Personlighet, forsvar, sentral sensibilisering og traumer hos kvinner med kronisk migrene, fibromyalgi og vulvodyni (PSYCHOFIBRO)

Kronisk smerte (CP), definert som smerte som varer mer enn 3 måneder, er en betydelig helseutfordring. Prevalensrater for CP er mellom 11 % og 40 % (Dahlhamer et al., 2018; Fayaz et al., 2016). CP-prevalensen øker med alderen, er større blant kvinner og blant personer med lavere sosioøkonomisk status (Tsang et al., 2008; Pergolizzi et al., 2013). CP påvirker relasjoner og selvtillit, og er assosiert med høyere skilsmisse- og selvmordsrater, og økt risiko for rusmisbruk (Tang et al., 2016; Fitzcharles et al., 2021), psykopatologi (Katz et al., 2015) og risiko for overforbruk av medisiner (Westergaard et al., 2015). Årsakene til CP er fortsatt dårlig forstått. Nylig har International Association for the Study of Pain (IASP, 2017) foreslått at tre undertyper av CP kan differensieres basert på unike årsaksmekanismer: nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk.

Nociplastic Pain (NP) er en ny beskrivelse av CP og inkluderer tilstander som oppstår fra endret nocisepsjon til tross for ingen klare bevis på faktisk eller truet vevsskade. NP bør sees på som et overordnet begrep som kan brukes på et mangfold av kliniske tilstander som deler felles nevrofysiologiske mekanismer, som involverer ulike organsystemer (Galli, 2023). Blant nociplastiske kroniske syndromer er kronisk migrene, fibromyalgi og vulvodyni inkludert (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). NP er vanligvis ledsaget av andre sentralnervesystem-assosierte symptomer med en nær sammenheng med kliniske psykologiske faktorer: generelle symptomer (f.eks. tretthet og kognitive problemer), temperamentsegenskaper (f.eks. overfølsomhet overfor miljøstimuli) og psykologiske symptomer (f.eks. angst/ depresjon) (Fitzcharles et al., 2021). Mange emosjonelle tilstander, som depresjon og angst, og emosjonelle prosesser, som følelsesmessig bevissthet og regulering, kan påvirke tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av NP (Aaron et al., 2020; Lumley et al., 2021), noe som åpner for viktigheten av en psykologisk vurdering for diagnose og psykologiske intervensjoner. Konseptet NP åpner et nytt rammeverk for å forstå samtidig forekomst av ulike kroniske lidelser og rollen til relaterte psykologiske faktorer. Komorbide kroniske lidelser kan være uttrykk for delte patofysiologiske mekanismer, med etiologiske og psykologiske trekk som skiller dem med "rene" former for samme sykdom. Den komorbide assosiasjonen av migrene, fibromyalgi og vulvodyni, og den velkjente sammenhengen med kliniske psykologiske faktorer (f.eks. tidlige traumatiske hendelser, angst og depresjon, aleksitimi, dissosiasjon, etc.) er ganske etablert (Bergeron et al., 2020; Fitzcharles et al., 2021). Imidlertid har disse kroniske smertelidelsene vanligvis blitt studert som separate sykdommer. På den ene siden ønsker dette forskningsprosjektet å observere det felles grunnlaget for disse kroniske smertelidelsene, som kan spores tilbake til sentrale sensibiliseringsmekanismer, påvirkning av tidlige uønskede hendelser og andre psykologiske faktorer, og på den annen side ønsker det å observere de psykososiale særegenhetene ved hver vurdert tilstand (fibromyalgi, migrene og vulvodyni) for skreddersydd behandlingsformål.

