"Legge til DNA-test for screening av HLA-DQ2 og DQ8 for å forbedre tidlig diagnose av cøliaki" (GLUTEN-GEN)

Cøliaki (CD) er en immun-mediert systemisk lidelse fremkalt av inntak av glutenholdige kornprodukter fra vanlig kost, blant annet hvete, rug og bygg. Sykdommen er karakterisert ved en variabel kombinasjon av glutenavhengige kliniske manifestasjoner, CD-spesifikke antistoffer, humant leukocyttantigen (HLA)-DQ2 eller HLA-DQ8 haplotyper og kronisk betennelse i tynntarmen[1,2]. T-celler i lamina propria i tynntarmen gjenkjenner glutenpeptidene når de er bundet til HLA klasse II spesifisitetene DQ2 og/eller DQ8 på antigenpresenterende celler.

CD er en av de vanligste livslange matrelaterte lidelsene; den har en frekvens på 1 % i den generelle befolkningen: dette tilsvarer 170 000 personer i Nederland, og av dem minst 30 000 barn[3-7]. Imidlertid er CD ofte ikke gjenkjent, delvis på grunn av dens varierende kliniske presentasjoner og symptomer, alt fra malabsorpsjon med kronisk diaré, dårlig vekst hos barn og vekttap, til uspesifikke tegn og symptomer som kronisk tretthet, osteoporose/redusert benmineraltetthet, gastrointestinale symptomer eller forhøyede leverenzymer [5,7,8]. Ukjent og dermed udiagnostisert og ubehandlet sykdom er assosiert med kort- og langsiktige komplikasjoner som forsinket pubertet, nevropsykiatriske forstyrrelser, assosiert autoimmun sykdom, spontanaborter, små-til-dato-fødsler, osteoporose, og sjelden malignitet. CD har en betydelig helsebelastning for samfunnet og gir omfattende negative økonomiske konsekvenser, og utgjør dermed en ressursutfordring for dagens og fremtidige helsesystemer [9]. Når diagnosen er diagnostisert, forbedres pasientens helsetilstand etter behandling med glutenfri diett (GFD).

At rettidig diagnose og behandling av CD kan oppnås ved aktiv case-finding, viser de foreløpige resultatene av det pågående ZonMw-sponsede prosjektet GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl). I dette aktive case finding-prosjektet, startet i februar 2019, blir alle barn i alderen 1-4 år som går på de forebyggende ungdomshelsesentrene (YHCCs) i regionen Kennemerland årlig vurdert for 10 CD-relaterte symptomer under deres vanlige konsultasjon. Dersom et barn har ett eller flere symptomer, inviteres foreldrene til barnet til å delta. Etter informert samtykke, utføres en behandlingstest (POCT) som vurderer CD-spesifikke antistoffer mot vevstransglutaminase (TGA) fra en dråpe blod, på stedet ved YHCC-ene. Hvis POCT er positiv (TGA tilstede), er CD sterkt mistenkt og barnet henvises til Leiden University Medical Center (LUMC) for diagnose i henhold til standarden for omsorg[1,2]. De foreløpige resultatene av GLUTENSCREEN er over all forventning: Av de 14.917 barna som deltok på YHCCs, hadde 5.512 (37.0%) av dem ett eller flere CD-relaterte symptomer.

Foreldrene til 3.203 (58.1%) barn ga informert samtykke til en POC-test. Hos 61 (1,9 %) barn var POC-testen positiv. Etter ytterligere undersøkelser på vårt sykehus ble CD bekreftet hos 55 barn (1,7 % av de testede barna) (serum IgA TGA >10xULN og IgA mot endomysium (EMA) positive) og utelukket hos 5 barn med tvilsom/positiv POC-test: i to barn HLA-DQ2/8 var negativ med negativ TGA i serum (ELISA-test), hos 3 barn med TGA <10 x ULN (ELISA-test) hvor tynntarmsbiopsier viste Marsh 1-lesjoner. Ett barn trenger fortsatt å bli sett på sykehuset (foreldre nektet til nå) (www.glutenscreen.nl). Fra foreldrene som ble invitert til GLUTENSCREEN, er nesten 80 % villige til å delta dersom POCT kunne utføres under det vanlige besøket ved YHCC. Alle helsepersonell rapporterte at tidlig CD-deteksjon ved å finne tilfeller gir verdi til den forebyggende behandlingen de tilbyr ved YHCC-ene.

