Évaluation de l'œsophagite à éosinophiles avec tests à cordes (EoEAST)

L'œsophagite à éosinophiles (EoE) est une maladie inflammatoire chronique progressive de l'œsophage décrite pour la première fois en 1978 mais qui n'a été reconnue comme diagnostic distinct qu'en 1993, affectant à la fois les enfants et les adultes. Elle se caractérise par une infiltration éosinophile de l'épithélium œsophagien et peut entraîner des difficultés à avaler, des sténoses œsophagiennes, une obstruction des bols alimentaires et des symptômes imitant le reflux gastro-œsophagien (RGO). 23 % des adultes souffrant de dysphagie et 50 % présentant une obstruction du bol alimentaire reçoivent un diagnostic d'EoE, ce qui signifie qu'il s'agit d'une affection courante rencontrée par les gastro-entérologues. Des revues systématiques récentes ont estimé que l'EoE a une prévalence globale de 28 à 34 pour 100 000 habitants, mais l'incidence a considérablement augmenté au cours des quatre dernières décennies.

L'EoE peut survenir à tout âge, avec une incidence croissante chez les enfants et les adultes âgés de 30 à 50 ans. Des études ont montré qu'elle peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie liée à la santé en altérant le fonctionnement social et psychologique. Il est plus fréquent chez les hommes et chez les personnes souffrant de maladies allergiques telles que l'asthme, l'eczéma et la rhinite, ce qui suggère un déclencheur alimentaire ou aéroallergène. Le diagnostic est obtenu par gastroscopie avec un minimum de six biopsies œsophagiennes recommandées par les directives internationales, en raison de sa répartition potentiellement inégale. Des aspects endoscopiques caractéristiques de l'œsophage ont été décrits et comprennent des anneaux œsophagiens, des sillons longitudinaux, un œdème, un exsudat et un rétrécissement. Les biopsies œsophagiennes doivent montrer > 15 éosinophiles (eos) par champ de forte puissance (HPF) infiltrant la muqueuse œsophagienne, afin de ne pas être confondu avec d'autres affections telles que le RGO qui peuvent également présenter une infiltration éosinophile mais en nombre inférieur. D'autres caractéristiques histologiques comprennent des micro-abcès à éosinophiles, une hyperplasie de la zone basale, des espaces intercellulaires dilatés, une stratification superficielle d'éosinophiles, un allongement papillaire et une fibrose de la lamina propria.

Une fois le diagnostic posé, le traitement de l'EoE repose sur des régimes d'élimination des aliments, des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou des glucocorticoïdes topiques, tels que le comprimé orodispersible de budésonide (BOT). Dans un petit sous-groupe de patients, des médicaments immunomodulateurs tels que l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine pourraient être nécessaires, et des recherches sont en cours sur le traitement par anticorps monoclonaux. L'objectif du traitement, tel que décrit dans les récentes directives de l'Association gastro-entérologique européenne et américaine (AGA) et du Joint Task Force on Allergy Immunology Practice Parameters (JTF), est de soulager les symptômes, de prévenir la formation de sténose et d'obtenir une rémission histologique avec < 15 eos/HPF infiltration. .

Des études antérieures ont montré que l'IPP pouvait induire une rémission chez 42 % des patients. Le budésonide orodispersible (BOT) peut induire une rémission chez 85 % des patients, mais peut être associé à l'effet secondaire d'une candidose chez jusqu'à 10 % des patients. Un régime d'élimination empirique de 6 aliments (produits laitiers, blé, soja, œufs, noix et fruits de mer/crustacés) induit une rémission histologique chez environ 75 % des patients, alors qu'un régime d'élimination de 4 aliments (produits laitiers, blé, soja et œuf) a induit une rémission histologique chez environ 50 % des patients, et un régime d'élimination de deux aliments (produits laitiers et blé) peut être efficace pour 40 % des patients. Le régime élémentaire (acides aminés) induit une rémission histologique chez 90 % des patients mais est peu pratique et n'est recommandé qu'après échec d'un traitement médical ou d'un régime d'élimination. L’évitement prolongé des déclencheurs alimentaires peut conduire à une rémission clinique et histologique soutenue sans médicament. Une fois qu'une sténose s'est développée, une dilatation endoscopique par ballonnet peut être nécessaire et peut améliorer la dysphagie chez jusqu'à 75 % des adultes présentant une sténose œsophagienne. Elle est relativement sûre avec un taux de perforation de seulement 1 %, mais n'a aucun effet sur le processus inflammatoire sous-jacent.

