Ocena eozynofilowego zapalenia przełyku za pomocą badania strunowego (EoEAST)

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) to przewlekła, postępująca choroba zapalna przełyku opisana po raz pierwszy w 1978 r., ale rozpoznana jako odrębna diagnoza dopiero w 1993 r., dotykająca zarówno dzieci, jak i dorosłych. Charakteryzuje się naciekiem eozynofilów w nabłonku przełyku i może prowadzić do trudności w połykaniu, zwężeń przełyku, niedrożności bolusa pokarmowego i objawów imitujących refluks żołądkowo-przełykowy (GORD). U 23% dorosłych z dysfagią i 50% z niedrożnością bolusa pokarmowego rozpoznaje się EoE, co oznacza, że ​​jest to częsta przypadłość spotykana przez gastroenterologów. W ostatnich przeglądach systematycznych oszacowano, że łączna częstość występowania EoE wynosi 28–34 na 100 000 mieszkańców, ale w ciągu ostatnich czterdziestu lat częstość występowania znacznie wzrosła.

EoE może wystąpić w każdym wieku, coraz częściej występuje u dzieci i dorosłych w wieku 30–50 lat, a badania wykazały, że może znacząco wpływać na jakość życia związaną ze zdrowiem poprzez upośledzenie funkcjonowania społecznego i psychologicznego. Częściej występuje u mężczyzn i osób cierpiących na choroby alergiczne, takie jak astma, egzema i nieżyt nosa, co sugeruje, że wyzwalacz jest alergenem pokarmowym lub wziewnym. Rozpoznanie stawia się na podstawie gastroskopii, po wykonaniu co najmniej sześciu biopsji przełyku, zalecanych przez międzynarodowe wytyczne, ze względu na potencjalnie niejednolite rozmieszczenie. Opisano charakterystyczne objawy endoskopowe przełyku, obejmujące pierścienie przełyku, bruzdy podłużne, obrzęk, wysięk i zwężenie. Biopsje przełyku muszą wykazywać > 15 eozynofili (eos) na pole o dużej mocy (HPF) naciekające błonę śluzową przełyku, aby nie pomylić ich z innymi schorzeniami, takimi jak GORD, w którym również może występować naciek eozynofilowy, ale w mniejszej liczbie. Inne cechy histologiczne obejmują mikroropnie eozynofilów, rozrost strefy podstawnej, poszerzone przestrzenie międzykomórkowe, nawarstwianie się powierzchni eozynofili, wydłużenie brodawek i zwłóknienie blaszki właściwej.

Po postawieniu diagnozy w leczeniu EoE stosuje się diety eliminacyjne, inhibitory pompy protonowej (PPI) lub miejscowo stosowane glikokortykosteroidy, takie jak budezonid w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (BOT). W małej podgrupie pacjentów mogą być konieczne leki immunomodulujące, takie jak azatiopryna lub 6-merkaptopuryna, a trwają badania nad terapią przeciwciałami monoklonalnymi. Celem leczenia, zgodnie z najnowszymi wytycznymi Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (AGA) i Wspólnej Grupy Zadaniowej ds. parametrów praktyki immunologii alergicznej (JTF), jest złagodzenie objawów, zapobieganie tworzeniu się zwężeń i osiągnięcie remisji histologicznej przy nacieku < 15 eos/HPF .

Poprzednie badania wykazały, że IPP mogą wywołać remisję u 42% pacjentów. Budezonid w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (BOT) może wywołać remisję u 85% pacjentów, ale może wiązać się z działaniem niepożądanym w postaci kandydozy u maksymalnie 10% pacjentów. Empiryczna dieta eliminacyjna składająca się z 6 pokarmów (nabiał, pszenica, soja, jaja, orzechy i owoce morza/skorupiaki) wywołuje remisję histologiczną u około 75% pacjentów, podczas gdy dieta eliminacyjna składająca się z 4 pokarmów (nabiał, pszenica, soja i jaja) indukowaną remisję histologiczną u około 50% pacjentów, a dieta eliminacyjna składająca się z dwóch pokarmów (nabiał i pszenica) może być skuteczna u 40% pacjentów. Dieta elementarna (aminokwasy) wywołuje remisję histologiczną u 90% pacjentów, jest jednak niepraktyczna i zalecana do rozważenia dopiero po niepowodzeniu terapii farmakologicznej lub diet eliminacyjnych. Długotrwałe unikanie czynników wyzwalających dietę może prowadzić do trwałej remisji klinicznej i histologicznej bez stosowania leku. Po rozwinięciu się zwężenia może być konieczne endoskopowe rozszerzenie balonu, które może złagodzić dysfagię u nawet 75% dorosłych ze zwężeniem przełyku i jest stosunkowo bezpieczne przy wskaźniku perforacji wynoszącym tylko 1%, ale nie ma wpływu na podstawowy proces zapalny.

