Оценка эозинофильного эзофагита с помощью струнного тестирования (EoEAST)

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) — хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание пищевода, впервые описанное в 1978 году, но не признанное в качестве отдельного диагноза до 1993 года, поражающее как детей, так и взрослых. Он характеризуется эозинофильной инфильтрацией эпителия пищевода и может приводить к затруднению глотания, стриктурам пищевода, обструкции пищевого комка и симптомам, имитирующим гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). У 23% взрослых с дисфагией и у 50% с обструкцией пищевого комка диагностируется ЭоЭ, то есть это распространенное заболевание, с которым сталкиваются гастроэнтерологи. Недавние систематические обзоры показали, что общая распространенность ЭоЭ составляет 28–34 на 100 000 населения, но за последние четыре десятилетия заболеваемость значительно возросла.

ЭоЭ может возникнуть в любом возрасте, причем заболеваемость растет среди детей и взрослых в возрасте 30–50 лет, и исследования показали, что оно может существенно влиять на качество жизни, связанное со здоровьем, ухудшая социальное и психологическое функционирование. Это чаще встречается у мужчин и у людей с аллергическими заболеваниями, такими как астма, экзема и ринит, что позволяет предположить, что триггером является пищевая или аэроаллергенная реакция. Диагноз устанавливается с помощью гастроскопии с проведением минимум шести биопсий пищевода, рекомендованных международными рекомендациями, из-за потенциально неоднородного распределения. Описаны характерные эндоскопические проявления пищевода, включающие кольца пищевода, продольные борозды, отек, экссудат и сужение. Биопсия пищевода должна показывать > 15 эозинофилов (эозофилов) в поле зрения высокого разрешения (HPF), инфильтрирующих слизистую оболочку пищевода, чтобы не спутать их с другими состояниями, такими как ГЭРБ, которые также могут проявлять эозинофильную инфильтрацию, но в меньших количествах. Другие гистологические особенности включают эозинофильные микроабсцессы, гиперплазию базальной зоны, расширенные межклеточные пространства, наслаивание эозинофилов на поверхности, удлинение сосочков и фиброз собственной пластинки.

После постановки диагноза лечение ЭоЭ проводится с помощью элиминационной диеты, ингибиторов протонной помпы (ИПП) или местных глюкокортикоидов, таких как диспергируемые во рту таблетки будесонида (БОТ). Небольшой подгруппе пациентов могут потребоваться иммуномодулирующие препараты, такие как азатиоприн или 6-меркаптопурин, и продолжаются исследования терапии моноклональными антителами. Целью лечения, как описано в недавних рекомендациях Европейской и Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) и Объединенной целевой группы по параметрам практики аллергоиммунологии (JTF), является облегчение симптомов, предотвращение образования стриктур и достижение гистологической ремиссии с инфильтрацией < 15 эос/HPF. .

Предыдущие исследования показали, что ИПП могут вызвать ремиссию у 42% пациентов. Таблетка будесонида, диспергируемая во рту (БОТ), может вызвать ремиссию у 85% пациентов, но может быть связана с побочным эффектом кандидоза у 10% пациентов. Эмпирическая элиминационная диета из 6 продуктов (молочные продукты, пшеница, соя, яйца, орехи и морепродукты/моллюски) вызывает гистологическую ремиссию примерно у 75% пациентов, тогда как элиминационная диета из 4 продуктов (молочные продукты, пшеница, соя и яйца) вызывала гистологическую ремиссию примерно у 50% пациентов, а диета, исключающая два продукта (молочные и пшеничные), может быть эффективной для 40% пациентов. Элементарная диета (аминокислоты) вызывает гистологическую ремиссию у 90% пациентов, но она непрактична и рекомендуется к рассмотрению только после неэффективности медикаментозной терапии или элиминационной диеты. Длительное исключение пищевых триггеров может привести к устойчивой клинической и гистологической ремиссии без применения лекарств. После развития стриктуры может потребоваться эндоскопическая баллонная дилатация, которая может облегчить дисфагию у 75% взрослых со стриктурами пищевода и является относительно безопасной, поскольку частота перфораций составляет всего 1%, но не влияет на основной воспалительный процесс.

Систематический обзор с мета-анализом не выявил статистической разницы между ИПП и ПОТ, однако существует мало прямых исследований, сравнивающих методы лечения, а долгосрочные доказательства в пользу ПОТ все еще отсутствуют; что указывает на необходимость дальнейших проспективных исследований. Таким образом, европейские рекомендации в настоящее время не отдают предпочтение одному методу лечения перед другим и утверждают, что выбор терапии должен обсуждаться индивидуально с пациентом и может быть взаимозаменяемым с течением времени. Эффективность лечения следует оценивать с помощью повторной гастроскопии с биопсией пищевода через 6–12 недель.

Гастроскопия предполагает помещение тонкой гибкой камеры в рот пациента и продвижение ее к пищеводу, желудку и двенадцатиперстной кишке. Процедура занимает около 5 минут, в течение которых биопсийные щипцы вводятся через канал диаметром 2,8 мм стандартного гастроскопа для получения биоптатов слизистой оболочки пищевода для гистологического анализа. Хотя местный анестетик можно наносить на заднюю часть горла и вводить внутривенную седацию, для многих пациентов гастроскопия остается неприятным и пугающим занятием. Трансназальная эндоскопия (ТНЭ) была разработана совсем недавно и потенциально предлагает пациентам более комфортную процедуру из-за уменьшенного диаметра гастроскопа, но из-за необходимости пожизненного наблюдения произошел переход к еще менее инвазивным и менее дорогостоящим методам.

