Osobnost, obrana, centrální senzibilizace a trauma u žen s chronickou migrénou, fibromyalgií a vulvodynií (PSYCHOFIBRO)

Chronická bolest (CP), definovaná jako bolest trvající déle než 3 měsíce, je podstatnou zdravotní výzvou. Míra prevalence CP se pohybuje mezi 11 % a 40 % (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). Prevalence CP se zvyšuje s věkem, je vyšší u žen au lidí s nižším socioekonomickým statusem (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). CP ovlivňuje vztahy a sebevědomí a je spojena s vyšší mírou rozvodů a sebevražd a zvýšeným rizikem zneužívání návykových látek (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psychopatologie (Katz et al., 2015) a riziko nadměrného užívání léků (Westergaard et al., 2015). Příčiny CP jsou stále špatně pochopeny. Nedávno Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP, 2017) navrhla, že tři podtypy CP mohou být rozlišeny na základě jedinečných kauzálních mechanismů: nociceptivní, neuropatické a nociplastické.

Nociplastická bolest (NP) je novým deskriptorem CP a zahrnuje stavy, které vznikají v důsledku změněné nocicepce bez jasného důkazu skutečného nebo hrozícího poškození tkáně. Na NP je třeba pohlížet jako na zastřešující termín, který lze aplikovat na rozmanitou škálu klinických stavů, které sdílejí společné neurofyziologické mechanismy, zahrnující různé orgánové systémy (Galli, 2023). Mezi nociplastické chronické syndromy byly zahrnuty chronická migréna, fibromyalgie a vulvodynie (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP je obvykle doprovázena dalšími symptomy spojenými s centrálním nervovým systémem s úzkou vazbou na klinické psychologické faktory: obecné symptomy (např. únava a kognitivní problémy), temperamentové charakteristiky (např. přecitlivělost na okolní podněty) a psychologické symptomy (např. deprese) (Fitzcharles et al., 2021). Mnoho emočních stavů, jako je deprese a úzkost, a emočních procesů, jako je emoční uvědomění a regulace, mohou ovlivnit přítomnost a závažnost NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), což otevírá význam psychologický posudek pro diagnostiku a psychologické intervence. Koncept NP otevírá nový rámec pro pochopení společného výskytu různých chronických poruch a role souvisejících psychologických faktorů. Komorbidní chronické poruchy mohou být projevem sdílených patofyziologických mechanismů s etiologickými a psychologickými rysy, které je odlišují od „čistých“ forem stejného onemocnění. Komorbidní asociace migrény, fibromyalgie a vulvodynie a dobře známá souvislost s klinickými psychologickými faktory (např. rané traumatické události, úzkost a deprese, alexithymie, disociace atd.) je zcela zavedená (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles a kol., 2021). Tyto chronické bolestivé poruchy však byly obvykle studovány jako samostatná onemocnění. Tento výzkumný projekt chce na jedné straně sledovat společný základ těchto chronických bolestivých poruch, který lze vysledovat v centrálních senzibilizačních mechanismech, vlivu časných nežádoucích příhod a dalších psychologických faktorech, a na straně druhé chce sledujte psychosociální zvláštnosti každého hodnoceného stavu (fibromyalgie, migréna a vulvodynie) pro účely léčby na míru.