KRONISK MIGRENE (CM) Migrene rammer ~15 % av den generelle befolkningen globalt og er typisk preget av tilbakevendende, ofte sterkt invalidiserende angrep av alvorlig hodepine, kvalme, oppkast, overfølsomhet for lys og lyd og andre variable fysiske, mentale og psykologiske tegn og symptomer, som varer i 4-72 timer (Ferrari et al., 2022). Migrene er oppført av The Global Burden of Disease Study som den tredje mest invalidiserende sykdommen på verdensbasis (Vos et al., 2012). De fleste pasienter har episodisk migrene, selv om noen pasienter utvikler CM (tilstedeværelse av ≥15 hodepinedager per måned). 1-års prevalensen av migrene er 8-15 % på verdensbasis, men er svært avhengig av alder, kjønn og migrenesubtype (Ferrari et al., 2015). Migrene er 40-60 % bestemt av genetiske faktorer og for resten av ikke-genetisk risikomodulerende og triggerfaktorer. Selv om en progressiv økning av angrepsfrekvensen kan oppstå spontant, forverres og/eller induseres den ofte ved overforbruk av akutte hodepinemedisiner og/eller koffein. Risikofaktorer for migreneprogresjon mot CM inkluderer høy hodepinefrekvens, høy hodepinerelatert funksjonshemming, fedme, allodyni, angst og depresjon (Ferrari et al., 2022). Komorbid migrene og angst/depresjon er vanlig i befolkningen generelt, men mekanismen(e) som støtter komorbiditeten er fortsatt ukjent. Totalt sett ser det ut til å være en toveis sammenheng mellom migrene og depresjon, og en delt patofysiologisk mekanisme har nylig blitt skissert (Karsan & Goadsby, 2021). Faktisk, i kohortstudier var risikoen for tilfeldig migrene hos personer med eksisterende alvorlig depresjon tre ganger høyere enn hos personer uten depresjon, og alvorlig depresjon hos personer med allerede eksisterende migrene var mer enn fem ganger høyere enn hos personer uten migrenehistorie (Modgill et al., 2011). Komorbid angst/depresjon øker risikoen for migrenekronisering (Guidetti et al., 1998; Tietjen et al., 2007). Det er imidlertid ingen bevis for at behandling av depresjon eller angst demper migrene (Ferrari et al., 2022). Andre psykologiske faktorer har blitt knyttet til migrene over tid, som tilfellet av aleksitymi (Galli et al., 2017, Bottiroli et al., 2018), traumatiske hendelser (Bottiroli et al., 2019; Stensland et al., 2013), tidlige episoder med mishandling (Tietjen et al., 2016), personlighetsegenskaper (Bottiroli et al., 2016; 2021; Galli et al., 2019).

FIBROMYALGIA (FM) FM er et kronisk syndrom preget av utbredt muskel- og skjelettsmerter assosiert med tretthet, ikke-restorativ søvn og kognitive underskudd (Wolfe et al., 2016) med høy forekomst blant kvinner (Branco et al., 2010). Prevalensen av CP-komorbiditet blant FM-pasienter var også høy, fra 39 % til 76 % (med hodepine og irritabel tarmsyndrom som var mest utbredt). Selv om et sentralt sensibiliseringsfenomen ser ut til å spille en sentral rolle i FM (Arnold et al., 2016), forblir etiopatologien til FM ukjent (Thieme et al., 2017). Av disse grunnene har forskere foreslått en biopsykososial modell av interagerende variabler som kan aktivere og forverre FM-symptomer (Sommer et al., 2012). FM-pasienter opplever for høye nivåer av psykiske plager: 20-80 % opplever angst og 13-64 % opplever depresjon (Galvez-Sánchez et al., 2019). En nylig systematisk oversikt over komorbiditeter ved FM (Kleykamp et al., 2021) fant at den mest utbredte komorbiditeten på tvers av alle gjennomgåtte studier var depresjon/større depressiv lidelse, med over halvparten av pasientene inkludert å ha denne diagnosen i løpet av livet. En annen interessant personlighetskonstruksjon involvert i FM er 'distressed' personlighet (van Middendorp et al., 2016). Dessuten hadde nesten en tredjedel av FM-pasienter nåværende eller livslang bipolar lidelse, panikklidelse eller posttraumatisk stresslidelse. Spesielt blant miljøfaktorer har stressende livshendelser blitt vurdert (Nakamura et al., 2014). Traumer og stort livsstress vil neppe forårsake FM i seg selv. Hos genetisk mottakelige personer er det sannsynlig at tidlig traume og langvarig stress i voksen alder vil påvirke hjernemodulerende kretsløp av både smerte og følelser (Crofford, 2007; Schweinhardt et al., 2008) som kan forklare de økte smerteresponsene og symptomene til pasienter med FM. Traumatiske hendelser har også vist seg å påvirke smertens alvorlighetsgrad (Bote et al., 2013). Flere teoretiske modeller har antydet at noen personlighetsegenskaper fører til en dårligere respons på stressfaktorer og tilpasning til sykdommer hos personer med CP, som FM (Naylor et al., 2017; Galvez-Sánchez et al., 2019). Et mindretall av studier har fokusert på påvisning av personlighetsforstyrrelser assosiert med FM (Attademo & Bernardini, 2018). Generelt fant tidligere studier en høy forekomst av unngåelse (41,4 %), tvangstanker (33,1 %) og borderline personlighetsforstyrrelse (5,2-27,4 %) i FM (Thieme et al., 2004; Uguz et al., 2010; Gumà-Uriel et al., 2016). De siste årene har mange studier på FM rapportert en høy forekomst av aleksithymi (15-20 %) (Di Tella et al., 2017; Marchi et al., 2019; Atzeni et al., 2019).

