"Aggiunta del test del DNA per lo screening di HLA-DQ2 e DQ8 per migliorare la diagnosi precoce della malattia celiaca" (GLUTEN-GEN)

La malattia celiaca (CD) è una malattia sistemica immunomediata provocata dall'ingestione di cereali contenenti glutine dalla dieta normale, tra gli altri grano, segale e orzo. La malattia è caratterizzata da una combinazione variabile di manifestazioni cliniche glutine-dipendenti, anticorpi specifici per la CD, aplotipi dell'antigene leucocitario umano (HLA)-DQ2 o HLA-DQ8 e infiammazione cronica dell'intestino tenue[1,2]. Le cellule T nella lamina propria dell'intestino tenue riconoscono i peptidi del glutine quando sono legati alle specificità HLA di classe II DQ2 e/o DQ8 sulle cellule presentanti l'antigene.

La CD è uno dei disturbi legati all'alimentazione più comuni che durano tutta la vita; ha una frequenza dell'1% nella popolazione generale: ciò corrisponde a 170.000 persone nei Paesi Bassi, di cui almeno 30.000 bambini[3-7]. Tuttavia, la malattia di Crohn viene spesso non riconosciuta, in parte a causa delle sue presentazioni cliniche e dei suoi sintomi variabili, che vanno dal malassorbimento con diarrea cronica, scarsa crescita nei bambini e perdita di peso, a segni e sintomi aspecifici come affaticamento cronico, osteoporosi/ridotta densità minerale ossea, sintomi gastrointestinali o enzimi epatici elevati [5,7,8]. La malattia non riconosciuta e quindi non diagnosticata e non trattata è associata a complicazioni a breve e lungo termine come pubertà ritardata, disturbi neuropsichiatrici, malattie autoimmuni associate, aborti spontanei, parti piccoli per data, osteoporosi e, raramente, tumori maligni. La CD ha un notevole onere sanitario per la società e produce ampie conseguenze economiche negative, rappresentando così una sfida in termini di risorse per i sistemi sanitari attuali e futuri [9]. Una volta diagnosticata, lo stato di salute del paziente migliora dopo il trattamento con una dieta priva di glutine (GFD).

Che la diagnosi tempestiva e il trattamento della malattia di Crohn potrebbero essere ottenuti attraverso la ricerca attiva dei casi, mostrano i risultati preliminari del progetto GLUTENSSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl) in corso e sponsorizzato da ZonMw. In questo progetto attivo di ricerca dei casi, avviato a febbraio 2019, tutti i bambini di età compresa tra 1 e 4 anni che frequentano i Centri sanitari preventivi per giovani (YHCC) nella regione di Kennemerland vengono valutati ogni anno per 10 sintomi correlati alla malattia celiaca durante la loro visita regolare. Se un bambino presenta uno o più sintomi, i genitori del bambino sono invitati a partecipare. Dopo il consenso informato, presso gli YHCC viene eseguito un test point of care (POCT) per valutare gli anticorpi specifici della CD contro la transglutaminasi tissutale (TGA) da una gocciolina di sangue. Se il POCT è positivo (TGA presente), la malattia di Crohn è altamente sospettata e il bambino viene indirizzato al Leiden University Medical Center (LUMC) per la diagnosi secondo lo standard di cura[1,2]. I risultati preliminari di GLUTENSSCREEN vanno oltre le aspettative: dei 14.917 bambini che hanno frequentato gli YHCC, 5.512 (37,0%) di loro avevano uno o più sintomi correlati alla malattia celiaca.

I genitori di 3.203 (58,1%) bambini hanno dato il consenso informato per un test POC. In 61 (1,9%) bambini il test POC è risultato positivo. Dopo ulteriori indagini presso il nostro ospedale, la malattia celiaca è stata confermata in 55 bambini (1,7% dei bambini testati) (IgA TGA sierica >10xULN e IgA contro l'endomisio (EMA) positivi) ed esclusa in 5 bambini con test POC dubbio/positivo: in due bambini HLA-DQ2/8 erano negativi con TGA negativo nel siero (test ELISA), in 3 bambini con TGA <10 x ULN (test ELISA) nei quali le biopsie dell'intestino tenue hanno mostrato lesioni Marsh 1. Un bambino deve ancora essere ricoverato in ospedale (i genitori finora hanno rifiutato) (www.glutenscreen.nl). Tra i genitori invitati a GLUTENSSCREEN, quasi l'80% è disposto a partecipare se il POCT potesse essere eseguito durante la visita regolare all'YHCC. Tutti gli operatori sanitari hanno riferito che il rilevamento precoce della malattia celiaca mediante l'individuazione dei casi aggiunge valore alle cure preventive offerte presso gli YHCC.