CHRONICKÁ MIGRÁNA (CM) Migréna postihuje ~ 15 % obecné populace na celém světě a je typicky charakterizována opakujícími se, často vysoce invalidizujícími záchvaty silné bolesti hlavy, nevolnosti, zvracení, přecitlivělosti na světlo a zvuk a dalších proměnných fyzických, duševních a psychologické známky a symptomy, trvající 4-72 hodin (Ferrari et al., 2022). Migréna je uvedena v The Global Burden of Disease Study jako třetí nejvíce invalidizující onemocnění na světě (Vos et al., 2012). Většina pacientů má epizodickou migrénu, i když u některých pacientů se rozvine CM (přítomnost ≥ 15 dní bolesti hlavy za měsíc). Jednoletá prevalence migrény je celosvětově 8–15 %, ale velmi závisí na věku, pohlaví a podtypu migrény (Ferrari et al., 2015). Migréna je ze 40–60 % determinována genetickými faktory a ze zbývající části negenetickými faktory modulujícími riziko a spouštěcími faktory. Ačkoli k progresivnímu zvýšení frekvence záchvatů může dojít spontánně, je často zhoršeno a/nebo vyvoláno nadměrným užíváním léků na akutní bolest hlavy a/nebo kofeinu. Rizikové faktory pro progresi migrény směrem k CM zahrnují vysokou frekvenci bolesti hlavy, vysokou invaliditu související s bolestí hlavy, obezitu, alodynii, úzkost a depresi (Ferrari et al., 2022). Komorbidní migréna a úzkost/deprese jsou běžné v běžné populaci, ale mechanismus (mechanismy) podporující komorbiditu jsou stále neznámé. Celkově se zdá, že mezi migrénou a depresí existuje obousměrný vztah a nedávno byl nastíněn sdílený patofyziologický mechanismus (Karsan & Goadsby, 2021). V kohortových studiích bylo skutečně riziko výskytu migrény u osob s existující závažnou depresí třikrát vyšší než u osob bez deprese a incidentní velké deprese u osob s preexistující migrénou byly více než pětkrát vyšší než u osob bez předchozí migrény (Modgill a kol., 2011). Komorbidní úzkost/deprese zvyšuje riziko chronifikace migrény (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Neexistuje však žádný důkaz, že léčba deprese nebo úzkosti zmírňuje migrénu (Ferrari et al., 2022). Další psychologické faktory byly v průběhu času spojeny s migrénou, jako je případ alexithymie (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumatické události (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), rané epizody špatného zacházení (Tietjen et al., 2016), osobnostní charakteristiky (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMYALGIE (FM) FM je chronický syndrom charakterizovaný rozšířenou muskuloskeletální bolestí spojenou s únavou, neobnovujícím spánkem a kognitivními deficity (Wolfe et al., 2016) s vysokým výskytem u žen (Branco et al., 2010). Prevalence komorbidit CP mezi pacienty s FM byla také vysoká v rozmezí od 39 % do 76 % (nejčastěji převládaly bolesti hlavy a syndrom dráždivého tračníku). Ačkoli se zdá, že centrální senzibilizační fenomén hraje u FM ústřední roli (Arnold et al., 2016), etiopatologie FM zůstává neznámá (Thieme et al., 2017). Z těchto důvodů vědci navrhli biopsychosociální model interagujících proměnných, které mohou aktivovat a zhoršit příznaky FM (Sommer et al., 2012). Pacienti s FM pociťují nadměrnou úroveň psychického stresu: 20–80 % zažívá úzkost a 13–64 % trpí depresí (Galvez-Sánchez et al., 2019). Nedávný systematický přehled komorbidit u FM (Kleykamp et al., 2021) zjistil, že nejčastější komorbiditou ve všech zkoumaných studiích byla deprese/závažná depresivní porucha, přičemž více než polovina pacientů měla tuto diagnózu během svého života. Dalším zajímavým osobnostním konstruktem zapojeným do FM je „distressed“ osobnost (van Middendorp et al., 2016). Navíc téměř jedna třetina pacientů s FM měla současnou nebo celoživotní bipolární poruchu, panickou poruchu nebo posttraumatickou stresovou poruchu. Konkrétně mezi faktory prostředí byly zvažovány stresující životní události (Nakamura et al., 2014). Trauma a velký životní stres pravděpodobně nezpůsobí FM samy o sobě. U geneticky náchylných osob je pravděpodobné, že rané trauma a dlouhodobý stres v dospělosti ovlivní mozkové modulační obvody jak bolesti, tak emocí (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008), což by mohlo vysvětlit zvýšené reakce na bolest a symptomy pacientů s FM. Bylo prokázáno, že traumatické události ovlivňují také závažnost bolesti (Bote et al., 2013). Několik teoretických modelů naznačuje, že některé osobnostní charakteristiky vedou k horší reakci na stresory a přizpůsobení se nemocem u lidí s CP, jako je FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Menšina studií se zaměřila na detekci poruch osobnosti spojených s FM (Attademo & Bernardini, 2018). Obecně lze říci, že předchozí studie zjistily vysokou prevalenci vyhýbavosti (41,4 %), obsedantně-kompulzivní (33,1 %) a hraniční poruchy osobnosti (5,2–27,4 %) u FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel a kol., 2016). V posledních letech mnoho studií o FM uvádí vysokou prevalenci alexithymie (15–20 %) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNIE Vulvodynie je stav, který se vyskytuje u 8–10 % žen všech věkových kategorií (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) a je charakterizován lokalizovanou bolestí v vulvě, buď spontánní nebo při dotyku, a může vyskytují během sexuálních a/nebo nesexuálních situací (Bergeron et al., 2020). Vulvodynie má negativní vliv na kvalitu života žen a jejich partnerů a představuje hlubokou osobní a sociální ekonomickou zátěž. Diagnóza je stanovena pečlivou anamnézou a vyšetřením pánve, včetně testu vatovým tamponem, na základě přetrvávající vulvální bolesti trvající déle než 3 měsíce bez identifikovatelné příčiny as několika potenciálními souvisejícími faktory. Patří mezi ně muskuloskeletální a neurologické faktory, komorbidní bolestivé syndromy (jako je fibromyalgie, chronická migréna a syndrom dráždivého tračníku) a psychosociální faktory (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). Současná literatura naznačuje, že nástup a udržování vulvodynie pravděpodobně zahrnuje komplexní souhru periferních a centrálních mechanismů bolesti, svalové dysfunkce pánevního dna a autonomní dysfunkce, úzkosti, deprese a nepříznivých dětských příhod, stejně jako kognitivně-afektivních, behaviorálních a interpersonálních faktorů. (Bergeron a kol., 2020). Vulvodynie byla tradičně konceptualizována dualistickým způsobem, vycházejícím buď z fyzických faktorů, nebo z psychických a sexuálních obtíží, ačkoliv výzkum v rozporu s tímto konceptem a dalšími hypotézami naznačují, že by tyto dva pohledy měly být kombinovány. Budoucí studie by se proto měly ubírat tímto směrem a snažit se identifikovat specifické patofyziologické mechanismy v rámci biopsychosociálního modelu. Novější teorie se skutečně zaměřila na integrovaný model, který bere v úvahu vzájemnou závislost biopsychosociálních faktorů u vulvodynie a přidružených poruch, u nichž se předpokládá, že lékařské a psychosociální mechanismy přispívají k nástupu, chronicizaci a exacerbaci bolesti a souvisejících obtíží (Bergeron et al., 2011). Neurofyziologie vulvodynie je mnohostranná. Je charakterizována jak periferními, tak centrálními senzorickými abnormalitami (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Kromě toho byla u žen s vulvodynií prokázána zvýšená citlivost na různé senzorické modality v extragenitálních místech (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), což naznačuje centrální senzibilizaci. Tato centrální senzibilizace by mohla vysvětlit pozorování překrývajících se stavů chronické bolesti u žen s vulvodynií, které vyžadují další vyšetření, aby byly lépe pochopeny.