Une revue systématique avec méta-analyse n'a révélé aucune différence statistique entre l'IPP et le BOT. Cependant, il existe peu d'études comparatives comparant les traitements et les preuves à long terme pour le BOT font toujours défaut ; indiquant la nécessité de poursuivre les études prospectives. Les directives européennes ne privilégient donc pas actuellement un traitement par rapport à un autre et précisent que le choix thérapeutique doit être discuté individuellement avec le patient et peut être interchangeable dans le temps. L'efficacité du traitement doit être évaluée par une gastroscopie répétée avec des biopsies œsophagiennes après 6 à 12 semaines.

La gastroscopie consiste à placer une fine caméra flexible dans la bouche d'un patient et à l'avancer jusqu'à l'œsophage, l'estomac et le duodénum. La procédure dure environ 5 minutes, pendant lesquelles des pinces à biopsie sont placées à travers un canal de 2,8 mm sur le gastroscope standard pour obtenir des biopsies de la muqueuse œsophagienne pour analyse histologique. Bien qu'un anesthésique topique puisse être appliqué au fond de la gorge et qu'une sédation intraveineuse soit administrée, pour de nombreux patients, la gastroscopie reste une expérience désagréable et intimidante. L'endoscopie transnasale (TNE) a été développée plus récemment et offre potentiellement aux patients une procédure plus confortable en raison du diamètre réduit du gastroscope, mais en raison de la nécessité d'une surveillance à vie, des méthodes encore moins invasives et moins coûteuses ont été adoptées.

Le test GI string (EnteroTestTM) a été développé pour la première fois en 1970 pour prélever des micro-organismes dans l’intestin grêle. Le test original consistait à avaler une petite capsule de gélatine lestée à laquelle une ficelle était attachée et l'autre extrémité collée sur la joue du patient. La capsule atteint le duodénum où elle se détache et est excrétée naturellement et le fil laissé en place pendant la nuit. Le fil est ensuite retiré par la bouche et peut être analysé. Au fil des années, il a été utilisé pour analyser la composition biliaire, cultiver la tuberculose intestinale et profiler le microbiome distinct de l'œsophage à l'aide du séquençage du gène de l'ARNr 16S, avec autant de précision qu'avec une biopsie muqueuse.

Le potentiel du test des cordes œsophagiennes (EST) pour surveiller l'activité de l'EoE a été suggéré par une étude précédente utilisant un test de cordes avalées pendant la nuit chez 41 enfants en corrélation avec l'activité de l'EoE lors de la biopsie, ce qui pourrait faire la distinction entre l'EoE active, l'EoE traitée, le RGO et l'œsophage normal. , en utilisant l'ESGP (protéines granulaires secondaires des éosinophiles) mesurées - y compris la protéine basique majeure 1 (MBP1), la peroxydase de l'ésosinophile (EPX), la neurotoxine dérivée de l'éosinophile (EDN) et la protéine cationique de l'éosinophile (ECP). La protéine cristalline/galectine-10 (CLC/Gal-10) de Chacot-Leyden a également été mesurée, qui est une protéine cytosolique primaire mais est également présente dans le granule primaire (sans noyau) de l'éosinophile. Chaque protéine associée aux granules possède différentes propriétés biochimiques et fonctionnelles pertinentes pour les mécanismes pathogènes proposés pour le dysfonctionnement œsophagien et le remodelage de l'EoE. Ces biomarqueurs se sont révélés élevés uniquement dans l’EoE active, par rapport à l’EoE traitée, au RGO et aux témoins normaux.