Questi risultati preliminari del nostro progetto attivo di ricerca di casi di CD presso i YHCC preventivi nei Paesi Bassi illustrano che la diagnosi precoce della malattia di Crohn presso i YHC preventivi è fattibile e ben accettata dai genitori e dagli operatori sanitari.

Nel GLUTENSSCREEN tutti i bambini sintomatici saranno sottoposti annualmente al test per la celiachia presso gli YHCC preventivi fino all'età di 4 anni. Nella regione Kennemerland, GLUTENSSCREEN è già stato implementato nelle cure regolari e il POCT verrà eseguito durante la consultazione. Tuttavia, lo sviluppo della malattia celiaca richiede una predisposizione genetica, presente nel 40% della popolazione generale. Poiché la malattia si manifesta quasi esclusivamente in individui con aplotipi dell'antigene leucocitario umano (HLA)-DQ2 e/o HLA-DQ8, codificati dal cromosoma 6. L'assenza di HLA-DQ2/-DQ8 può escludere la possibilità o lo sviluppo futuro della malattia celiaca con una certezza prossima al 100%. A causa dell’elevato valore predittivo negativo della tipizzazione HLA per lo sviluppo della celiachia, non saranno necessari ripetuti test per la celiachia negli individui HLA-DQ2/DQ8 negativi (60% della popolazione generale) [10].

Attualmente, la tipizzazione HLA non fa parte di GLUTENSSCREEN perché la tecnica attuale presenta importanti inconvenienti in ambienti senza la disponibilità di un laboratorio, come l'ambito di terapia preventiva come gli YHCC, poiché richiede l'estrazione del DNA. Il materiale per l'estrazione del DNA è solitamente ottenuto da sangue intero (quantità minima 4-5 ml) o da altre cellule, come la mucosa buccale. Tuttavia, le punture venose non sono realizzabili presso gli YHCC e l’estrazione del DNA della mucosa buccale nei bambini richiede molto tempo.

Proponiamo qui di validare e implementare il test per l'isolamento del DNA per la tipizzazione HLA estratto dalle macchie di sangue essiccato per la diagnosi precoce della CD sugli YHCC preventivi.

Altri progetti hanno dimostrato che l'uso della reazione a catena della polimerasi in tempo reale (RT-PCR) sul DNA acquisito da campioni di sangue essiccato ha successo e può essere facilmente applicato alla tipizzazione HLA-DQ2/DQ8 in questo contesto[11].

L'aggiunta della tipizzazione HLA-DQ2/8 alla strategia di ricerca dei casi per CD presso il Preventive YHCC è innovativa poiché la tipizzazione HLA per CD non è stata precedentemente eseguita su macchie di sangue essiccato nel contesto proposto. Inoltre, l'inclusione di questa tecnica rappresenta un nuovo approccio alla ricerca attiva dei casi di CD e di conseguenza migliorerà la prevenzione secondaria della malattia mediante la diagnosi precoce presso gli YHCC preventivi.

L'esito dello studio proposto avrà un impatto sulla procedura attiva di ricerca dei casi di CD presso gli YHCC. I test ripetuti per la celiachia potrebbero essere omessi nei bambini risultati negativi per HLA-DQ2/8, ciò si riflette nel 60% della popolazione target. Questo studio risulterà:

1. Più efficienza e diminuzione del carico dei bambini HLA-DQ2/8 negativi: meno bambini da sottoporre a test.
2. Chiarezza sull'accettabilità della tipizzazione HLA per la CD nei genitori di bambini piccoli.

3. Risparmio sui costi riducendo il follow-up non necessario dei bambini. Per incorporare questa tecnica nell'accertamento dei casi presso gli YHCC, il test sarà offerto a una parte significativa della popolazione olandese generale di età compresa tra 0 e 4 anni, poiché oltre il 95% della popolazione generale visita l'YHCC.

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