Evaluación de la esofagitis eosinofílica con prueba de cuerdas (EoEAST)

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una afección inflamatoria crónica progresiva del esófago descrita por primera vez en 1978 pero no reconocida como diagnóstico distintivo hasta 1993, y afecta tanto a niños como a adultos. Se caracteriza por una infiltración eosinofílica del epitelio esofágico y puede provocar dificultad para tragar, estenosis esofágicas, obstrucción del bolo alimentario y síntomas que imitan la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Al 23% de los adultos con disfagia y al 50% con obstrucción del bolo alimentario se les diagnostica EEo, lo que significa que es una afección común que encuentran los gastroenterólogos. Revisiones sistemáticas recientes han estimado que la EEo tiene una prevalencia combinada de 28 a 34 por 100.000 habitantes, pero la incidencia ha aumentado notablemente en las últimas cuatro décadas.

La EEo puede ocurrir a cualquier edad, con una incidencia creciente en niños y adultos de entre 30 y 50 años y los estudios han demostrado que puede afectar significativamente la calidad de vida relacionada con la salud al afectar el funcionamiento social y psicológico. Es más común en hombres y en personas con afecciones alérgicas como asma, eccema y rinitis, lo que sugiere un desencadenante alimentario o aeroalérgeno. El diagnóstico se obtiene mediante gastroscopia con un mínimo de seis biopsias esofágicas recomendadas por las guías internacionales, debido a su distribución potencialmente parcheada. Se han descrito aspectos endoscópicos distintivos del esófago que incluyen anillos esofágicos, surcos longitudinales, edema, exudado y estrechamiento. Las biopsias esofágicas deben mostrar > 15 eosinófilos (eos) por campo de alta potencia (HPF) que se infiltran en la mucosa esofágica, para no confundirse con otras afecciones como la ERGE, que también puede presentar infiltración eosinofílica pero en números más bajos. Otras características histológicas incluyen microabscesos de eosinófilos, hiperplasia de la zona basal, espacios intercelulares dilatados, capas superficiales de eosinófilos, elongación papilar y fibrosis de la lámina propia.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico, el tratamiento de la EEo es con dietas de eliminación de alimentos, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o glucocorticoides tópicos, como la tableta bucodispersable de budesonida (BOT). En un pequeño subgrupo de pacientes, podrían ser necesarios fármacos inmunomoduladores como la azatioprina o la 6-mercaptopurina, y se están realizando investigaciones sobre la terapia con anticuerpos monoclonales. El objetivo del tratamiento, como se describe en las recientes directrices de la Asociación Europea y Americana de Gastroenterología (AGA) y del Grupo de Trabajo Conjunto sobre Parámetros de Práctica de Inmunología Alérgica (JTF), es aliviar los síntomas, prevenir la formación de estenosis y lograr la remisión histológica con una infiltración < 15 eos/HPF. .

Estudios anteriores han demostrado que los IBP pueden inducir la remisión en el 42% de los pacientes. La budesonida bucodispersable (BOT) puede inducir la remisión en el 85% de los pacientes, pero puede asociarse con el efecto secundario de la candidiasis hasta en el 10% de los pacientes. Una dieta empírica de eliminación de 6 alimentos (lácteos, trigo, soja, huevos, nueces y mariscos) induce la remisión histológica en alrededor del 75% de los pacientes, mientras que una dieta de eliminación de 4 alimentos (lácteos, trigo, soja y huevo) indujo la remisión histológica en alrededor del 50% de los pacientes, y una dieta de eliminación de 2 alimentos (lácteos y trigo) puede ser eficaz en el 40% de los pacientes. La dieta elemental (aminoácidos) induce la remisión histológica en el 90% de los pacientes, pero no es práctica y sólo se recomienda su consideración después del fracaso del tratamiento médico o de las dietas de eliminación. La evitación prolongada de los desencadenantes dietéticos puede conducir a una remisión clínica e histológica sostenida sin fármacos. Una vez que se ha desarrollado una estenosis, puede ser necesaria la dilatación endoscópica con balón y puede mejorar la disfagia en hasta el 75% de los adultos con estenosis esofágicas, y es relativamente segura con una tasa de perforación de sólo el 1%, pero no tiene ningún efecto sobre el proceso inflamatorio subyacente.

La revisión sistemática con metanálisis no encontró diferencias estadísticas entre IBP y BOT; sin embargo, hay pocos estudios directos que comparen los tratamientos y todavía falta evidencia a largo plazo para BOT; lo que indica la necesidad de realizar más estudios prospectivos. Por lo tanto, las directrices europeas actualmente no favorecen un tratamiento sobre otro y establecen que la elección del tratamiento debe discutirse individualmente con el paciente y puede ser intercambiable con el tiempo. La eficacia del tratamiento debe evaluarse repitiendo la gastroscopia con biopsias esofágicas después de 6 a 12 semanas.

La gastroscopia implica colocar una cámara delgada y flexible en la boca del paciente y hacerla avanzar hasta el esófago, el estómago y el duodeno. El procedimiento dura aproximadamente 5 minutos, durante los cuales se colocan pinzas de biopsia a través de un canal de 2,8 mm en el gastroscopio estándar para obtener biopsias de la mucosa esofágica para análisis histológico. Aunque se puede aplicar anestesia tópica en la parte posterior de la garganta y sedación intravenosa, para muchos pacientes la gastroscopia sigue siendo una experiencia desagradable y desalentadora. La endoscopia transnasal (TNE) se ha desarrollado más recientemente y potencialmente ofrece a los pacientes un procedimiento más cómodo debido al diámetro reducido del gastroscopio, pero debido a la necesidad de vigilancia de por vida, se ha optado por métodos aún menos invasivos y menos costosos.