Une autre étude précédente a effectué un test de chaîne d'une heure sur 134 personnes atteintes d'EoE ou de contrôle sain, comparant les niveaux de protéine associée aux éosinophiles (EAP), y compris l'éotaxine-2 (Eot2), l'éotaxine-3 (Eot3) et la MBP sur EST à une biopsie muqueuse. Ackerman a montré que ces biomarqueurs associés aux éosinophiles capturés par l'EST étaient proportionnés aux niveaux d'EST et de biopsie muqueuse, et également corrélés à l'activité EoE telle que définie par le nombre d'éosinophiles muqueux. Ces protéines sur EST présentaient donc une excellente sensibilité et spécificité pour identifier l’EoE active. Ils ont également interrogé les patients et 92 % des adultes ont préféré l'EST à la gastroscopie pour surveiller leur EoE.

Bien que ces études aient montré le potentiel des biomarqueurs œsophagiens intraluminaux à refléter l'activité de l'EoE, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour caractériser davantage leur relation avec l'activité de la maladie, leur corrélation avec les symptômes et leur réponse aux différents traitements, ce qui n'a pas encore été décrit dans la littérature. Ces connaissances pourraient améliorer notre compréhension de la pathogenèse de l'EoE et conduire à de nouvelles cibles thérapeutiques à l'avenir, ainsi qu'à réduire le besoin d'endoscopie de surveillance dans l'EoE, ce qui serait plus sûr et plus pratique pour les patients, et permettrait de réaliser des économies pour les ressources de santé.

Le rôle du microbiome est de plus en plus apprécié dans le développement de maladies à médiation immunitaire telles que l'EoE, mais à ce jour, seules quelques études sur le microbiome œsophagien ont révélé des changements distincts dans l'EoE par rapport au RGO, à l'adénocarcinome et aux patients en bonne santé. Des recherches plus approfondies dans ce domaine seraient intéressantes pour déterminer si le microbiome est différent en termes d'EoE active et de rémission, et comment cela peut affecter la gravité et les symptômes de la maladie, ce qui pourrait à nouveau conduire à de nouvelles cibles thérapeutiques à l'avenir.

De plus, on ne sait pas si les personnes atteintes d’EoE ont une sensibilité altérée de leur œsophage dans le cadre du remodelage dû au processus inflammatoire chronique. Si la sensation est augmentée, cela pourrait entraîner une augmentation des symptômes et si elle est réduite, cela pourrait conduire à des affections non diagnostiquées, notamment des sténoses et un RGO. Il a récemment été démontré que le peptide lié au gène de la calcitonine est un marqueur des nerfs sensoriels œsophagiens et qu'il est plus proche de la lumière œsophagienne en cas d'hypersensibilité œsophagienne, mais sa relation avec l'EoE n'a pas encore été examinée.

Dans cette étude, les enquêteurs échantillonneront des biomarqueurs œsophagiens et le microbiome d'adultes atteints d'EoE, à l'aide d'un test en chaîne de 30 minutes, qui sera effectué le même jour que leur gastroscopie de routine en plus des questionnaires de symptômes validés. Les enquêteurs répéteront le test des cordes après des cours de traitement par IPP, budésonide ou élimination alimentaire, parallèlement à leur gastroscopie de routine. Au cours de leur gastroscopie, les enquêteurs effectueront également des biopsies pour vérifier la densité et le positionnement du CGRP, pour voir si cela est différent en EoE actif et inactif. L'objectif est de corréler les biomarqueurs, le CGRP et le microbiome avec l'activité et les symptômes endoscopiques de l'EoE, pour évaluer les changements en réponse aux différents traitements. et encore une fois, ils pourraient fournir des informations plus approfondies sur la pathogenèse de la maladie et conduire à de nouvelles cibles thérapeutiques à l'avenir.