"Adicionando teste de DNA para triagem de HLA-DQ2 e DQ8 para melhorar o diagnóstico precoce da doença celíaca" (GLUTEN-GEN)

A Doença Celíaca (DC) é um distúrbio sistêmico imunomediado provocado pela ingestão de cereais contendo glúten da dieta normal, entre outros trigo, centeio e cevada. A doença é caracterizada por uma combinação variável de manifestações clínicas dependentes de glúten, anticorpos específicos para DC, haplótipos de antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2 ou HLA-DQ8 e inflamação crônica do intestino delgado [1,2]. As células T na lâmina própria do intestino delgado reconhecem os peptídeos do glúten quando estão ligados às especificidades HLA classe II DQ2 e/ou DQ8 nas células apresentadoras de antígenos.

A DC é um dos distúrbios alimentares mais comuns ao longo da vida; tem uma frequência de 1% na população em geral: isto corresponde a 170.000 pessoas nos Países Baixos, e destas pelo menos 30.000 crianças[3-7]. No entanto, a DC é frequentemente não reconhecida, em parte devido às suas apresentações clínicas e sintomas variáveis, que vão desde má absorção com diarreia crónica, fraco crescimento em crianças e perda de peso, até sinais e sintomas inespecíficos como fadiga crónica, osteoporose/redução da densidade mineral óssea, sintomas gastrointestinais. ou enzimas hepáticas elevadas [5,7,8]. Doenças não reconhecidas e, portanto, não diagnosticadas e não tratadas estão associadas a complicações de curto e longo prazo, como puberdade tardia, distúrbios neuropsiquiátricos, doenças autoimunes associadas, abortos espontâneos, nascimentos pequenos para a data, osteoporose e, raramente, malignidade. A DC representa um fardo considerável para a saúde da sociedade e produz extensas consequências económicas negativas, apresentando assim um desafio em termos de recursos para os sistemas de saúde atuais e futuros [9]. Uma vez diagnosticado, o estado de saúde do paciente melhora após o tratamento com dieta sem glúten (DIG).

Que o diagnóstico e o tratamento oportunos da DC poderiam ser alcançados através da busca ativa de casos, mostram os resultados preliminares do projeto GLUTENSCREEN, em andamento, patrocinado pela ZonMw (531002001; www.glutenscreen.nl). Neste projeto ativo de busca de casos, iniciado em fevereiro de 2019, todas as crianças de 1 a 4 anos que frequentam os Centros Preventivos de Saúde Juvenil (YHCCs) na região de Kennemerland são avaliadas anualmente quanto a 10 sintomas relacionados à DC durante suas consultas regulares. Se uma criança apresentar um ou mais sintomas, os pais da criança são convidados a participar. Após consentimento informado, um teste no local de atendimento (POCT) que avalia anticorpos específicos de CD contra transglutaminase tecidual (TGA) de uma gota de sangue é realizado no local dos YHCCs. Se o POCT for positivo (TGA presente), a DC é altamente suspeita e a criança é encaminhada ao Centro Médico da Universidade de Leiden (LUMC) para diagnóstico de acordo com o padrão de atendimento[1,2]. Os resultados preliminares do GLUTENSCREEN estão além das expectativas: das 14.917 crianças que frequentavam os YHCCs, 5.512 (37,0%) delas apresentavam um ou mais sintomas relacionados à DC.

Os pais de 3.203 (58,1%) crianças deram consentimento informado para um teste POC. Em 61 (1,9%) crianças o teste POC foi positivo. Após investigações adicionais em nosso hospital, a DC foi confirmada em 55 crianças (1,7% das crianças testadas) (IgA sérica TGA >10xULN e IgA contra endomísio (EMA) positiva) e descartada em 5 crianças com teste POC duvidoso/positivo: em duas crianças HLA-DQ2/8 foram negativas com TGA negativa no soro (teste ELISA), em 3 crianças com TGA <10 x LSN (teste ELISA) nas quais as biópsias do intestino delgado mostraram lesões de Marsh 1. Uma criança ainda precisa ser atendida no hospital (os pais recusaram até agora) (www.glutenscreen.nl). Dos pais que foram convidados para o GLUTENSCREEN, quase 80% estão dispostos a participar se o POCT puder ser realizado durante a visita regular no YHCC. Todos os profissionais de saúde relataram que a detecção precoce da DC por meio da detecção de casos agrega valor aos cuidados preventivos que oferecem nos YHCCs.