Disse foreløpige resultatene av vårt aktive CD-case-finding-prosjekt ved Preventive YHCCs i Nederland illustrerer at tidlig oppdagelse av CD ved Preventive YHC er gjennomførbart og godt akseptert av foreldre og helsepersonell.

I GLUTENSCREEN vil alle symptomatiske barn årlig bli testet for CD ved Forebyggende YHCC frem til 4 års alder. I regionen Kennemerland er GLUTENSCREEN allerede implementert i vanlig omsorg og POCT vil bli utført under konsultasjon. Utviklingen av CD krever imidlertid genetisk følsomhet, tilstede i 40 % av befolkningen generelt. Siden sykdommen nesten utelukkende forekommer hos individer med humant leukocyttantigen (HLA)-DQ2 og/eller HLA-DQ8 haplotyper, kodifisert av kromosom 6. Fraværet av HLA-DQ2/-DQ8 kan utelukke muligheten eller fremtidig utvikling av CD med en sikkerhet nær 100 %. På grunn av den høye negative prediktive verdien av HLA-typing for utvikling av CD, vil gjentatt CD-testing være unødvendig hos HLA-DQ2/DQ8 negative individer (60 % av den generelle befolkningen) [10].

Foreløpig er ikke HLA-typing en del av GLUTENSCREEN fordi dagens teknikk gir viktige ulemper i omgivelser uten tilgjengelighet av et laboratorium, som Preventive Care-innstillingen som YHCCs, siden den krever DNA-ekstraksjon. Materiale for DNA-ekstraksjon hentes vanligvis fra fullblod (minimumsmengde 4-5 ml) eller fra andre celler, som bukkal slimhinne. Imidlertid er venepunktur ikke mulig ved YHCCs, og bukkal slimhinne-DNA-ekstraksjon hos barn er tidkrevende.

Vi foreslår her å validere og implementere testen for DNA-isolering for HLA-typing ekstrahert fra de tørkede blodflekkene til tidlig påvisning for CD på de forebyggende YHCC-ene.

Andre prosjekter har vist at bruken av sanntids polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) på DNA hentet fra tørkede blodprøver er vellykket og enkelt kan brukes på HLA-DQ2/DQ8-typing i denne innstillingen[11].

Å legge til HLA-DQ2/8-typing til case-finding-strategien for CD ved Preventive YHCC er nyskapende siden HLA-typing for CD ikke tidligere har blitt utført i tørkede blodflekker i den foreslåtte settingen. Videre representerer innbygging av denne teknikken en ny tilnærming til aktiv saksoppdagelse av CD og vil følgelig forbedre sekundær forebygging av CD ved tidlig diagnose ved de forebyggende YHCC-ene.

Resultatet av den foreslåtte studien vil ha innvirkning på den aktive saksoppdagelsesprosedyren for CD ved YHCCs. Gjentatt testing for CD kan utelates hos barn testet HLA-DQ2/8 negativ, dette gjenspeiler 60 % av målpopulasjonen. Denne studien vil resultere i:

1. Mer effektiv og reduksjon av byrden til HLA-DQ2/8 negative barn: færre barn må testes.
2. Klarhet av akseptabiliteten av HLA-skriving for CD hos foreldre fra små barn.

3. Kostnadsbesparelse ved å redusere unødvendig oppfølging av barn. For å bygge inn denne teknikken i case-finding-settingen ved YHCCs, vil testen tilbys til en betydelig del av den generelle nederlandske befolkningen mellom 0-4 år, siden mer enn 95% av den generelle befolkningen besøker YHCC.

   • Se referansene på slutten av dette dokumentet