Przegląd systematyczny z metaanalizą nie wykazał statystycznej różnicy pomiędzy PPI i BOT, jednakże istnieje kilka bezpośrednich badań porównujących metody leczenia i nadal brakuje długoterminowych dowodów na skuteczność BOT; wskazując na potrzebę dalszych badań prospektywnych. Dlatego obecnie wytyczne europejskie nie faworyzują jednego leczenia kosztem drugiego i stwierdzają, że wybór terapii powinien być indywidualnie omawiany z pacjentem i może być wymienny w czasie. Skuteczność leczenia należy ocenić wykonując powtórną gastroskopię z biopsją przełyku po 6-12 tygodniach.

Gastroskopia polega na umieszczeniu cienkiej, elastycznej kamery w ustach pacjenta i wprowadzeniu jej do przełyku, żołądka i dwunastnicy. Procedura trwa około 5 minut i podczas której przez kanał o średnicy 2,8 mm standardowego gastroskopu wprowadza się kleszcze biopsyjne w celu pobrania biopsji błony śluzowej przełyku do analizy histologicznej. Chociaż można zastosować miejscowe znieczulenie tylnej części gardła i podać dożylną sedację, dla wielu pacjentów gastroskopia pozostaje nieprzyjemnym i zniechęcającym doświadczeniem. Niedawno opracowano endoskopię przeznosową (TNE), która potencjalnie zapewnia pacjentom wygodniejszą procedurę ze względu na zmniejszoną średnicę gastroskopu, ale ze względu na potrzebę obserwacji przez całe życie zaczęto stosować metody jeszcze mniej inwazyjne i mniej kosztowne.

Test strunowy przewodu pokarmowego (EnteroTestTM) został po raz pierwszy opracowany w 1970 roku do pobierania próbek mikroorganizmów z jelita cienkiego. Pierwotny test polegał na połknięciu małej, obciążonej kapsułki żelatynowej, do której przyczepiono sznurek, a drugi koniec przyklejono taśmą do policzka pacjenta. Kapsułka dociera do dwunastnicy, gdzie oddziela się i jest wydalana w sposób naturalny, a sznurek pozostaje na miejscu przez noc. Następnie sznurek jest wyciągany przez usta i można go poddać analizie. Przez lata używano go do analizy składu dróg żółciowych, hodowli gruźlicy jelit i profilowania odrębnego mikrobiomu przełyku za pomocą sekwencjonowania genu 16S rRNA z taką samą dokładnością, jak w przypadku biopsji błony śluzowej.

Potencjał badania struny przełyku (EST) do monitorowania aktywności EoE zasugerowano w poprzednim badaniu, w którym u 41 dzieci przeprowadzono nocny test struny połkniętej przez przełyk, skorelowany z aktywnością EoE w biopsji, która pozwala na rozróżnienie pomiędzy aktywnym EoE, leczonym EoE, GORD i prawidłowym przełykiem. , przy użyciu mierzonego ESGP (wtórne białka ziarniste eozynofilów) – w tym główne białko zasadowe 1 (MBP1), peroksydaza eozynofilów (EPX), neurotoksyna pochodząca z eozynofilów (EDN) i białko kationowe eozynofilów (ECP). Zmierzono także białko krystaliczne Chacota-Leydena/galektynę-10 (CLC/Gal-10), które jest głównym białkiem cytozolowym, ale jest również obecne w pierwotnej (bezrdzeniowej) ziarnistości eozynofila. Każde białko związane z granulkami ma różne właściwości biochemiczne i funkcjonalne istotne dla proponowanych mechanizmów patogennych dysfunkcji przełyku i przebudowy w EoE. Stwierdzono, że te biomarkery są podwyższone wyłącznie w przypadku aktywnej EoE w porównaniu z leczoną EoE, GORD i normalną grupą kontrolną.

