"Tilføjelse af DNA-test til screening af HLA-DQ2 og DQ8 for at forbedre tidlig diagnose af cøliaki" (GLUTEN-GEN)

Cøliaki (CD) er en immun-medieret systemisk lidelse fremkaldt af indtagelse af glutenholdige kornprodukter fra den normale kost, blandt andet hvede, rug og byg. Sygdommen er karakteriseret ved en variabel kombination af glutenafhængige kliniske manifestationer, CD-specifikke antistoffer, humant leukocytantigen (HLA)-DQ2 eller HLA-DQ8 haplotyper og kronisk betændelse i tyndtarmen[1,2]. T-celler i tyndtarmens lamina propria genkender glutenpeptiderne, når de er bundet til HLA klasse II-specificiteterne DQ2 og/eller DQ8 på antigenpræsenterende celler.

CD er en af ​​de mest almindelige livslange fødevarerelaterede lidelser; det har en hyppighed på 1 % i den almindelige befolkning: det svarer til 170.000 personer i Holland, og af dem mindst 30.000 børn[3-7]. CD er dog ofte ikke genkendt, delvist på grund af dets variable kliniske præsentationer og symptomer, lige fra malabsorption med kronisk diarré, dårlig vækst hos børn og vægttab, til uspecifikke tegn og symptomer som kronisk træthed, osteoporose/reduceret knoglemineraltæthed, gastrointestinale symptomer eller forhøjede leverenzymer [5,7,8]. Uerkendt og dermed udiagnosticeret og ubehandlet sygdom er forbundet med kort- og langsigtede komplikationer såsom forsinket pubertet, neuropsykiatriske forstyrrelser, associeret autoimmun sygdom, spontane aborter, små-til-dato-fødsler, osteoporose og sjældent malignitet. CD har en betydelig sundhedsbyrde for samfundet og giver omfattende negative økonomiske konsekvenser og udgør dermed en ressourceudfordring for nuværende og fremtidige sundhedssystemer [9]. Når diagnosen først er diagnosticeret, forbedres patientens helbredstilstand efter behandling med en glutenfri diæt (GFD).

At rettidig diagnose og behandling af CD kunne opnås ved aktiv case-finding, viser de foreløbige resultater af det igangværende ZonMw-sponsorerede projekt GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl). I dette aktive casefindingsprojekt, der blev startet i februar 2019, bliver alle børn i alderen 1-4 år, der går på de forebyggende ungdomssundhedscentre (YHCC'er) i regionen Kennemerland, årligt vurderet for 10 CD-relaterede symptomer under deres regelmæssige konsultation. Hvis et barn har et eller flere symptomer, inviteres forældrene til barnet til at deltage. Efter informeret samtykke udføres en point of care-test (POCT), der vurderer CD-specifikke antistoffer mod vævstransglutaminase (TGA) fra en dråbe blod, på YHCC'erne. Hvis POCT er positiv (TGA til stede), er der stor mistanke om CD, og ​​barnet henvises til Leiden University Medical Center (LUMC) for diagnose i henhold til standarden for pleje[1,2]. De foreløbige resultater af GLUTENSCREEN er over al forventning: Ud af de 14.917 børn, der gik på YHCC'erne, havde 5.512 (37.0%) af dem et eller flere CD-relaterede symptomer.

Forældrene til 3.203 (58,1%) børn gav informeret samtykke til en POC-test. Hos 61 (1,9%) børn var POC-testen positiv. Efter yderligere undersøgelser på vores hospital blev CD bekræftet hos 55 børn (1,7 % af de testede børn) (serum IgA TGA >10xULN og IgA mod endomysium (EMA) positive) og udelukket hos 5 børn med tvivlsom/positiv POC-test: i to børn HLA-DQ2/8 var negativ med negativ TGA i serum (ELISA-test), hos 3 børn med TGA <10 x ULN (ELISA-test), hvor tyndtarmsbiopsier viste Marsh 1-læsioner. Et barn mangler stadig at blive tilset på hospitalet (forældre nægtede indtil nu) (www.glutenscreen.nl). Blandt de forældre, der var inviteret til GLUTENSCREEN, er næsten 80% villige til at deltage, hvis POCT kunne udføres under det almindelige besøg på YHCC. Alle sundhedsprofessionelle rapporterede, at tidlig CD-detektion ved case-finding tilføjer værdi til den forebyggende behandling, de tilbyder på YHCC'erne.

