onderlinge afhankelijkheid van biopsychosociale factoren bij vulvodynie en daarmee samenhangende stoornissen, waarbij wordt aangenomen dat medische en psychosociale mechanismen bijdragen aan het ontstaan, de chronicisering en de verergering van pijn en daarmee samenhangende problemen (Bergeron et al. al., 2011). De neurofysiologie van vulvodynie is veelzijdig. Het wordt gekenmerkt door zowel perifere als centrale sensorische afwijkingen (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Bovendien is een verhoogde gevoeligheid voor verschillende sensorische modaliteiten op extragenitale plaatsen aangetoond bij vrouwen met vulvodynie (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), wat wijst op centrale sensitisatie. Deze centrale sensitisatie zou de observatie kunnen verklaren van overlappende chronische pijnaandoeningen bij vrouwen met vulvodynie, die verder onderzoek behoeven om beter te worden begrepen.

PSYCHOLOGISCHE FACTOREN DIE GEASSOCIEERD ZIJN MET NP Zoals de onderzoekers al afzonderlijk hebben opgemerkt voor de drie pathologische aandoeningen (chronische migraine, fibromyalgie en vulvodynie), zijn er aanwijzingen dat factoren zoals persoonlijkheidskenmerken, afweermechanismen, centrale sensitisatie en traumatische ervaringen uit de kindertijd kunnen bijdragen significante bijdrage aan het ontstaan ​​van deze stoornissen via een proces van centrale sensitisatie van pijnpaden. Centrale sensitisatie (CS) wordt gedefinieerd als een verhoogde responsiviteit van nociceptieve neuronen in het centrale zenuwstelsel op hun normale of subdrempelige afferente input volgens de IASP - International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018). Een gevoelig zenuwstelsel wordt beschouwd als een van de belangrijkste mechanismen die betrokken zijn bij NP (Cohen, 2022). CS speelt een rol bij fibromyalgie, waarbij verandering van de centrale nociceptieve verwerking optreedt en pijn kan verergeren door psychologische factoren (Sluka & Clauw, 2016). Bij migraine kan CS bijdragen aan acute allodynie en chronificatie van hoofdpijn (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Bovendien kan CS bij migraine een rol spelen bij de activering van de trigeminuszenuw en bij corticale verspreiding van depressie (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Er is gesuggereerd dat migraine kan worden beschouwd als een hersentoestand met veranderde prikkelbaarheid en een stoornis in de sensorische verwerking (Goadsby et al., 2017), die bijkomende symptomen omvat zoals vermoeidheid en stemmingsstoornissen (Karsan & Goadsby, 2021). Structurele en functionele MRI-onderzoeken bij vrouwen met uitgelokte vulvaire of verre/extra-genitale pijn hebben een rol ondersteund van centrale sensitisatie en ontregeling van endogene pijnmodulerende systemen in het centrale zenuwstelsel in de pathofysiologie van vulvodynie (Bergeron et al., 2020).

In het proces van centrale sensitisatie spelen ook psychologische factoren zoals traumatische gebeurtenissen in de kindertijd, de ontwikkeling van specifieke persoonlijkheidsuitdrukkingen (eigenschappen) en het gebruik van verschillende vormen van verdedigingsmechanismen een rol. Voor zover wij weten heeft geen enkel onderzoek tot nu toe geprobeerd specifieke clusters van psychologische factoren (persoonlijkheidskenmerken, afweermechanismen, centrale sensitisatie en traumatische ervaringen uit de kindertijd) te identificeren die in staat zijn de verschillende pathologieën die door een NP tot uiting komen, te karakteriseren of te differentiëren.

Daarnaast de studie van psychosociale factoren die verband houden met de ervaring van dergelijke pathologieën of mogelijk opkomende clusters zoals depressie, angst, somatisatie, kwaliteit van leven, alexithymie, sociale steun, seksuele bevrediging en functioneren. Dit zal het mogelijk maken om voor elke aandoening specifiek de gebieden van het grootste belang te identificeren die kunnen worden onderzocht en behandeld in een op de persoon afgestemde klinische interventie.

Doelstellingen Het onder de aandacht brengen van mogelijke psychosociale clusters van variabelen die specifiek zijn voor het ontstaan ​​en het in stand houden van elke aandoening (FM, CM en VU). Concreet zal de observatie van mogelijke clusters plaatsvinden op basis van variabelen zoals persoonlijkheidskenmerken, afweermechanismen, centrale sensitisatie en traumatische ervaringen uit de kindertijd. De hypothese is dat specifieke psychologische factoren (clusters van een groot aantal vroege traumatische gebeurtenissen, hoge niveaus van centrale sensitisatie en specifieke eigenschappen en afweermechanismen) FM-, CM- en VU-groepen karakteriseren in vergelijking met controlegroepen.