La prueba de cuerdas gastrointestinales (EnteroTestTM) se desarrolló por primera vez en 1970 para tomar muestras de microorganismos del intestino delgado. La prueba original consistía en tragar una pequeña cápsula de gelatina pesada a la que se ataba un hilo y el otro extremo se pegaba con cinta adhesiva a la mejilla del paciente. La cápsula llega al duodeno donde se desprende y se excreta de forma natural y el hilo se deja in situ durante la noche. Luego se extrae el hilo por la boca y se puede analizar. A lo largo de los años, se ha utilizado para analizar la composición biliar, cultivar tuberculosis intestinal y perfilar el microbioma distintivo del esófago mediante la secuenciación del gen 16S rRNA, con tanta precisión como con la biopsia de la mucosa.

El potencial de las pruebas de hilo esofágico (EST) para monitorear la actividad de la EoE ha sido sugerido por un estudio previo que utilizó una prueba de hilo tragado durante la noche en 41 niños correlacionada con la actividad de la EoE en la biopsia, lo que podría distinguir entre EoE activa, EoE tratada, ERGE y esófago normal. , utilizando ESGP (proteínas granulares secundarias de eosinófilos) medidas, incluida la proteína básica principal 1 (MBP1), la peroxidasa de esosinófilos (EPX), la neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN) y la proteína catiónica de eosinófilos (ECP). También se midió la proteína cristalina de Chacot-Leyden/galectina-10 (CLC/Gal-10), que es una proteína citosólica primaria pero también está presente en el gránulo primario (sin núcleo) del eosinófilo. Cada proteína asociada a los gránulos tiene diferentes propiedades bioquímicas y funcionales relevantes para los mecanismos patogénicos propuestos para la disfunción y remodelación esofágica en la EoE. Se encontró que estos biomarcadores estaban elevados únicamente en la EEo activa, en comparación con la EEo tratada, la ERGE y los controles normales.

Otro estudio anterior realizó una prueba de cuerda de una hora en 134 personas con EEo o controles sanos, comparando los niveles de proteína asociada a eosinófilos (EAP), incluida la eotaxina-2 (Eot2), la eotaxina-3 (Eot3) y la MBP en EST con una biopsia de mucosa. Ackerman demostró que estos biomarcadores asociados a eosinófilos capturados por EST eran proporcionales a los niveles de EST y de biopsia de mucosa, y también se correlacionaban con la actividad de EoE definida por los recuentos de eosinófilos de la mucosa. Por lo tanto, estas proteínas en EST tenían una excelente sensibilidad y especificidad para identificar EoE activa. También encuestaron a los pacientes y el 92 % de los adultos prefirieron la EST a la gastroscopia para controlar su EoE.

Si bien estos estudios han demostrado el potencial de los biomarcadores esofágicos intraluminales para reflejar la actividad de la EoE, se necesita investigación adicional para caracterizar mejor su relación con la actividad de la enfermedad, la correlación con los síntomas y la respuesta a diferentes tratamientos, algo que aún no se ha descrito en la literatura. Este conocimiento puede mejorar nuestra comprensión de la patogénesis de la EEo y conducir a nuevos objetivos terapéuticos en el futuro, así como reducir la necesidad de endoscopia de vigilancia en la EEo, que sería más segura y conveniente para los pacientes, y ofrecería ahorros de costos para los recursos sanitarios.

El papel del microbioma se aprecia cada vez más en el desarrollo de enfermedades inmunomediadas como la EEo; sin embargo, hasta la fecha solo hay unos pocos estudios sobre el microbioma esofágico, que han encontrado cambios distintos en la EEo en comparación con la ERGE, el adenocarcinoma y los pacientes sanos. Sería interesante realizar más investigaciones en esta área para establecer si el microbioma es diferente en la EEo activa frente a la remisión, y cómo esto puede afectar la gravedad y los síntomas de la enfermedad, lo que nuevamente puede conducir a nuevos objetivos terapéuticos en el futuro.

Además, no se sabe si las personas con EEo tienen una sensibilidad alterada en el esófago como parte de la remodelación del proceso inflamatorio crónico. Si la sensación aumenta, esto podría provocar un aumento de los síntomas y, si se reduce, podría provocar afecciones no diagnosticadas, incluidas estenosis y ERGE. Recientemente se ha demostrado que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina es un marcador de los nervios sensoriales esofágicos y se ha demostrado que está más cerca de la luz esofágica en la hipersensibilidad esofágica; sin embargo, aún no se ha examinado su relación con la EEo.

En este estudio, los investigadores tomarán muestras de biomarcadores esofágicos y el microbioma de adultos con EoE, utilizando una prueba de cuerda de 30 minutos, que se realizará el mismo día de su gastroscopia de rutina y además de los cuestionarios de síntomas validados. Los investigadores repetirán la prueba de cuerda después de ciclos de tratamiento con IBP, budesonida o eliminación dietética, junto con su gastroscopia de rutina. Durante su gastroscopia, los investigadores también tomarán biopsias para verificar la densidad y posición de CGRP, para ver si esto es diferente en la EEo activa e inactiva. El objetivo es correlacionar biomarcadores, CGRP y microbioma con la actividad y los síntomas endoscópicos de la EEo, para evaluar los cambios en respuesta a diferentes tratamientos. y nuevamente puede proporcionar más información sobre la patogénesis de la enfermedad y conducir a nuevos objetivos terapéuticos en el futuro.