„Hinzufügen eines DNA-Tests zum Screening von HLA-DQ2 und DQ8 zur Verbesserung der Frühdiagnose von Zöliakie“ (GLUTEN-GEN)

Zöliakie (Zöliakie) ist eine immunvermittelte systemische Erkrankung, die durch die Aufnahme von glutenhaltigem Getreide aus der normalen Ernährung, unter anderem Weizen, Roggen und Gerste, hervorgerufen wird. Die Krankheit ist durch eine variable Kombination von glutenabhängigen klinischen Manifestationen, CD-spezifischen Antikörpern, humanen Leukozytenantigen (HLA)-DQ2- oder HLA-DQ8-Haplotypen und chronischer Entzündung des Dünndarms gekennzeichnet[1,2]. T-Zellen in der Lamina propria des Dünndarms erkennen die Glutenpeptide, wenn sie an die HLA-Klasse-II-Spezifitäten DQ2 und/oder DQ8 auf Antigen-präsentierenden Zellen gebunden sind.

CD ist eine der häufigsten lebenslangen ernährungsbedingten Erkrankungen; In der Allgemeinbevölkerung kommt es mit einer Häufigkeit von 1 % vor: Dies entspricht 170.000 Personen in den Niederlanden, davon mindestens 30.000 Kinder[3-7]. CD wird jedoch häufig nicht erkannt, teilweise aufgrund der unterschiedlichen klinischen Erscheinungsformen und Symptome, die von Malabsorption mit chronischem Durchfall, schlechtem Wachstum bei Kindern und Gewichtsverlust bis hin zu unspezifischen Anzeichen und Symptomen wie chronischer Müdigkeit, Osteoporose/verringerter Knochenmineraldichte und gastrointestinalen Symptomen reichen oder erhöhte Leberenzyme [5,7,8]. Unerkannte und damit nicht diagnostizierte und unbehandelte Erkrankungen sind mit kurz- und langfristigen Komplikationen wie verzögerter Pubertät, neuropsychiatrischen Störungen, damit verbundenen Autoimmunerkrankungen, Fehlgeburten, Frühgeburten, Osteoporose und selten auch bösartigen Erkrankungen verbunden. CD stellt eine erhebliche gesundheitliche Belastung für die Gesellschaft dar und hat weitreichende negative wirtschaftliche Folgen, was eine Ressourcenherausforderung für aktuelle und zukünftige Gesundheitssysteme darstellt [9]. Nach der Diagnose verbessert sich der Gesundheitszustand des Patienten nach der Behandlung mit einer glutenfreien Diät (GFD).

Dass eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung von Zöliakie durch aktive Fallfindung erreicht werden kann, zeigen die vorläufigen Ergebnisse des laufenden, von ZonMw geförderten Projekts GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl). In diesem aktiven Fallfindungsprojekt, das im Februar 2019 gestartet wurde, werden alle Kinder im Alter von 1 bis 4 Jahren, die die Preventive Youth Health Care Centers (YHCCs) in der Region Kennemerland besuchen, während ihrer regelmäßigen Konsultation jährlich auf 10 Zöliakie-bezogene Symptome untersucht. Wenn ein Kind ein oder mehrere Symptome aufweist, werden die Eltern des Kindes zur Teilnahme eingeladen. Nach Einverständniserklärung wird vor Ort in den YHCCs ein Point-of-Care-Test (POCT) durchgeführt, der CD-spezifische Antikörper gegen Gewebetransglutaminase (TGA) aus einem Blutstropfen beurteilt. Wenn der POCT positiv ist (TGA vorhanden), besteht ein starker Verdacht auf Zöliakie und das Kind wird zur Diagnose gemäß dem Versorgungsstandard an das Leiden University Medical Center (LUMC) überwiesen[1,2]. Die vorläufigen Ergebnisse von GLUTENSCREEN übertreffen alle Erwartungen: Von den 14.917 Kindern, die die YHCCs besuchten, hatten 5.512 (37,0 %) ein oder mehrere Zöliakie-bedingte Symptome.

Die Eltern von 3.203 (58,1 %) Kindern gaben ihr Einverständnis für einen POC-Test. Bei 61 (1,9 %) Kindern war der POC-Test positiv. Nach zusätzlichen Untersuchungen in unserem Krankenhaus wurde CD bei 55 Kindern (1,7 % der getesteten Kinder) bestätigt (Serum-IgA-TGA >10xULN und IgA gegen Endomysium (EMA) positiv) und bei 5 Kindern mit zweifelhaftem/positivem POC-Test ausgeschlossen: in Bei zwei Kindern war HLA-DQ2/8 negativ mit negativem TGA im Serum (ELISA-Test), bei drei Kindern mit TGA <10 x ULN (ELISA-Test), bei denen Dünndarmbiopsien Marsh-1-Läsionen zeigten. Ein Kind muss noch im Krankenhaus behandelt werden (die Eltern lehnten dies bisher ab) (www.glutenscreen.nl). Von den Eltern, die zum GLUTENSCREEN eingeladen wurden, sind fast 80 % zur Teilnahme bereit, wenn der POCT während des regulären Besuchs im YHCC durchgeführt werden könnte. Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe berichteten, dass die frühe CD-Erkennung durch Fallfindung einen Mehrwert für die Präventionspflege darstellt, die sie in den YHCCs anbieten.

