Eosinofil øsofagitis vurdering med streng test (EoEAST)

Eosinofil øsofagitis (EoE) er en kronisk fremadskridende betændelsestilstand i spiserøret, som først blev beskrevet i 1978, men som ikke blev anerkendt som en særskilt diagnose før 1993, og som påvirker både børn og voksne. Det er karakteriseret ved eosinofil infiltration af esophageal epitel og kan føre til synkebesvær, oesophageal strikturer, mad bolus obstruktion og symptomer, der efterligner gastroøsofageal reflukssygdom (GORD). 23 % voksne med dysfagi og 50 % med madbolusobstruktion er diagnosticeret med EoE, hvilket betyder, at det er en almindelig tilstand, som gastroenterologer støder på. Nylige systematiske undersøgelser har anslået, at EoE har en samlet prævalens på 28-34 pr. 100.000 indbyggere, men forekomsten er steget bemærkelsesværdigt i løbet af de sidste fire årtier.

EoE kan forekomme i alle aldre med en stigende forekomst hos børn og voksne i alderen 30-50 år, og undersøgelser har vist, at det kan have en betydelig indvirkning på sundhedsrelateret livskvalitet ved at svække social og psykologisk funktion. Det er mere almindeligt hos mænd og hos dem med allergiske tilstande som astma, eksem og rhinitis, hvilket tyder på en fødevare- eller aeroallergenudløser. Diagnosen stilles ved gastroskopi med minimum seks øsofagusbiopsier anbefalet af internationale retningslinjer på grund af dens potentielt ujævne fordeling. Kendetegnende endoskopiske forekomster af spiserøret er blevet beskrevet og omfatter esophagusringe, langsgående furer, ødem, ekssudat og forsnævring. Øsophageale biopsier skal vise > 15 eosinofiler (eos) pr. high powered field (HPF), der infiltrerer spiserørets slimhinde, for ikke at forveksles med andre tilstande såsom GORD, som også kan udvise eosinofil infiltration, men ved lavere antal. Andre histologiske træk omfatter eosinofile mikro-abscesser, basalzonehyperplasi, udvidede intercellulære rum, eosinofil overfladelag, papillær forlængelse og lamina propria fibrose.

Når først en diagnose er stillet, behandles EoE med diæter til eliminering af fødevarer, protonpumpehæmmere (PPI) eller topiske glukokortikoider, såsom budesonid smeltetablet (BOT). I en lille undergruppe af patienter kan immunmodulerende lægemidler såsom azathioprin eller 6-mercaptopurin være påkrævet, og der pågår forskning i monoklonal antistofterapi. Formålet med behandlingen, som beskrevet i de seneste retningslinjer for European and American Gastroenterological Association (AGA) og Joint Task Force on Allergy Immunology Practice Parameters (JTF), er at lindre symptomer, forhindre strikturdannelse og opnå histologisk remission med < 15 eos/HPF-infiltration .

Tidligere undersøgelser har vist, at PPI kan inducere remission hos 42% patienter. Budesonid smeltetablet (BOT) kan inducere remission hos 85 % af patienterne, men kan være forbundet med bivirkningen af ​​candidiasis hos op til 10 % af patienterne. En empirisk eliminationsdiæt med 6 fødevarer (mejeri, hvede, soja, æg, nødder og skaldyr/skaldyr) inducerer histologisk remission hos omkring 75 % af patienterne, mens en diæt med 4 fødevarer (mejeri, hvede, soja og æg) induceret histologisk remission hos omkring 50 % af patienterne, og en diæt med 2 fødevarer (mejeri og hvede) kan være effektiv for 40 % af patienterne. Elementær diæt (aminosyrer) inducerer histologisk remission hos 90 % af patienterne, men er upraktisk og anbefales kun til overvejelse efter svigt af medicinsk behandling eller eliminationsdiæter. Langvarig undgåelse af diættriggere kan føre til lægemiddelfri vedvarende klinisk og histologisk remission. Når først en forsnævring er udviklet, kan endoskopisk ballonudvidelse være nødvendig og kan forbedre dysfagi hos op til 75 % af voksne med spiserørsforsnævringer og er relativt sikker med en perforationsrate på kun 1 %, men har ingen effekt på den underliggende inflammatoriske proces.

Systematisk gennemgang med meta-analyse fandt ingen statistisk forskel mellem PPI og BOT, men der er få hoved-til-hoved undersøgelser, der sammenligner behandlingerne, og langsigtet evidens for BOT mangler stadig; indikerer behovet for yderligere prospektive undersøgelser. Europæiske retningslinjer favoriserer derfor på nuværende tidspunkt ikke én behandling frem for en anden og siger, at valget af terapi bør diskuteres individuelt med patienten og kan være udskifteligt over tid. Behandlingseffektiviteten bør vurderes med gentagen gastroskopi med øsofagusbiopsier efter 6-12 uger.

Gastroskopi involverer at placere et tyndt fleksibelt kamera i en patients mund og føre det frem til spiserøret, maven og tolvfingertarmen. Proceduren tager ca. 5 minutter, hvor biopsipincet placeres gennem en 2,8 mm kanal på standardgastroskopet for at opnå esophageale slimhindebiopsier til histologisk analyse. Selvom topisk bedøvelse kan påføres bagsiden af ​​halsen og gives intravenøs sedation, forbliver gastroskopi for mange patienter en ubehagelig og skræmmende oplevelse. Transnasal endoskopi (TNE) er for nylig blevet udviklet og tilbyder potentielt patienter en mere behagelig procedure på grund af den reducerede diameter af gastroskopet, men på grund af behovet for livslang overvågning, har der været et skridt til endnu mindre invasive og billigere metoder.