W innym poprzednim badaniu przeprowadzono godzinny test ciągowy na 134 osobach z EoE lub zdrową grupą kontrolną, porównując poziomy białka związanego z eozynofilami (EAP), w tym eotaksyny-2 (Eot2), eotaksyny-3 (Eot3) i MBP w EST z biopsją błony śluzowej. Ackerman wykazał, że te biomarkery związane z eozynofilami wychwycone przez EST były proporcjonalne do poziomów EST i biopsji błony śluzowej, a także korelowały z aktywnością EoE zdefiniowaną na podstawie liczby eozynofili w błonie śluzowej. Białka te na EST miały zatem doskonałą czułość i swoistość w identyfikowaniu aktywnego EoE. Przeprowadzili także ankietę wśród pacjentów i 92% dorosłych w celu monitorowania EoE wolało badanie EST niż gastroskopię.

Chociaż badania te wykazały potencjał biomarkerów wewnątrz światła przełyku do odzwierciedlania aktywności EoE, potrzebne są dodatkowe badania w celu dalszego scharakteryzowania ich związku z aktywnością choroby, korelacją z objawami i odpowiedzią na różne metody leczenia, co nie zostało jeszcze opisane w literaturze. Wiedza ta może poprawić naszą wiedzę na temat patogenezy EoE i prowadzić do nowych celów terapeutycznych w przyszłości, a także zmniejszyć potrzebę endoskopii monitorującej w EoE, co byłoby bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjentów oraz zapewniałoby oszczędności w zasobach opieki zdrowotnej.

Rola mikrobiomu jest coraz bardziej doceniana w rozwoju chorób o podłożu immunologicznym, takich jak EoE, jednak jak dotąd istnieje tylko kilka badań dotyczących mikrobiomu przełyku, które wykazały wyraźne zmiany w EoE w porównaniu z GORD, gruczolakorakiem i zdrowymi pacjentami. Dalsze badania w tej dziedzinie byłyby interesujące w celu ustalenia, czy mikrobiom różni się pod względem aktywnej EoE od remisji i jak może to wpływać na ciężkość i objawy choroby, co z kolei może w przyszłości prowadzić do nowych celów terapeutycznych.

Ponadto nie wiadomo, czy u osób z EoE zmieniona została wrażliwość przełyku w ramach przebudowy spowodowanej przewlekłym procesem zapalnym. Jeśli czucie jest zwiększone, może to prowadzić do nasilenia objawów, a jeśli jest zmniejszone, może to prowadzić do niezdiagnozowanych schorzeń, w tym zwężeń i GORD. Niedawno wykazano, że peptyd związany z genem kalcytoniny jest markerem nerwów czuciowych przełyku i wykazano, że w nadwrażliwości przełyku znajduje się bliżej światła przełyku, jednakże jego związek z EoE nie został jeszcze zbadany.

W tym badaniu badacze pobiorą próbki biomarkerów przełyku i mikrobiomu od dorosłych chorych na EoE za pomocą 30-minutowego testu strunowego, który zostanie przeprowadzony tego samego dnia, co rutynowa gastroskopia, jako dodatek do zatwierdzonych kwestionariuszy objawów. Badacze powtórzą test strunowy po kursach leczenia PPI, budesonidem lub eliminacją z diety, wraz z rutynową gastroskopią. Podczas gastroskopii badacze wykonają również biopsję, aby sprawdzić gęstość i umiejscowienie CGRP, aby sprawdzić, czy różni się to w przypadku aktywnej i nieaktywnej EoE. Celem jest korelacja biomarkerów, CGRP i mikrobiomu z endoskopową aktywnością i objawami EoE, aby ocenić zmiany w odpowiedzi na różne metody leczenia. i ponownie może zapewnić dalszy wgląd w patogenezę choroby i prowadzić do nowych celów terapeutycznych w przyszłości.