Avaliação de esofagite eosinofílica com teste de cordas (EoEAST)

A esofagite eosinofílica (EoE) é uma condição inflamatória crônica progressiva do esôfago descrita pela primeira vez em 1978, mas não reconhecida como diagnóstico distinto até 1993, afetando crianças e adultos. É caracterizada por infiltração eosinofílica do epitélio esofágico e pode causar dificuldade em engolir, estenoses esofágicas, obstrução do bolo alimentar e sintomas que mimetizam a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). 23% dos adultos com disfagia e 50% com obstrução do bolo alimentar são diagnosticados com EEo, o que significa que é uma condição comum encontrada por gastroenterologistas. Revisões sistemáticas recentes estimaram que a EEo tem uma prevalência conjunta de 28-34 por 100.000 habitantes, mas a incidência aumentou notavelmente nas últimas quatro décadas.

A EEo pode ocorrer em qualquer idade, com uma incidência crescente em crianças e adultos com idades compreendidas entre os 30 e os 50 anos e estudos demonstraram que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida relacionada com a saúde, prejudicando o funcionamento social e psicológico. É mais comum em homens e naqueles com condições alérgicas como asma, eczema e rinite, sugerindo um gatilho alimentar ou aeroalérgeno. O diagnóstico é obtido por gastroscopia com um mínimo de seis biópsias esofágicas recomendadas pelas diretrizes internacionais, devido à sua distribuição potencialmente irregular. Aparências endoscópicas marcantes do esôfago foram descritas e incluem anéis esofágicos, sulcos longitudinais, edema, exsudato e estreitamento. As biópsias esofágicas devem mostrar > 15 eosinófilos (eos) por campo de grande aumento (HPF) infiltrando a mucosa esofágica, para não serem confundidas com outras condições, como DRGE, que também pode exibir infiltração eosinofílica, mas em números mais baixos. Outras características histológicas incluem microabscessos de eosinófilos, hiperplasia da zona basal, espaços intercelulares dilatados, camadas superficiais de eosinófilos, alongamento papilar e fibrose da lâmina própria.

Uma vez feito o diagnóstico, o tratamento da EEo é feito com dietas de eliminação de alimentos, inibidores da bomba de prótons (IBP) ou glicocorticóides tópicos, como o comprimido orodispersível de budesonida (BOT). Num pequeno subgrupo de pacientes, podem ser necessários medicamentos imunomoduladores, como a azatioprina ou a 6-mercaptopurina, e estão em curso pesquisas sobre a terapia com anticorpos monoclonais. O objetivo do tratamento, conforme descrito nas diretrizes recentes da European and American Gastroenterological Association (AGA) e da Joint Task Force on Allergy Immunology Practice Parameters (JTF), é aliviar os sintomas, prevenir a formação de estenoses e alcançar a remissão histológica com infiltração < 15 eos/HPF .

Estudos anteriores demonstraram que o IBP pode induzir remissão em 42% dos pacientes. A mesa orodispersível de budesonida (BOT) pode induzir remissão em 85% dos pacientes, mas pode estar associada ao efeito colateral da candidíase em até 10% dos pacientes. Uma dieta empírica de eliminação de 6 alimentos (laticínios, trigo, soja, ovos, nozes e frutos do mar/mariscos) induz remissão histológica em cerca de 75% dos pacientes, enquanto uma dieta de eliminação de 4 alimentos (laticínios, trigo, soja e ovo) induziu remissão histológica em cerca de 50% dos pacientes, e uma dieta de eliminação de 2 alimentos (laticínios e trigo) pode ser eficaz para 40% dos pacientes. A dieta elementar (aminoácidos) induz remissão histológica em 90% dos pacientes, mas é impraticável e só é recomendada após falha da terapia médica ou dietas de eliminação. A evitação prolongada de gatilhos dietéticos pode levar à remissão clínica e histológica sustentada sem drogas. Uma vez desenvolvida uma estenose, a dilatação endoscópica com balão pode ser necessária e pode melhorar a disfagia em até 75% dos adultos com estenoses esofágicas, e é relativamente segura com uma taxa de perfuração de apenas 1%, mas não tem efeito no processo inflamatório subjacente.

A revisão sistemática com meta-análise não encontrou diferença estatística entre IBP e BOT, no entanto, existem poucos estudos comparativos comparando os tratamentos e ainda faltam evidências de longo prazo para BOT; indicando a necessidade de mais estudos prospectivos. Portanto, as diretrizes europeias atualmente não favorecem um tratamento em detrimento de outro e afirmam que a escolha da terapia deve ser discutida individualmente com o paciente e pode ser intercambiável ao longo do tempo. A eficácia do tratamento deve ser avaliada com repetição da gastroscopia com biópsias esofágicas após 6-12 semanas.

A gastroscopia envolve colocar uma câmera fina e flexível na boca do paciente e avançá-la até o esôfago, estômago e duodeno. O procedimento leva aproximadamente 5 minutos, durante os quais uma pinça de biópsia é colocada através de um canal de 2,8 mm no gastroscópio padrão para obter biópsias da mucosa esofágica para análise histológica. Embora o anestésico tópico possa ser aplicado na parte posterior da garganta e a sedação intravenosa possa ser administrada, para muitos pacientes, a gastroscopia continua sendo uma experiência desagradável e assustadora. A endoscopia transnasal (TNE) foi desenvolvida mais recentemente e potencialmente oferece aos pacientes um procedimento mais confortável devido ao diâmetro reduzido do gastroscópio, mas devido à necessidade de vigilância ao longo da vida, tem havido uma mudança para métodos ainda menos invasivos e menos dispendiosos.

