Osobowość, mechanizmy obronne, uczulenie ośrodkowe i uraz u kobiet z przewlekłą migreną, fibromialgią i wulwodynią (PSYCHOFIBRO)

Ból przewlekły (CP), definiowany jako ból trwający dłużej niż 3 miesiące, stanowi istotne wyzwanie w opiece zdrowotnej. Wskaźniki częstości występowania MPD wynoszą od 11% do 40% (Dahlhamer i in., 2018; Fayaz i in., 2016). Częstość występowania CP wzrasta wraz z wiekiem, jest większa wśród kobiet i osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym (Tsang i in., 2008; Pergolizzi i in., 2013). Porażenie mózgowe wpływa na relacje i samoocenę i wiąże się z wyższym wskaźnikiem rozwodów i samobójstw oraz zwiększonym ryzykiem nadużywania substancji psychoaktywnych (Tang i in., 2016; Fitzcharles i in., 2021), psychopatologii (Katz i in., 2015) oraz ryzyko nadużywania leków (Westergaard i in., 2015). Przyczyny MPD są nadal słabo poznane. Niedawno Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (IASP, 2017) zaproponowało, aby na podstawie unikalnych mechanizmów przyczynowych można rozróżnić trzy podtypy MPD: nocyceptywny, neuropatyczny i nocyplastyczny.

Ból nocyplastyczny (NP) to nowy deskryptor CP i obejmuje stany, które wynikają ze zmienionej nocycepcji pomimo braku wyraźnych dowodów na rzeczywiste lub zagrażające uszkodzenie tkanki. NP należy postrzegać jako termin nadrzędny, który można zastosować do różnorodnego zakresu stanów klinicznych, które mają wspólne mechanizmy neurofizjologiczne i obejmują różne układy narządów (Galli, 2023). Do przewlekłych zespołów nocyplastycznych zalicza się przewlekłą migrenę, fibromialgię i wulwodynię (Bergeron i in., 2020; Fitzcharles i in., 2021). NP zwykle towarzyszą inne objawy związane z ośrodkowym układem nerwowym, ściśle powiązane z klinicznymi czynnikami psychologicznymi: objawy ogólne (np. zmęczenie i problemy poznawcze), cechy temperamentu (np. nadwrażliwość na bodźce środowiskowe) i objawy psychologiczne (np. lęk/ depresja) (Fitzcharles i in., 2021). Wiele stanów emocjonalnych, takich jak depresja i lęk, oraz procesy emocjonalne, takie jak świadomość i regulacja emocji, mogą wpływać na obecność i nasilenie NP (Aaron i in., 2020; Lumley i in., 2021), otwierając się na znaczenie ocena psychologiczna w celu diagnozy i interwencji psychologicznych. Koncepcja NP otwiera nowe ramy dla zrozumienia współwystępowania różnych chorób przewlekłych i roli powiązanych czynników psychologicznych. Współistniejące choroby przewlekłe mogą być wyrazem wspólnych mechanizmów patofizjologicznych, których cechy etiologiczne i psychologiczne odróżniają je od „czystych” form tej samej choroby. Współistniejące powiązanie migreny, fibromialgii i wulwodynii oraz dobrze znane powiązanie z klinicznymi czynnikami psychologicznymi (np. wczesnymi zdarzeniami traumatycznymi, stanami lękowymi i depresją, aleksytymią, dysocjacją itp.) jest dość ustalone (Bergeron i in., 2020; Fitzcharles i in., 2021). Jednakże te przewlekłe zaburzenia bólowe były zwykle badane jako odrębne choroby. Z jednej strony celem tego projektu badawczego jest zaobserwowanie wspólnych podstaw tych przewlekłych zaburzeń bólowych, które można powiązać z centralnymi mechanizmami uczulenia, wpływem wczesnych zdarzeń niepożądanych i innymi czynnikami psychologicznymi, a z drugiej strony należy obserwować psychospołeczne cechy każdego ocenianego schorzenia (fibromialgia, migrena i wulwodynia) w celu dostosowania leczenia do potrzeb.