PSYCHOLOGICKÉ FAKTORY SPOJENÉ S NP Jak již vyšetřovatelé zdůraznili samostatně pro tři patologické stavy (chronická migréna, fibromyalgie a vulvodynie), existují důkazy, že faktory jako osobnostní rysy, obranné mechanismy, centrální senzibilizace a traumatické zážitky z dětství mohou přispět významně ke genezi těchto poruch prostřednictvím procesu centrální senzibilizace cest bolesti. Centrální senzibilizace (CS) je definována jako zvýšená citlivost nociceptivních neuronů v centrálním nervovém systému na jejich normální nebo podprahový aferentní vstup podle IASP – International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018). Senzitizovaný nervový systém byl považován za jeden z nejdůležitějších mechanismů účastnících se NP (Cohen, 2022). CS hraje roli u fibromyalgie, při které dochází ke změně centrálního nociceptivního zpracování a bolest může být zhoršena psychologickými faktory (Sluka & Clauw, 2016). U migrény může CS přispívat k akutní alodynii a chronifikaci bolesti hlavy (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Kromě toho může CS u migrény hrát roli v aktivaci trojklaného nervu a depresi šířící se kortikální kůží (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Bylo navrženo, že migrénu lze považovat za stav mozku se změněnou dráždivostí a poruchou smyslového zpracování (Goadsby et al., 2017), zahrnující další příznaky, jako je únava a poruchy nálady (Karsan & Goadsby, 2021). Strukturální a funkční MRI studie u žen s provokovanou vulvální nebo vzdálenou/extragenitální bolestí podpořily roli centrální senzibilizace a dysregulace endogenních modulačních systémů bolesti v centrálním nervovém systému v patofyziologii vulvodynie (Bergeron et al., 2020).

V procesu centrální senzibilizace hrají roli i psychické faktory, jako jsou traumatické události v dětství, rozvoj specifických osobnostních projevů (rysů) a využití různých forem obranných mechanismů. Žádná studie, pokud je nám známo, se dosud nepokusila identifikovat specifické shluky psychologických faktorů (osobnostní rysy, obranné mechanismy, centrální senzibilizace a traumatické zážitky z dětství), které by byly schopny charakterizovat nebo rozlišovat mezi různými patologiemi vyjádřenými NP.

Kromě toho studium psychosociálních faktorů spojených se zkušenostmi s takovými patologiemi nebo možnými vznikajícími shluky, jako je deprese, úzkost, somatizace, kvalita života, alexithymie, sociální podpora, sexuální spokojenost a fungování. To umožní specificky pro každý stav identifikovat oblasti největšího zájmu, které mohou být vyšetřeny a léčeny klinickou intervencí šitou na míru dané osobě.

Cíle Zdůraznit možné psychosociální shluky proměnných, které jsou specifické pro nástup a udržení každého stavu (FM, CM a VU). Konkrétně bude pozorování možných shluků provedeno na základě proměnných, jako jsou osobnostní rysy, obranné mechanismy, centrální senzibilizace a traumatické zážitky z dětství. Hypotézou je, že specifické psychologické faktory (shluky vysokého počtu raných traumatických příhod, vysoké úrovně centrální senzibilizace a specifické rysy a obranné mechanismy) charakterizují skupiny FM, CM a VU ve srovnání s kontrolami.