GI-strengtesten (EnteroTestTM) blev først udviklet i 1970 til prøvetagning af mikroorganismer fra tyndtarmen. Den oprindelige test involverede at sluge en lille, vægtet gelatinekapsel, hvortil en snor var fastgjort og den anden ende tapet til patientens kind. Kapslen når tolvfingertarmen, hvor den løsnes og udskilles naturligt, og strengen efterlades in situ natten over. Snoren trækkes derefter ud via munden og kan analyseres. I årenes løb er det blevet brugt til at analysere galdesammensætning, dyrke tarmtuberkulose og profilere det særskilte mikrobiom i spiserøret ved hjælp af 16S rRNA-gensekventering, lige så præcist som med slimhindebiopsi.

Potentialet for oesophageal string testing (EST) til at overvåge EoE-aktivitet er blevet foreslået af en tidligere undersøgelse, hvor man brugte en slukningstest natten over hos 41 børn korreleret med EoE-aktivitet på biopsi, som kunne skelne mellem aktiv EoE, behandlet EoE, GORD og normal esophagus , under anvendelse af målt ESGP (eosinofil sekundære granula proteiner) - inklusive hovedbasisprotein 1 (MBP1), esosinofil peroxidase (EPX), eosinofil afledt neurotoksin (EDN) og eosinofil kationisk protein (ECP). Chacot-Leyden krystalprotein/galectin-10 (CLC/Gal-10), som er et primært cytosolisk protein, men også er til stede i eosinofilens primære (kerneløse) granula, blev også målt. Hvert granula-associeret protein bærer forskellige biokemiske og funktionelle egenskaber, der er relevante for foreslåede patogene mekanismer for oesophageal dysfunktion og remodellering i EoE. Disse biomarkører viste sig at være unikt forhøjede i aktiv EoE sammenlignet med behandlede EoE, GORD og normale kontroller.

En anden tidligere undersøgelse udførte en en times strengtest på 134 personer med EoE eller sund kontrol, hvor man sammenlignede niveauer af eosinofilassocieret protein (EAP) inklusive eotaxin-2 (Eot2), eotaxin-3 (Eot3) og MBP på EST med slimhindebiopsi. Ackerman viste, at disse EST-fangede eosinofil-associerede biomarkører var proportionale med EST- og slimhindebiopsiniveauer og også korrelerede med EoE-aktivitet som defineret af slimhinde-eosinofiltal. Disse proteiner på EST havde derfor fremragende sensitivitet og specificitet til at identificere aktivt EoE. De undersøgte også patienter, og 92% voksne foretrak EST frem for gastroskopi for at overvåge deres EoE.

Mens disse undersøgelser har vist potentialet af intraluminale øsofageale biomarkører til at afspejle EoE-aktivitet, er der behov for yderligere forskning for yderligere at karakterisere deres relation til sygdomsaktivitet, korrelation med symptomer og respons på forskellige behandlinger, hvilket endnu ikke er blevet beskrevet i litteraturen. Denne viden kan forbedre vores forståelse af patogenesen af ​​EoE og føre til nye terapeutiske mål i fremtiden, samt reducere behovet for overvågningsendoskopi i EoE, hvilket ville være sikrere og mere bekvemt for patienter, og tilbyde omkostningsbesparelser for sundhedsressourcer.

Mikrobiomets rolle er i stigende grad blevet værdsat i udviklingen af ​​immunmedieret sygdom såsom EoE, men til dato er der kun en håndfuld undersøgelser af esophageal mikrobiomet, der finder tydelige ændringer i EoE sammenlignet med GORD, adenocarcinom og raske patienter. Yderligere forskning på dette område ville være interessant at fastslå, om mikrobiomet er anderledes i aktiv EoE vs remission, og hvordan dette kan påvirke sygdommens sværhedsgrad og symptomer, hvilket igen kan føre til nye terapeutiske mål i fremtiden.

Derudover vides det ikke, om personer med EoE har ændret følsomhed i deres spiserør som led i ombygningen fra den kroniske inflammatoriske proces. Hvis fornemmelsen er øget, kan dette føre til øgede symptomer, og hvis den reduceres, kan dette føre til udiagnosticerede tilstande inklusive forsnævringer og GORD. Det calcitoningen-relaterede peptid har for nylig vist sig at være en markør for esophageale sensoriske nerver og har vist sig at være tættere på esophageal lumen i oesophageal hypersensitivitet, men dets relation til EoE er endnu ikke blevet undersøgt.

I denne undersøgelse vil efterforskerne prøve øsofagus biomarkører og mikrobiomet fra voksne med EoE, ved hjælp af en 30 minutters strengtest, som vil blive udført på samme dag som deres rutinemæssige gastroskopi som et supplement til validerede symptomspørgeskemaer. Efterforskerne vil gentage strengtesten efter behandlingsforløb med PPI, budesonid eller diæteliminering sammen med deres rutinemæssige gastroskopi. Under deres gastroskopi vil efterforskerne også tage biopsier for at kontrollere tætheden og placeringen af ​​CGRP for at se, om dette er forskelligt i aktiv og inaktiv EoE. Målet er at korrelere biomarkører, CGRP og mikrobiom med endoskopisk EoE-aktivitet og symptomer, for at vurdere for ændringer som reaktion på forskellige behandlinger. og igen kan give yderligere indsigt i sygdomspatogenese og føre til nye terapeutiske mål i fremtiden.