PRZEWLEKŁA MIGRAINA (CM) Migrena dotyka około 15% ogólnej populacji na całym świecie i zazwyczaj charakteryzuje się powtarzającymi się, często upośledzającymi ataki atakami silnego bólu głowy, nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i dźwięk oraz innymi zmiennymi czynnikami fizycznymi, psychicznymi i psychicznymi. objawy psychologiczne trwające 4–72 h (Ferrari i in., 2022). Migrena została wymieniona w badaniu The Global Burden of Disease Study jako trzecia choroba powodująca niepełnosprawność na świecie (Vos i in., 2012). Większość pacjentów cierpi na migrenę epizodyczną, chociaż u niektórych pacjentów rozwija się migrena (występowanie ≥15 dni z bólem głowy w miesiącu). Częstość występowania migreny w ciągu roku wynosi 8–15% na całym świecie, ale jest w dużym stopniu zależna od wieku, płci i podtypu migreny (Ferrari i in., 2015). Migrena jest w 40–60% uwarunkowana czynnikami genetycznymi, a w pozostałej części – niegenetycznymi czynnikami modulującymi ryzyko i czynnikami wyzwalającymi. Chociaż postępujący wzrost częstotliwości napadów może nastąpić samoistnie, często jest on zaostrzony i/lub wywołany nadużywaniem leków na ostry ból głowy i/lub kofeiny. Czynniki ryzyka progresji migreny w kierunku migreny obejmują wysoką częstotliwość bólów głowy, wysoką niepełnosprawność związaną z bólem głowy, otyłość, allodynię, lęk i depresję (Ferrari i in., 2022). Współistniejąca migrena i stany lękowe/depresja są częste w populacji ogólnej, lecz mechanizm(y) sprzyjający chorobie współistniejącej są nadal nieznane. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że istnieje dwukierunkowy związek między migreną a depresją, a niedawno nakreślono wspólny mechanizm patofizjologiczny (Karsan i Goadsby, 2021). Rzeczywiście, w badaniach kohortowych ryzyko wystąpienia migreny u osób z istniejącą poważną depresją było trzykrotnie wyższe niż u osób bez depresji, a wystąpienie ciężkiej depresji u osób z istniejącą wcześniej migreną było ponad pięciokrotnie wyższe niż u osób bez migreny w wywiadzie (Modgill i in., 2011). Współwystępujący stan lękowy/depresja zwiększa ryzyko chronicznej migreny (Guidetti i in., 1998; Tietjen i in., 2007). Nie ma jednak dowodów na to, że leczenie depresji lub lęku łagodzi migrenę (Ferrari i in., 2022). Z migreną z biegiem czasu łączono inne czynniki psychologiczne, jak przypadek aleksytymii (Galli i in., 2017, Bottiroli i in., 2018), zdarzenia traumatyczne (Bottiroli i in., 2019; Stensland i in., 2013), wczesne epizody maltretowania (Tietjen i in., 2016), cechy osobowości (Bottiroli i in., 2016; 2021; Galli i in., 2019).

FIBROMYALGIA (FM) FM to przewlekły zespół charakteryzujący się rozległym bólem mięśniowo-szkieletowym związanym ze zmęczeniem, nieregenerującym snem i deficytami poznawczymi (Wolfe i in., 2016), z dużą częstością występowania wśród kobiet (Branco i in., 2010). Częstość występowania chorób współistniejących z porażeniem mózgowym wśród pacjentów z FM była również wysoka i wahała się od 39% do 76% (najczęściej występowały bóle głowy i zespół jelita drażliwego). Chociaż wydaje się, że centralne zjawisko uczulenia odgrywa kluczową rolę w FM (Arnold i in., 2016), etiopatologia FM pozostaje nieznana (Thieme i in., 2017). Z tych powodów badacze zaproponowali biopsychospołeczny model oddziałujących zmiennych, które mogą aktywować i zaostrzać objawy FM (Sommer i in., 2012). Pacjenci z FM doświadczają nadmiernego poziomu stresu psychicznego: 20–80% doświadcza lęku, a 13–64% doświadcza depresji (Galvez-Sánchez i in., 2019). Niedawny przegląd systematyczny dotyczący chorób współistniejących w FM (Kleykamp i in., 2021) wykazał, że najczęstszą chorobą współistniejącą we wszystkich analizowanych badaniach była depresja/duże zaburzenie depresyjne, przy czym ponad połowa pacjentów miała tę diagnozę w ciągu swojego życia. Innym interesującym konstruktem osobowości związanym z FM jest osobowość „zestresowana” (van Middendorp i in., 2016). Co więcej, prawie jedna trzecia pacjentów z FM cierpiała obecnie lub w życiu na chorobę afektywną dwubiegunową, zespół paniki lub zespół stresu pourazowego. W szczególności wśród czynników środowiskowych wzięto pod uwagę stresujące wydarzenia życiowe (Nakamura i in., 2014). Jest mało prawdopodobne, aby trauma i poważny stres życiowy spowodowały FM jako takie. U osób podatnych genetycznie prawdopodobne jest, że wczesna trauma i długotrwały stres w wieku dorosłym będą miały wpływ na obwody modulujące mózg zarówno w zakresie bólu, jak i emocji (Crofford, 2007; Schweinhardt i in., 2008), co może wyjaśniać wzmożone reakcje bólowe i objawy u pacjentów z FM. Wykazano, że traumatyczne zdarzenia również wpływają na nasilenie bólu (Bote i in., 2013). Kilka modeli teoretycznych sugeruje, że niektóre cechy osobowości prowadzą do gorszej reakcji na stresory i przystosowania się do chorób u osób z MPD, takich jak FM (Naylor i in., 2017; Galvez-Sánchez i in., 2019). Mniejszość badań skupiała się na wykrywaniu zaburzeń osobowości związanych z FM (Attademo i Bernardini, 2018). Ogólnie rzecz biorąc, poprzednie badania wykazały wysoką częstość występowania unikania (41,4%), zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (33,1%) i zaburzeń osobowości typu borderline (5,2–27,4%) w FM (Thieme i in., 2004; Uguz i in., 2010; Gumà-Uriel i in., 2016). W ostatnich latach wiele badań dotyczących FM wykazało wysoką częstość występowania aleksytymii (15–20%) (Di Tella i in., 2017; Marchi i in., 2019; Atzeni i in., 2019).

