Hodnocení eozinofilní ezofagitidy s testem řetězce (EoEAST)

Eozinofilní ezofagitida (EoE) je chronické progresivní zánětlivé onemocnění jícnu poprvé popsané v roce 1978, ale až do roku 1993 nebylo rozpoznáno jako samostatná diagnóza a postihuje děti i dospělé. Je charakterizována eozinofilní infiltrací epitelu jícnu a může vést k potížím s polykáním, zúžením jícnu, obstrukci bolusu potravou a symptomům napodobujícím gastroezofageální refluxní chorobu (GORD). U 23 % dospělých s dysfagií a 50 % s obstrukcí bolusu jídlem je diagnostikována EoE, což znamená, že jde o běžný stav, se kterým se gastroenterologové setkávají. Nedávné systematické přehledy odhadly, že EoE má souhrnnou prevalenci 28–34 na 100 000 obyvatel, ale incidence se za poslední čtyři desetiletí výrazně zvýšila.

EoE se může objevit v jakémkoli věku, s rostoucí incidencí u dětí a dospělých ve věku 30–50 let a studie prokázaly, že může významně ovlivnit kvalitu života související se zdravím tím, že naruší sociální a psychologické fungování. Je častější u mužů au pacientů s alergickými stavy, jako je astma, ekzém a rýma, což naznačuje spouštěč potravin nebo aeroalergenů. Diagnóza je získána gastroskopií s minimálně šesti biopsiemi jícnu doporučenými mezinárodními směrnicemi kvůli jeho potenciálně nerovnoměrnému rozložení. Byly popsány typické endoskopické projevy jícnu a zahrnují jícnové prstence, podélné rýhy, edém, exsudát a zúžení. Biopsie jícnu musí prokázat > 15 eozinofilů (eos) na vysoce výkonné pole (HPF) infiltrujících sliznici jícnu, aby nedošlo k záměně s jinými stavy, jako je GORD, které mohou také vykazovat eozinofilní infiltraci, ale v nižším počtu. Mezi další histologické znaky patří mikroabscesy eozinofilů, hyperplazie bazální zóny, dilatované mezibuněčné prostory, povrchové vrstvení eozinofilů, prodloužení papily a fibróza lamina propria.

Jakmile byla stanovena diagnóza, léčba EoE spočívá v dietě eliminující potravu, inhibitory protonové pumpy (PPI) nebo topické glukokortikoidy, jako je budesonid v ústech dispergovatelných tablet (BOT). U malé podskupiny pacientů mohou být zapotřebí imunomodulační léky, jako je azathioprin nebo 6-merkaptopurin, a pokračuje výzkum léčby monoklonálními protilátkami. Cílem léčby, jak je popsáno v nedávných pokynech Evropské a americké gastroenterologické asociace (AGA) a Joint Task Force on Allergy Immunology Practice Parameters (JTF), je zmírnit symptomy, zabránit vzniku striktur a dosáhnout histologické remise s infiltrací < 15 eos/HPF .

Předchozí studie ukázaly, že PPI může vyvolat remisi u 42 % pacientů. Budesonidová tabulka dispergovatelná v ústech (BOT) může vyvolat remisi u 85 % pacientů, ale až u 10 % pacientů může být spojena s vedlejším účinkem kandidózy. Empirická eliminační dieta obsahující 6 potravin (mléko, pšenice, sója, vejce, ořechy a mořské plody/korýše) vyvolává histologickou remisi u přibližně 75 % pacientů, zatímco eliminační dieta 4 potravin (mléko, pšenice, sója a vejce) indukovanou histologickou remisi u přibližně 50 % pacientů a eliminační dieta obsahující 2 potraviny (mléko a pšenice) může být účinná u 40 % pacientů. Elementární dieta (aminokyseliny) navozuje histologickou remisi u 90 % pacientů, ale je nepraktická a doporučuje se pouze ke zvážení po selhání medikamentózní terapie nebo eliminační diety. Dlouhodobé vyhýbání se dietním spouštěčům může vést k trvalé klinické a histologické remisi bez použití léků. Jakmile se rozvine striktura, může být nutná endoskopická balónková dilatace, která může zlepšit dysfagii až u 75 % dospělých se strikturami jícnu a je relativně bezpečná s mírou perforace pouze 1 %, ale nemá žádný vliv na základní zánětlivý proces.

Systematický přehled s metaanalýzou nezjistil žádný statistický rozdíl mezi PPI a BOT, nicméně existuje jen málo přímých studií srovnávajících léčbu a dlouhodobé důkazy pro BOT stále chybí; což naznačuje potřebu dalších prospektivních studií. Evropské guidelines proto v současnosti neupřednostňují jednu léčbu před druhou a uvádějí, že výběr terapie by měl být individuálně projednán s pacientem a může být v průběhu času zaměnitelný. Účinnost léčby by měla být hodnocena opakovanou gastroskopií s biopsií jícnu po 6-12 týdnech.

Gastroskopie spočívá v umístění tenké flexibilní kamery do úst pacienta a jejím posunutí do jícnu, žaludku a dvanácterníku. Procedura trvá přibližně 5 minut, během nichž se bioptické kleště umístí přes 2,8 mm kanál na standardním gastroskopu, aby se získaly biopsie jícnové sliznice pro histologickou analýzu. Přestože lze lokální anestetikum aplikovat do zadní části krku a podat intravenózní sedaci, pro mnoho pacientů zůstává gastroskopie nepříjemným a skličujícím zážitkem. Transnazální endoskopie (TNE) byla vyvinuta v poslední době a potenciálně nabízí pacientům pohodlnější výkon díky zmenšenému průměru gastroskopu, ale vzhledem k nutnosti celoživotního sledování došlo k posunu k ještě méně invazivním a méně nákladným metodám.