VULVODYNI Vulvodyni er en tilstand som forekommer hos 8-10 % av kvinner i alle aldre (Arnold et al., 2007; Harlow et al., 2014) og er karakterisert ved lokaliserte smerter i vulvaen, enten spontane eller ved berøring, og kan oppstå under seksuelle og/eller ikke-seksuelle situasjoner (Bergeron et al., 2020). Vulvodyni har en negativ effekt på livskvaliteten til kvinner og deres partnere og påfører en dyp personlig og sosial økonomisk byrde. Diagnosen stilles gjennom en nøye anamnese og bekkenundersøkelse, inkludert bomullspinnetesten, basert på vedvarende vulvasmerter som varer mer enn 3 måneder uten identifiserbar årsak og med flere potensielle assosierte faktorer. Disse inkluderer muskel- og skjelett- og nevrologiske faktorer, komorbide smertesyndromer (som fibromyalgi, kronisk migrene og irritabel tarm) og psykososiale faktorer (Reed et al., 2012; Wesselmann et al., 2014; Bergeron et al., 2020). Nåværende litteratur antyder at utbruddet og vedlikeholdet av vulvodyni sannsynligvis involverer et komplekst samspill av perifere og sentrale smertemekanismer, bekkenbunnsmuskulatur og autonom dysfunksjon, angst, depresjon og uønskede barndomshendelser, så vel som kognitiv-affektive, atferdsmessige og mellommenneskelige faktorer. (Bergeron et al., 2020). Vulvodynia har tradisjonelt blitt konseptualisert på en dualistisk måte, enten som følge av fysiske faktorer eller psykologiske og seksuelle vansker, selv om forskning i strid med dette konseptet og andre hypoteser antyder at disse to perspektivene bør kombineres. Derfor bør fremtidige studier bevege seg i denne retningen, og søke å identifisere spesifikke patofysiologiske mekanismer innenfor rammen av en biopsykososial modell. Faktisk har en nyere teoretisering fokusert på en integrert modell som vurderer den gjensidige avhengigheten av biopsykososiale faktorer i vulvodyni og assosierte lidelser, der medisinske og psykososiale mekanismer anses å bidra til utbruddet, kroniseringen og forverringen av smerte og tilhørende vanskeligheter (Bergeron et al. al., 2011). Nevrofysiologien til vulvodynia er mangefasettert. Den er preget av både perifere og sentrale sensoriske abnormiteter (Wesselmann et al., 2014; Pukall et al., 2016). Videre har økt følsomhet for forskjellige sensoriske modaliteter på ekstragenitale steder blitt vist hos kvinner med vulvodyni (Giesecke et al., 2004; Foster et al., 2005; Sutton et al., 2015), noe som tyder på sentral sensibilisering. Denne sentrale sensibiliseringen kan forklare observasjonen av overlappende kroniske smertetilstander hos kvinner med vulvodyni, som trenger ytterligere undersøkelser for å bli bedre forstått.