WULWODYNIA Wulwodynia to schorzenie, które występuje u 8–10% kobiet w każdym wieku (Arnold i in., 2007; Harlow i in., 2014) i charakteryzuje się miejscowym bólem sromu, spontanicznym lub pod wpływem dotyku, i może występują podczas sytuacji seksualnych i/lub nieseksualnych (Bergeron i in., 2020). Wulwodynia ma negatywny wpływ na jakość życia kobiet i ich partnerów oraz stanowi poważne obciążenie ekonomiczne osobiste i społeczne. Rozpoznanie ustala się na podstawie dokładnego wywiadu i badania miednicy, w tym testu wacika, na podstawie utrzymującego się bólu sromu trwającego dłużej niż 3 miesiące bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny i kilku potencjalnych czynników powiązanych. Należą do nich czynniki mięśniowo-szkieletowe i neurologiczne, współistniejące zespoły bólowe (takie jak fibromialgia, przewlekła migrena i zespół jelita drażliwego) oraz czynniki psychospołeczne (Reed i in., 2012; Wesselmann i in., 2014; Bergeron i in., 2020). Aktualna literatura sugeruje, że pojawienie się i utrzymywanie się wulwodynii prawdopodobnie wiąże się ze złożonym oddziaływaniem obwodowych i ośrodkowych mechanizmów bólowych, dysfunkcji mięśni dna miednicy i układu autonomicznego, lęku, depresji i niekorzystnych zdarzeń z dzieciństwa, a także czynników poznawczo-afektywnych, behawioralnych i interpersonalnych. (Bergeron i in., 2020). Wulwodynię tradycyjnie ujmowano w sposób dualistyczny, wynikający albo z czynników fizycznych, albo z trudności psychologicznych i seksualnych, chociaż badania sprzeczne z tą koncepcją i innymi hipotezami sugerują, że te dwie perspektywy powinny zostać połączone. Dlatego przyszłe badania powinny podążać w tym kierunku, starając się zidentyfikować konkretne mechanizmy patofizjologiczne w ramach modelu biopsychospołecznego. Rzeczywiście, nowsza teoria skupia się na zintegrowanym modelu, który uwzględnia współzależność czynników biopsychospołecznych w wulwodynii i towarzyszących jej zaburzeniach, w którym uważa się, że mechanizmy medyczne i psychospołeczne przyczyniają się do wystąpienia, chroniczności i zaostrzenia bólu oraz związanych z nim trudności (Bergeron i in. in., 2011). Neurofizjologia wulwodynii jest wieloaspektowa. Charakteryzuje się zarówno obwodowymi, jak i centralnymi zaburzeniami czucia (Wesselmann i in., 2014; Pukall i in., 2016). Ponadto u kobiet chorych na wulwodynię wykazano zwiększoną wrażliwość na różne modalności sensoryczne w okolicach narządów płciowych (Giesecke i in., 2004; Foster i in., 2005; Sutton i in., 2015), co sugeruje uczulenie ośrodkowe. To centralne uczulenie może wyjaśniać obserwację nakładających się chronicznych stanów bólowych u kobiet chorych na wulwodynię, które wymagają dalszych badań, aby lepiej je zrozumieć.

CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNE ZWIĄZANE Z NP Jak badacze wskazali już oddzielnie dla trzech stanów patologicznych (przewlekła migrena, fibromialgia i wulwodynia), istnieją dowody na to, że czynniki takie jak cechy osobowości, mechanizmy obronne, uczulenie ośrodkowe i traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa mogą przyczyniać się do w istotny sposób na genezę tych zaburzeń poprzez proces centralnego uwrażliwiania dróg bólowych. Centralne uczulenie (CS) definiuje się jako zwiększoną responsywność neuronów nocyceptywnych w ośrodkowym układzie nerwowym na ich normalny lub podprogowy sygnał doprowadzający zgodnie z IASP – International Association for the Study of Pain (Arendt-Nielsen i in., 2018). Uwrażliwiony układ nerwowy uznano za jeden z najważniejszych mechanizmów zaangażowanych w NP (Cohen, 2022). CS odgrywa rolę w fibromialgii, w której dochodzi do zmian w ośrodkowym przetwarzaniu nocyceptywnym, a ból może ulec pogorszeniu pod wpływem czynników psychologicznych (Sluka i Clauw, 2016). W migrenie CS może przyczyniać się do ostrej allodynii i chronicznego bólu głowy (De Tommaso i Sciruicchio, 2016). Ponadto w migrenie CS może odgrywać rolę w aktywacji nerwu trójdzielnego i depresji rozprzestrzeniającej się w korze mózgowej (De Tommaso i Sciruicchio, 2016). Sugeruje się, że migrenę można uznać za stan mózgu o zmienionej pobudliwości i zaburzenie przetwarzania sensorycznego (Goadsby i in., 2017), obejmujący dodatkowe objawy, takie jak zmęczenie i zaburzenia nastroju (Karsan i Goadsby, 2021). Strukturalne i funkcjonalne badania MRI u kobiet z prowokowanym bólem sromu lub odległym/pozagenitalnym bólem potwierdziły rolę ośrodkowego uczulenia i rozregulowania endogennych układów modulujących ból w ośrodkowym układzie nerwowym w patofizjologii wulwodynii (Bergeron i in., 2020).

W procesie uczulenia ośrodkowego rolę odgrywają także czynniki psychologiczne, takie jak traumatyczne wydarzenia z dzieciństwa, rozwój specyficznych przejawów (cech) osobowości, wykorzystanie różnych form mechanizmów obronnych. Według naszej wiedzy w żadnym badaniu nie podjęto jeszcze próby zidentyfikowania konkretnych skupisk czynników psychologicznych (cech osobowości, mechanizmów obronnych, uczulenia ośrodkowego i traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa), które mogłyby scharakteryzować lub rozróżnić różne patologie wyrażane przez NP.

Oprócz tego badanie czynników psychospołecznych związanych z doświadczaniem takich patologii lub możliwych pojawiających się skupisk, takich jak depresja, lęk, somatyzacja, jakość życia, aleksytymia, wsparcie społeczne, satysfakcja seksualna i funkcjonowanie. Umożliwi to określenie dla każdego schorzenia obszarów o największym zainteresowaniu, które można zbadać i leczyć w ramach interwencji klinicznej dostosowanej do danej osoby.

Cele Podkreślenie możliwych psychospołecznych skupisk zmiennych, które są specyficzne dla początku i utrzymywania się każdego schorzenia (FM, CM i VU). W szczególności obserwacja możliwych skupień zostanie dokonana w oparciu o zmienne, takie jak cechy osobowości, mechanizmy obronne, uczulenie ośrodkowe i traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa. Hipoteza jest taka, że ​​specyficzne czynniki psychologiczne (skupiska dużej liczby wczesnych traumatycznych wydarzeń, wysoki poziom centralnego uczulenia oraz specyficzne cechy i mechanizmy obronne) charakteryzują grupy FM, CM i VU w porównaniu z grupą kontrolną.