Diese vorläufigen Ergebnisse unseres aktiven CD-Fallerkennungsprojekts bei den Preventive YHCCs in den Niederlanden zeigen, dass die Früherkennung von CD bei den Preventive YHCs machbar ist und von Eltern und Gesundheitsfachkräften gut angenommen wird.

Bei GLUTENSCREEN werden alle symptomatischen Kinder bis zum Alter von 4 Jahren jährlich in den präventiven YHCCs auf Zöliakie getestet. In der Region Kennemerland wurde GLUTENSCREEN bereits in der Regelversorgung implementiert und POCT wird im Rahmen der Konsultation durchgeführt. Die Entwicklung von Zöliakie erfordert jedoch eine genetische Veranlagung, die bei 40 % der Allgemeinbevölkerung vorhanden ist. Da die Krankheit fast ausschließlich bei Personen mit den Haplotypen Humanes Leukozytenantigen (HLA)-DQ2 und/oder HLA-DQ8 auftritt, die durch Chromosom 6 kodiert werden. Das Fehlen von HLA-DQ2/-DQ8 kann die Möglichkeit oder zukünftige Entwicklung einer Zöliakie mit einer Sicherheit von nahezu 100 % ausschließen. Aufgrund des hohen negativen Vorhersagewerts der HLA-Typisierung für die Entwicklung von CD sind wiederholte CD-Tests bei HLA-DQ2/DQ8-negativen Personen (60 % der Allgemeinbevölkerung) nicht erforderlich [10].

Derzeit ist die HLA-Typisierung nicht Teil von GLUTENSCREEN, da die aktuelle Technik in Umgebungen ohne Verfügbarkeit eines Labors, wie z. B. in der Vorsorgeeinrichtung wie den YHCCs, erhebliche Nachteile aufweist, da sie eine DNA-Extraktion erfordert. Material zur DNA-Extraktion wird üblicherweise aus Vollblut (Mindestmenge 4-5 ml) oder aus anderen Zellen, beispielsweise der Mundschleimhaut, gewonnen. Allerdings sind Venenpunktionen an den YHCCs nicht möglich und die DNA-Extraktion der Wangenschleimhaut bei Kindern ist zeitaufwändig.

Wir schlagen hier vor, den Test zur DNA-Isolierung für die HLA-Typisierung, die aus den getrockneten Blutflecken extrahiert wurde, zur Früherkennung von Zöliakie auf den präventiven YHCCs zu validieren und umzusetzen.

Andere Projekte haben gezeigt, dass der Einsatz der Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) auf DNA aus getrockneten Blutproben erfolgreich ist und in diesem Umfeld problemlos auf die HLA-DQ2/DQ8-Typisierung angewendet werden kann[11].

Das Hinzufügen der HLA-DQ2/8-Typisierung zur Fallfindungsstrategie für Zöliakie am Preventive YHCC ist innovativ, da die HLA-Typisierung für Zöliakie in der vorgeschlagenen Umgebung bisher nicht in getrockneten Blutflecken durchgeführt wurde. Darüber hinaus stellt die Einbettung dieser Technik einen neuartigen Ansatz zur aktiven Fallfindung von Zöliakie dar und wird folglich die Sekundärprävention von Zöliakie durch frühzeitige Diagnose in den präventiven YHCCs verbessern.

Das Ergebnis der vorgeschlagenen Studie wird Auswirkungen auf das aktive Fallfindungsverfahren von CD an den YHCCs haben. Bei Kindern, bei denen HLA-DQ2/8-negativ getestet wurde, könnte auf wiederholte CD-Tests verzichtet werden, was 60 % der Zielgruppe entspricht. Das Ergebnis dieser Studie ist:

1. Effizienter und geringere Belastung durch HLA-DQ2/8-negative Kinder: Es müssen weniger Kinder getestet werden.
2. Klarheit über die Akzeptanz der HLA-Typisierung für Zöliakie bei Eltern kleiner Kinder.

3. Kosteneinsparungen durch Reduzierung unnötiger Nachsorgeuntersuchungen von Kindern. Um diese Technik in die Fallfindungsumgebung der YHCCs einzubetten, wird der Test einem erheblichen Teil der niederländischen Allgemeinbevölkerung im Alter zwischen 0 und 4 Jahren angeboten, da mehr als 95 % der Allgemeinbevölkerung das YHCC besuchen.

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