Тест на желудочно-кишечный тракт (EnteroTestTM) был впервые разработан в 1970 году для отбора проб микроорганизмов из тонкого кишечника. Первоначальный тест включал проглатывание небольшой утяжеленной желатиновой капсулы, к которой была прикреплена веревка, а другой конец приклеен к щеке пациента. Капсула достигает двенадцатиперстной кишки, где отделяется и выводится естественным путем, а нить остается на месте на ночь. Затем веревку вытягивают через рот и можно анализировать. На протяжении многих лет его использовали для анализа состава желчи, культивирования кишечного туберкулеза и определения профиля отдельного микробиома в пищеводе с использованием секвенирования гена 16S рРНК так же точно, как и при биопсии слизистой оболочки.

Потенциальная возможность тестирования пищеводной нити (EST) для мониторинга активности ЭоЭ была предложена в предыдущем исследовании с использованием теста с проглоченной нитью в течение ночи у 41 ребенка, коррелирующего с активностью ЭоЭ при биопсии, что позволило отличить активный ЭоЭ, обработанный ЭоЭ, ГЭРБ и нормальный пищевод. , с использованием измеренного ESGP (белков вторичных гранул эозинофилов), включая основной основной белок 1 (MBP1), пероксидазу эозинофилов (EPX), нейротоксин эозинофильного происхождения (EDN) и катионный белок эозинофилов (ECP). Также был измерен кристаллический белок Чако-Лейдена/галектин-10 (CLC/Gal-10), который является первичным цитозольным белком, но также присутствует в первичных (безъядерных) гранулах эозинофилов. Каждый ассоциированный с гранулами белок обладает различными биохимическими и функциональными свойствами, соответствующими предполагаемым патогенным механизмам дисфункции и ремоделирования пищевода при ЭоЭ. Было обнаружено, что эти биомаркеры однозначно повышены у активного ЭоЭ по сравнению с обработанным ЭоЭ, ГЭРБ и нормальным контролем.

Другое предыдущее исследование провело часовой строковый тест на 134 людях с ЭоЭ или здоровым контролем, сравнивая уровни эозинофил-ассоциированного белка (EAP), включая эотаксин-2 (Eot2), эотаксин-3 (Eot3) и MBP, на EST с биопсией слизистой оболочки. Акерман показал, что эти биомаркеры, захватываемые EST и связанные с эозинофилами, были пропорциональны уровням EST и биопсии слизистой оболочки, а также коррелировали с активностью EoE, определяемой по количеству эозинофилов в слизистой оболочке. Таким образом, эти белки на EST обладали превосходной чувствительностью и специфичностью для идентификации активного EoE. Они также опросили пациентов, и 92% взрослых предпочли ЭСТ гастроскопии для мониторинга ЭоЭ.

Хотя эти исследования показали способность внутрипросветных биомаркеров пищевода отражать активность ЭоЭ, необходимы дополнительные исследования для дальнейшей характеристики их связи с активностью заболевания, корреляции с симптомами и реакцией на различные методы лечения, которые еще не описаны в литературе. Эти знания могут улучшить наше понимание патогенеза ЭоЭ и привести к новым терапевтическим целям в будущем, а также снизить потребность в надзорной эндоскопии при ЭоЭ, что будет безопаснее и удобнее для пациентов, а также обеспечит экономию ресурсов здравоохранения.

Роль микробиома все больше осознается в развитии иммуноопосредованных заболеваний, таких как ЭоЭ, однако на сегодняшний день существует лишь несколько исследований микробиома пищевода, обнаруживающих отчетливые изменения в ЭоЭ по сравнению с ГЭРБ, аденокарциномой и здоровыми пациентами. Дальнейшие исследования в этой области было бы интересно установить, отличается ли микробиом при активной ЭоЭ от ремиссии, и как это может повлиять на тяжесть заболевания и симптомы, что снова может привести к новым терапевтическим целям в будущем.

Кроме того, неизвестно, изменили ли люди с ЭоЭ чувствительность пищевода в результате ремоделирования хронического воспалительного процесса. Если чувствительность усиливается, это может привести к усилению симптомов, а если она снижается, это может привести к недиагностированным состояниям, включая стриктуры и ГЭРБ. Недавно было показано, что пептид, родственный гену кальцитонина, является маркером сенсорных нервов пищевода и находится ближе к просвету пищевода при гиперчувствительности пищевода, однако его связь с EoE еще не изучена.

В этом исследовании исследователи возьмут образцы биомаркеров пищевода и микробиома у взрослых с ЭоЭ, используя 30-минутный струнный тест, который будет проводиться в тот же день, что и обычная гастроскопия, в дополнение к проверенным опросникам по симптомам. Исследователи повторят струнный тест после курсов лечения ИПП, будесонидом или исключения из рациона наряду с обычной гастроскопией. Во время гастроскопии исследователи также возьмут биопсию, чтобы проверить плотность и расположение CGRP, чтобы увидеть, различается ли это при активном и неактивном ЭоЭ. Цель состоит в том, чтобы сопоставить биомаркеры, CGRP и микробиом с эндоскопической активностью и симптомами ЭоЭ, чтобы оценить изменения в ответ на различные виды лечения. и снова может дать дальнейшее понимание патогенеза заболеваний и привести к новым терапевтическим целям в будущем.