Disse foreløbige resultater af vores aktive CD-casefinding-projekt på de forebyggende YHCC'er i Holland illustrerer, at tidlig påvisning af CD på den forebyggende YHC er mulig og velaccepteret af forældre og sundhedspersonale.

I GLUTENSCREEN vil alle symptomatiske børn årligt blive testet for CD på de forebyggende YHCC'er indtil de fylder 4 år. I regionen Kennemerland er GLUTENSCREEN allerede blevet implementeret i den almindelige pleje, og POCT vil blive udført under konsultation. Udviklingen af ​​CD kræver imidlertid genetisk modtagelighed, der er til stede i 40% af den generelle befolkning. Da sygdommen næsten udelukkende forekommer hos individer med det humane leukocytantigen (HLA)-DQ2 og/eller HLA-DQ8 haplotyper, kodificeret af kromosom 6. Fraværet af HLA-DQ2/-DQ8 kan udelukke muligheden eller fremtidig udvikling af CD med en sikkerhed tæt på 100 %. På grund af den høje negative prædiktive værdi af HLA-typebestemmelse for udvikling af CD, vil gentagne CD-tests være unødvendige hos HLA-DQ2/DQ8-negative individer (60 % af den generelle befolkning) [10].

I øjeblikket er HLA-typebestemmelse ikke en del af GLUTENSCREEN, fordi den nuværende teknik frembyder vigtige ulemper i omgivelser uden tilgængelighed af et laboratorium, som Preventive Care-indstillingen som YHCC'erne, da det kræver DNA-ekstraktion. Materiale til DNA-ekstraktion fås sædvanligvis fra fuldblod (minimumsmængde 4-5 ml) eller fra andre celler, såsom bukkale slimhinder. Imidlertid er venepunkturer ikke mulige på YHCC'erne, og ekstraktion af mundslimhinde-DNA hos børn er tidskrævende.

Vi foreslår her at validere og implementere testen for DNA-isolering til HLA-typning ekstraheret fra de tørrede blodpletter til tidlig påvisning for CD på de forebyggende YHCC'er.

Andre projekter har vist, at brugen af ​​polymerasekædereaktion i realtid (RT-PCR) på DNA opnået fra tørrede blodprøver er vellykket og let kan anvendes til HLA-DQ2/DQ8-typning i denne indstilling[11].

Tilføjelse af HLA-DQ2/8-typning til case-finding-strategien for CD på det forebyggende YHCC er innovativt, da HLA-typing for CD ikke tidligere er blevet udført i tørrede blodpletter i den foreslåede indstilling. Desuden repræsenterer indlejring af denne teknik en ny tilgang til aktiv case-finding af CD og vil følgelig forbedre sekundær forebyggelse af CD ved tidlig diagnose på de forebyggende YHCC'er.

Resultatet af den foreslåede undersøgelse vil have indflydelse på den aktive sagssøgningsprocedure for CD på YHCC'erne. Gentagne test for CD kunne udelades hos børn testet HLA-DQ2/8 negativ, dette afspejler 60 % af målpopulationen. Denne undersøgelse vil resultere i:

1. Mere effektiv og mindskelse af byrden for de HLA-DQ2/8 negative børn: færre børn skal testes.
2. Klarhed over acceptabiliteten af ​​HLA-tastning til CD hos forældre fra små børn.

3. Omkostningsbesparelse ved at reducere unødvendig opfølgning af børn. For at integrere denne teknik i casefinding-miljøet på YHCC'erne, vil testen blive tilbudt en betydelig del af den generelle hollandske befolkning mellem 0-4 år, da mere end 95% af den generelle befolkning besøger YHCC.

   • Se referencerne i slutningen af ​​dette dokument