O teste de cordas GI (EnteroTestTM) foi desenvolvido pela primeira vez em 1970 para amostragem de microrganismos do intestino delgado. O teste original envolvia engolir uma pequena cápsula de gelatina pesada à qual um barbante era preso e a outra extremidade colada na bochecha do paciente. A cápsula chega ao duodeno onde se desprende e é excretada naturalmente e o fio deixado in situ durante a noite. O barbante é então puxado pela boca e pode ser analisado. Ao longo dos anos, tem sido usado para analisar a composição biliar, cultivar tuberculose intestinal e traçar o perfil do microbioma distinto no esôfago usando o sequenciamento do gene 16S rRNA, com a mesma precisão que na biópsia da mucosa.

O potencial do teste do fio esofágico (EST) para monitorar a atividade da EoE foi sugerido por um estudo anterior usando um teste do fio deglutido durante a noite em 41 crianças correlacionado com a atividade da EoE na biópsia, que poderia distinguir entre EoE ativa, EoE tratada, DRGE e esôfago normal , usando ESGP (proteínas granulares secundárias de eosinófilos) medidas - incluindo proteína básica principal 1 (MBP1), peroxidase de esosinófilos (EPX), neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN) e proteína catiônica de eosinófilos (ECP). Também foi medida a proteína cristalina/galectina-10 de Chacot-Leyden (CLC/Gal-10), que é uma proteína citosólica primária, mas também está presente no grânulo primário (sem núcleo) do eosinófilo. Cada proteína associada aos grânulos carrega diferentes propriedades bioquímicas e funcionais relevantes para os mecanismos patogênicos propostos para disfunção e remodelação esofágica na EEo. Descobriu-se que esses biomarcadores estão elevados exclusivamente na EEo ativa, em comparação com EEo tratada, DRGE e controles normais.

Outro estudo anterior realizou um teste de corda de uma hora em 134 pessoas com EEo ou controle saudável, comparando os níveis de proteína associada a eosinófilos (EAP), incluindo eotaxina-2 (Eot2), eotaxina-3 (Eot3) e MBP em EST com biópsia de mucosa. Ackerman mostrou que esses biomarcadores associados a eosinófilos capturados por EST eram proporcionais aos níveis de EST e de biópsia da mucosa, e também correlacionados com a atividade da EoE, conforme definido pela contagem de eosinófilos da mucosa. Estas proteínas em EST tiveram, portanto, excelente sensibilidade e especificidade para identificar EoE ativa. Eles também entrevistaram pacientes, e 92% dos adultos preferiram o EST à gastroscopia para monitorar a EEo.

Embora estes estudos tenham demonstrado o potencial dos biomarcadores esofágicos intraluminais para refletir a atividade da EEo, são necessárias pesquisas adicionais para caracterizar melhor a sua relação com a atividade da doença, correlação com sintomas e resposta a diferentes tratamentos, o que ainda não foi descrito na literatura. Este conhecimento pode melhorar a nossa compreensão da patogênese da EEo e levar a novos alvos terapêuticos no futuro, bem como reduzir a necessidade de endoscopia de vigilância na EEo, o que seria mais seguro e conveniente para os pacientes, além de oferecer economia de custos para recursos de saúde.

O papel do microbioma é cada vez mais apreciado no desenvolvimento de doenças imunomediadas, como a EEo, mas até o momento existem apenas alguns estudos sobre o microbioma esofágico, encontrando alterações distintas na EEo em comparação com DRGE, adenocarcinoma e pacientes saudáveis. Mais pesquisas nesta área seriam interessantes para estabelecer se o microbioma é diferente na EoE ativa versus remissão, e como isso pode afetar a gravidade e os sintomas da doença, o que novamente pode levar a novos alvos terapêuticos no futuro.

Além disso, não se sabe se as pessoas com EEo apresentam sensibilidade alterada no esôfago como parte do remodelamento do processo inflamatório crônico. Se a sensação aumentar, isso poderá levar ao aumento dos sintomas e, se for reduzida, poderá levar a condições não diagnosticadas, incluindo estenoses e DRGE. O peptídeo relacionado ao gene da calcitonina demonstrou recentemente ser um marcador dos nervos sensoriais esofágicos e demonstrou estar mais próximo do lúmen esofágico na hipersensibilidade esofágica, no entanto, sua relação com a EoE ainda não foi examinada.

Neste estudo, os investigadores irão coletar amostras de biomarcadores esofágicos e do microbioma de adultos com EEo, usando um teste de corda de 30 minutos, que será realizado no mesmo dia da gastroscopia de rotina, além de questionários de sintomas validados. Os investigadores repetirão o teste da corda após cursos de tratamento com IBP, budesonida ou eliminação dietética, juntamente com a gastroscopia de rotina. Durante a gastroscopia, os investigadores também farão biópsias para verificar a densidade e posicionamento do CGRP, para ver se isso é diferente na EoE ativa e inativa. O objetivo é correlacionar biomarcadores, CGRP e microbioma com atividade e sintomas endoscópicos de EEo, para avaliar mudanças em resposta a diferentes tratamentos. e novamente pode fornecer mais informações sobre a patogênese da doença e levar a novos alvos terapêuticos no futuro.