"DNA-testin lisääminen HLA-DQ2:n ja DQ8:n seulomiseen keliakian varhaisen diagnoosin parantamiseksi" (GLUTEN-GEN)

Keliakia (CD) on immuunivälitteinen systeeminen sairaus, joka saa alkunsa gluteenia sisältävien viljojen nauttimisesta normaalista ruokavaliosta, muun muassa vehnästä, rukiista ja ohrasta. Sairaudelle on ominaista vaihteleva yhdistelmä gluteeniriippuvaisia ​​kliinisiä ilmenemismuotoja, CD-spesifisiä vasta-aineita, ihmisen leukosyyttiantigeenin (HLA)-DQ2- tai HLA-DQ8-haplotyyppejä ja kroonista ohutsuolen tulehdusta[1,2]. Ohutsuolen lamina propriassa olevat T-solut tunnistavat gluteenipeptidit, kun ne ovat sitoutuneet HLA luokan II spesifisyyksiin DQ2 ja/tai DQ8 antigeenia esittelevissä soluissa.

CD on yksi yleisimmistä elinikäisistä ravintoon liittyvistä sairauksista; sen esiintyvyys on 1 % väestöstä: tämä vastaa 170 000 henkilöä Alankomaissa, ja heistä vähintään 30 000 lapset[3-7]. CD-tautia ei kuitenkaan usein tunnisteta, osittain sen vaihtelevien kliinisten esitysten ja oireiden vuoksi, jotka vaihtelevat krooniseen ripuliin liittyvästä imeytymishäiriöstä, lasten huonosta kasvusta ja painon laskusta epäspesifisiin merkkeihin ja oireisiin, kuten krooniseen väsymykseen, osteoporoosiin/luun mineraalitiheyden vähenemiseen, maha-suolikanavan oireisiin. tai kohonneet maksaentsyymiarvot [5,7,8]. Tunnistamaton ja siten diagnosoimaton ja hoitamaton sairaus liittyy lyhyt- ja pitkäaikaisiin komplikaatioihin, kuten viivästyneeseen murrosikään, neuropsykiatrisiin häiriöihin, niihin liittyviin autoimmuunisairauksiin, keskenmenoihin, pieniin synnytyksiin, osteoporoosiin ja harvoin pahanlaatuisiin kasvaimiin. CD:llä on huomattava terveystaakka yhteiskunnalle ja sillä on laajoja kielteisiä taloudellisia seurauksia, mikä muodostaa resurssihaasteen nykyisille ja tuleville terveydenhuoltojärjestelmille [9]. Diagnoosin jälkeen potilaan terveydentila paranee gluteenittomalla ruokavaliolla (GFD) hoidon jälkeen.

Se, että CD-taudin oikea-aikainen diagnoosi ja hoito voitaisiin saavuttaa aktiivisella tapausselvityksellä, osoittavat meneillään olevan ZonMw:n sponsoroiman GLUTENSCREEN-projektin alustavat tulokset (531002001; www.glutenscreen.nl). Tässä helmikuussa 2019 alkaneessa aktiivisessa tapausten etsintäprojektissa kaikille Kennemerlandin alueen Preventive Youth Health Care Centerissä (YHCC) käyville 1-4-vuotiaille lapsille arvioidaan vuosittain 10 CD:hen liittyvää oiretta säännöllisen neuvonnan aikana. Jos lapsella on yksi tai useampia oireita, lapsen vanhemmat kutsutaan osallistumaan. Tietoisen suostumuksen jälkeen POCT-testi, jossa arvioidaan CD-spesifisiä vasta-aineita kudostransglutaminaasia (TGA) vastaan ​​veripisarasta, tehdään paikan päällä YHCC:ssä. Jos POCT on positiivinen (TGA läsnä), CD:tä epäillään voimakkaasti ja lapsi lähetetään Leidenin yliopiston lääketieteelliseen keskukseen (LUMC) diagnoosia varten hoitostandardin mukaisesti[1,2]. GLUTENSCREENin alustavat tulokset ylittävät odotukset: YHCC:ssä käyneistä 14 917 lapsesta 5 512:lla (37,0 %) oli yksi tai useampi CD:hen liittyvä oire.

3 203 (58,1 %) lapsen vanhemmat antoivat tietoisen suostumuksen POC-testiin. 61 (1,9 %) lapsella POC-testi oli positiivinen. Sairaalassamme tehtyjen lisätutkimusten jälkeen CD varmistettiin 55 lapsella (1,7 % testatuista lapsista) (seerumin IgA TGA > 10xULN ja IgA endomysiumia (EMA) vastaan) ja suljettiin pois 5 lapselta, joilla oli kyseenalainen/positiivinen POC-testi: kahdella lapsella HLA-DQ2/8 oli negatiivinen ja negatiivinen TGA seerumissa (ELISA-testi), kolmella lapsella, joiden TGA oli <10 x ULN (ELISA-testi), joiden ohutsuolen biopsiat osoittivat Marsh 1 -leesioita. Yksi lapsi on vielä nähtävä sairaalassa (vanhemmat kieltäytyivät toistaiseksi) (www.glutenscreen.nl). GLUTENSCREENiin kutsutuista vanhemmista lähes 80 % on valmis osallistumaan, jos POCT voitaisiin tehdä tavanomaisen YHCC-käynnin aikana. Kaikki terveydenhuollon ammattilaiset ilmoittivat, että CD:n varhainen havaitseminen tapausten löytämisellä lisää arvoa heidän tarjoamaansa ennaltaehkäisevään hoitoon YHCC:ssä.