GI string test (EnteroTestTM) byl poprvé vyvinut v roce 1970 pro odběr vzorků mikroorganismů z tenkého střeva. Původní test zahrnoval spolknutí malé, vážené želatinové kapsle, ke které byl připevněn provázek a druhý konec přilepený na tvář pacienta. Pouzdro se dostane do dvanáctníku, kde se oddělí a je přirozeně vyloučeno a provázek ponechá na místě přes noc. Provázek je pak vytažen ústy a může být analyzován. V průběhu let byl používán k analýze žlučového složení, kultivaci střevní tuberkulózy a profilování odlišného mikrobiomu v jícnu pomocí sekvenování genu 16S rRNA, stejně přesně jako při slizniční biopsii.

Potenciál pro esophageal string testing (EST) pro monitorování aktivity EoE byl navržen v předchozí studii používající test přes noc spolknutý string u 41 dětí v korelaci s aktivitou EoE při biopsii, která by mohla rozlišit mezi aktivní EoE, léčenou EoE, GORD a normálním jícnem. pomocí měřeného ESGP (eosinofilní sekundární granulové proteiny) - včetně hlavního bazického proteinu 1 (MBP1), esosinofilní peroxidázy (EPX), neurotoxinu odvozeného od eozinofilů (EDN) a eozinofilního kationtového proteinu (ECP). Měřen byl také Chacot-Leyden krystalový protein/galektin-10 (CLC/Gal-10), což je primární cytosolový protein, ale je také přítomen v primárních (bezjádrových) granulích eozinofilů. Každý protein asociovaný s granulemi nese různé biochemické a funkční vlastnosti relevantní pro navrhované patogenní mechanismy dysfunkce jícnu a remodelaci v EoE. Bylo zjištěno, že tyto biomarkery jsou jedinečně zvýšené u aktivní EoE ve srovnání s léčenými EoE, GORD a normálními kontrolami.

Jiná předchozí studie provedla jednohodinový řetězový test na 134 lidech s EoE nebo zdravou kontrolou, porovnávala hladiny proteinu asociovaného s eosinofily (EAP) včetně eotaxinu-2 (Eot2), eotaxinu-3 (Eot3) a MBP na EST se slizniční biopsií. Ackerman ukázal, že tyto biomarkery spojené s eosinofily zachycené EST byly úměrné hladinám EST a slizniční biopsii a také korelovaly s aktivitou EoE, jak je definována počtem slizničních eozinofilů. Tyto proteiny na EST proto měly vynikající citlivost a specificitu pro identifikaci aktivní EoE. Také provedli průzkum u pacientů a 92 % dospělých preferovalo EST před gastroskopií ke sledování EoE.

I když tyto studie ukázaly potenciál intraluminálních jícnových biomarkerů odrážet aktivitu EoE, je zapotřebí další výzkum k další charakterizaci jejich vztahu k aktivitě onemocnění, korelaci se symptomy a reakci na různé způsoby léčby, což dosud nebylo v literatuře popsáno. Tyto znalosti mohou zlepšit naše chápání patogeneze EoE a vést k novým terapeutickým cílům v budoucnu, stejně jako snížit potřebu dozorové endoskopie u EoE, která by byla bezpečnější a pohodlnější pro pacienty, a nabídnout úsporu nákladů na zdroje zdravotní péče.

Role mikrobiomu je stále více oceňována ve vývoji imunitně zprostředkovaných onemocnění, jako je EoE, ale k dnešnímu dni existuje pouze několik studií o mikrobiomu jícnu, které našly zřetelné změny v EoE ve srovnání s GORD, adenokarcinomem a zdravými pacienty. Další výzkum v této oblasti by byl zajímavý ke zjištění, zda se mikrobiom liší v aktivní EoE vs remisi a jak to může ovlivnit závažnost onemocnění a symptomy, což může v budoucnu opět vést k novým terapeutickým cílům.

Kromě toho není známo, zda lidé s EoE mají změněnou citlivost v jícnu jako součást přestavby z chronického zánětlivého procesu. Pokud se citlivost zvýší, může to vést ke zvýšeným symptomům a pokud se sníží, pak to může vést k nediagnostikovaným stavům včetně striktur a GERD. Nedávno se ukázalo, že peptid související s kalcitoninovým genem je markerem jícnových senzorických nervů a ukázalo se, že je blíže lumen jícnu při přecitlivělosti jícnu, nicméně jeho vztah k EoE nebyl dosud zkoumán.

V této studii vyšetřovatelé odeberou vzorky jícnových biomarkerů a mikrobiomů od dospělých s EoE pomocí 30minutového řetězcového testu, který bude proveden ve stejný den jako jejich rutinní gastroskopie jako doplněk k validovaným dotazníkům o symptomech. Vyšetřovatelé zopakují řetězový test po léčebných cyklech s PPI, budesonidem nebo dietní eliminací spolu s rutinní gastroskopií. Během gastroskopie budou vyšetřovatelé také provádět biopsie, aby zkontrolovali hustotu a umístění CGRP, aby zjistili, zda se liší u aktivní a neaktivní EoE. Cílem je korelovat biomarkery, CGRP a mikrobiom s endoskopickou aktivitou EoE a symptomy, aby se vyhodnotily změny v reakci na různé léčby. a opět může poskytnout další pohled na patogenezi onemocnění a vést k novým terapeutickým cílům v budoucnosti.