PSYKOLOGISKE FAKTORER KNYTTET TIL NP Som etterforskerne allerede har påpekt separat for de tre patologiske tilstandene (kronisk migrene, fibromyalgi og vulvodyni), er det bevis på at faktorer som personlighetstrekk, forsvarsmekanismer, sentral sensibilisering og traumatiske opplevelser i barndommen kan bidra betydelig til opprinnelsen til disse lidelsene gjennom en prosess med sentral sensibilisering av smerteveier. Sentral sensibilisering (CS) er definert som økt respons hos nociceptive nevroner i sentralnervesystemet til deres normale eller subterskel afferente input i henhold til IASP - International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen et al., 2018). Et sensibilisert nervesystem har blitt ansett som en av de viktigste mekanismene involvert i NP (Cohen, 2022). CS spiller en rolle i fibromyalgi, der endring av sentral nociseptiv prosessering skjer og smerte kan forverres av psykologiske faktorer (Sluka & Clauw, 2016). Ved migrene kan CS bidra til akutt allodyni og hodepinekronisering (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Videre kan CS ved migrene spille en rolle i trigeminusnerveaktivering og kortikal spredningsdepresjon (De Tommaso & Sciruicchio, 2016). Det har blitt foreslått at migrene kan betraktes som en hjernetilstand med endret eksitabilitet og en forstyrrelse av sensorisk prosessering (Goadsby et al., 2017), som omfatter tilleggssymptomer som tretthet og humørforstyrrelser (Karsan & Goadsby, 2021). Strukturelle og funksjonelle MR-studier hos kvinner med provosert vulva eller fjern/ekstragenital smerte har støttet en rolle som sentral sensibilisering og dysregulering av endogene smertemodulerende systemer i sentralnervesystemet i patofysiologien til vulvodyni (Bergeron et al., 2020).

I prosessen med sentral sensibilisering spiller også psykologiske faktorer som traumatiske hendelser i barndommen, utvikling av spesifikke personlighetsuttrykk (trekk), og bruk av ulike former for forsvarsmekanismer en rolle. Ingen studier vi vet har ennå forsøkt å identifisere spesifikke klynger av psykologiske faktorer (personlighetstrekk, forsvarsmekanismer, sentral sensibilisering og traumatiske opplevelser i barndommen) som er i stand til å karakterisere eller skille mellom de forskjellige patologiene som uttrykkes av en NP.

I tillegg til dette, studiet av psykososiale faktorer knyttet til opplevelsen av slike patologier eller mulige nye klynger som depresjon, angst, somatisering, livskvalitet, aleksithymi, sosial støtte, seksuell tilfredsstillelse og funksjon. Dette vil gjøre det mulig å identifisere spesifikt for hver tilstand de områdene av størst interesse som kan utredes og behandles i klinisk intervensjon tilpasset personen.

Mål Å fremheve mulige psykososiale klynger av variabler som er spesifikke for debut og vedlikehold for hver tilstand (FM, CM og VU). Konkret vil observasjonen av mulige klynger gjøres basert på variabler som personlighetstrekk, forsvarsmekanismer, sentral sensibilisering og traumatiske opplevelser i barndommen. Hypotesen er at spesifikke psykologiske faktorer (klynger med høyt antall tidlige traumatiske hendelser, høye nivåer av sentral sensibilisering og spesifikke egenskaper og forsvarsmekanismer) karakteriserer FM-, CM- og VU-grupper sammenlignet med kontroller.