Nämä alustavat tulokset aktiivisesta CD-tapausten etsintäprojektistamme Hollannin Preventive YHCC:ssä osoittavat, että CD:n varhainen havaitseminen Preventive YHC:ssä on mahdollista ja vanhemmat ja terveydenhuollon ammattilaiset hyväksyvät sen.

GLUTENSCREENissä kaikki oireiset lapset testataan vuosittain CD:n varalta ennaltaehkäisevässä YHCC:ssä 4-vuotiaaksi asti. Kennemerlandin alueella GLUTENSCREEN on jo otettu käyttöön normaalihoidossa ja POCT tehdään konsultaatiossa. CD-taudin kehittyminen vaatii kuitenkin geneettistä alttiutta, jota esiintyy 40 prosentilla väestöstä. Koska tautia esiintyy lähes yksinomaan henkilöillä, joilla on ihmisen leukosyyttiantigeeni (HLA)-DQ2 ja/tai HLA-DQ8 haplotyypit, jotka on koodattu kromosomin 6 avulla. HLA-DQ2/-DQ8:n puuttuminen voi sulkea pois CD:n mahdollisuuden tai tulevan kehityksen lähes 100 prosentin varmuudella. Koska HLA-tyypityksen ennustearvo on korkea negatiivinen CD-taudin kehittymiselle, toistuva CD-testaus on tarpeetonta HLA-DQ2/DQ8-negatiivisilla yksilöillä (60 % väestöstä) [10].

Tällä hetkellä HLA-tyypitys ei ole osa GLUTENSCREENiä, koska nykyiseen tekniikkaan liittyy merkittäviä haittoja olosuhteissa, joissa laboratoriota ei ole saatavilla, kuten Preventive Care -asetus YHCC:nä, koska se vaatii DNA:n erottamista. Materiaali DNA-uuttoon saadaan yleensä kokoverestä (minimimäärä 4-5 ml) tai muista soluista, kuten posken limakalvosta. Suonenpunktio ei kuitenkaan ole mahdollista YHCC:ssä, ja posken limakalvon DNA:n erottaminen lapsilla on aikaa vievää.

Tässä ehdotamme, että validoidaan ja toteutetaan DNA-eristystesti kuivatuista veripisteistä erotettujen HLA-tyypitysten varhaiseen CD:n havaitsemiseen ennaltaehkäisevässä YHCC:ssä.

Muut hankkeet ovat osoittaneet, että reaaliaikaisen polymeraasiketjureaktion (RT-PCR) käyttö kuivatuista verinäytteistä saadulle DNA:lle on onnistunutta ja sitä voidaan helposti soveltaa HLA-DQ2/DQ8-tyypitykseen tässä ympäristössä[11].

HLA-DQ2/8-tyypityksen lisääminen CD-tapauksen etsintästrategiaan Preventive YHCC:ssä on innovatiivista, koska CD:n HLA-tyypitystä ei ole aiemmin tehty kuivatuissa veripisteissä ehdotetuissa olosuhteissa. Lisäksi tämän tekniikan sisällyttäminen edustaa uutta lähestymistapaa CD:n aktiiviseen tapausten havaitsemiseen ja parantaa näin ollen CD:n sekundaarista ehkäisyä varhaisen diagnoosin avulla ennaltaehkäisevässä YHCC:ssä.

Ehdotetun tutkimuksen tulokset vaikuttavat CD:n aktiiviseen tapausten etsintämenettelyyn YHCC:issä. Toistuva CD-testaus voidaan jättää pois lapsilta, joiden HLA-DQ2/8-testi oli negatiivinen. Tämä koskee 60 % kohdeväestöstä. Tämä tutkimus johtaa:

1. Tehokkaampi ja pienempi HLA-DQ2/8-negatiivisten lasten taakka: vähemmän lapsia joutuu testaamaan.
2. Selkeys HLA-tyypityksen hyväksyttävyydestä pienten lasten vanhemmilla CD:ssä.

3. Kustannussäästöjä vähentämällä tarpeetonta lasten seurantaa. Tämän tekniikan sisällyttämiseksi tapausten etsintäasetuksiin YHCC:issä testiä tarjotaan merkittävälle osalle 0–4-vuotiaista hollantilaisväestöä, koska yli 95 % väestöstä käy YHCC:ssä.

   • Katso viitteet tämän asiakirjan lopussa