Estes resultados preliminares do nosso projeto ativo de busca de casos de DC nos YHCCs Preventivos na Holanda ilustram que a detecção precoce de DC no YHC Preventivo é viável e bem aceita pelos pais e profissionais de saúde.

No GLUTENSCREEN, todas as crianças sintomáticas serão testadas anualmente para DC nos YHCCs Preventivos até os 4 anos de idade. Na região de Kennemerland, o GLUTENSCREEN já foi implementado no atendimento regular e o POCT será realizado durante a consulta. Porém, o desenvolvimento da DC requer suscetibilidade genética, presente em 40% da população geral. Uma vez que a doença ocorre quase exclusivamente em indivíduos portadores dos haplótipos antígeno leucocitário humano (HLA)-DQ2 e/ou HLA-DQ8, codificados pelo cromossomo 6. A ausência de HLA-DQ2/-DQ8 pode excluir a possibilidade ou desenvolvimento futuro de DC com uma certeza próxima de 100%. Devido ao alto valor preditivo negativo da tipagem HLA para o desenvolvimento de DC, testes repetidos de DC serão desnecessários em indivíduos negativos para HLA-DQ2/DQ8 (60% da população em geral) [10].

Atualmente, a tipagem HLA não faz parte do GLUTENSCREEN porque a técnica atual apresenta desvantagens importantes em ambientes sem disponibilidade de laboratório, como o ambiente de Cuidados Preventivos como os YHCCs, uma vez que requer extração de DNA. O material para extração de DNA geralmente é obtido de sangue total (quantidade mínima de 4 a 5 ml) ou de outras células, como a mucosa bucal. No entanto, as punções venosas não são viáveis ​​nos YHCCs e a extração de DNA da mucosa bucal em crianças é demorada.

Propomos aqui validar e implementar o teste de isolamento de DNA para tipagem HLA extraído de manchas de sangue seco para detecção precoce de DC nos YHCCs Preventivos.

Outros projetos demonstraram que o uso da reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) em DNA adquirido de amostras de sangue seco é bem-sucedido e pode ser facilmente aplicado à tipagem HLA-DQ2/DQ8 neste cenário[11].

Adicionar a tipagem HLA-DQ2/8 à estratégia de detecção de casos para DC no Preventive YHCC é inovador, uma vez que a tipagem HLA para DC não foi realizada anteriormente em amostras de sangue seco no ambiente proposto. Além disso, a incorporação desta técnica representa uma nova abordagem para a busca ativa de casos de DC e, consequentemente, melhorará a prevenção secundária da DC por meio do diagnóstico precoce nos YHCCs preventivos.

O resultado do estudo proposto terá impacto no procedimento ativo de busca de casos de DC nos YHCCs. Testes repetidos para DC podem ser omitidos em crianças com resultado negativo para HLA-DQ2/8, o que se reflete em 60% da população-alvo. Este estudo resultará em:

1. Mais eficiente e diminuição da carga das crianças HLA-DQ2/8 negativas: menos crianças têm de ser testadas.
2. Clareza da aceitabilidade da tipagem HLA para DC em pais de crianças pequenas.

3. Economia de custos ao reduzir o acompanhamento desnecessário de crianças. Para incorporar esta técnica no ambiente de detecção de casos nos YHCCs, o teste será oferecido a uma parte significativa da população holandesa em geral entre 0-4 anos de idade, uma vez que mais de 95% da população em geral visita o YHCC.

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