"Adición de una prueba de ADN para la detección de HLA-DQ2 y DQ8 para mejorar el diagnóstico temprano de la enfermedad celíaca" (GLUTEN-GEN)

La enfermedad celíaca (EC) es un trastorno sistémico mediado por el sistema inmunológico provocado por la ingestión de cereales que contienen gluten de la dieta normal, entre otros trigo, centeno y cebada. La enfermedad se caracteriza por una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de la EC, haplotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) -DQ2 o HLA-DQ8 e inflamación crónica del intestino delgado [1,2]. Las células T de la lámina propia del intestino delgado reconocen los péptidos del gluten cuando están unidos a las especificidades HLA de clase II DQ2 y/o DQ8 en las células presentadoras de antígenos.

La EC es uno de los trastornos relacionados con la alimentación más comunes a lo largo de la vida; tiene una frecuencia del 1% en la población general: esto corresponde a 170.000 personas en los Países Bajos, y de ellas al menos 30.000 niños[3-7]. Sin embargo, la EC frecuentemente pasa desapercibida, en parte debido a sus presentaciones y síntomas clínicos variables, que van desde malabsorción con diarrea crónica, crecimiento deficiente en niños y pérdida de peso, hasta signos y síntomas inespecíficos como fatiga crónica, osteoporosis/densidad mineral ósea reducida, síntomas gastrointestinales. o enzimas hepáticas elevadas [5,7,8]. Las enfermedades no reconocidas y, por tanto, no diagnosticadas ni tratadas se asocian con complicaciones a corto y largo plazo, como retraso de la pubertad, trastornos neuropsiquiátricos, enfermedades autoinmunitarias asociadas, abortos espontáneos, partos pequeños para la fecha, osteoporosis y, en raras ocasiones, enfermedades malignas. La EC tiene una carga de salud considerable para la sociedad y produce importantes consecuencias económicas negativas, lo que presenta un desafío de recursos para los sistemas de salud actuales y futuros [9]. Una vez diagnosticado, el estado de salud del paciente mejora tras el tratamiento con una dieta sin gluten (DLG).

Los resultados preliminares del proyecto GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl), patrocinado por ZonMw, pueden lograr un diagnóstico y tratamiento oportunos de la EC mediante la búsqueda activa de casos. En este proyecto activo de búsqueda de casos, iniciado en febrero de 2019, todos los niños de 1 a 4 años que asisten a los Centros de Atención Médica Preventiva para Jóvenes (YHCC) en la región de Kennemerland son evaluados anualmente para detectar 10 síntomas relacionados con la EC durante su consulta regular. Si un niño tiene uno o más síntomas, se invita a participar a los padres del niño. Después del consentimiento informado, en los YHCC se realiza una prueba en el lugar de atención (POCT) que evalúa los anticuerpos específicos de CD contra la transglutaminasa tisular (TGA) de una gota de sangre. Si la prueba POCT es positiva (TGA presente), se sospecha altamente de EC y se deriva al niño al Centro Médico de la Universidad de Leiden (LUMC) para un diagnóstico de acuerdo con el estándar de atención [1,2]. Los resultados preliminares de GLUTENSCREEN superan las expectativas: de los 14.917 niños que asistieron a los YHCC, 5.512 (37,0%) tenían uno o más síntomas relacionados con la EC.

Los padres de 3.203 (58,1%) niños dieron su consentimiento informado para una prueba POC. En 61 (1,9%) niños la prueba POC fue positiva. Después de investigaciones adicionales en nuestro hospital, se confirmó la EC en 55 niños (1,7% de los niños analizados) (IgA TGA sérica >10xULN e IgA contra endomisio (EMA) positiva) y se descartó en 5 niños con prueba POC dudosa/positiva: en dos niños HLA-DQ2/8 fueron negativos con TGA negativo en suero (prueba ELISA), en 3 niños con TGA <10 x LSN (prueba ELISA) en quienes las biopsias de intestino delgado mostraron lesiones Marsh 1. Un niño todavía necesita ser atendido en el hospital (los padres se negaron hasta ahora) (www.glutenscreen.nl). De los padres que fueron invitados a GLUTENSCREEN, casi el 80% está dispuesto a participar si el POCT se pudiera realizar durante la visita regular al YHCC. Todos los profesionales de la salud informaron que la detección temprana de EC mediante la búsqueda de casos agrega valor a la atención preventiva que ofrecen en los YHCC.

Estos resultados preliminares de nuestro proyecto activo de búsqueda de casos de EC en los YHCC preventivos de los Países Bajos ilustran que la detección temprana de EC en los YHC preventivos es factible y bien aceptada por los padres y los profesionales de la salud.

En GLUTENSCREEN, todos los niños sintomáticos serán examinados anualmente para detectar EC en los YHCC preventivos hasta la edad de 4 años. En la región de Kennemerland, GLUTENSCREEN ya se ha implementado en la atención habitual y la POCT se realizará durante la consulta. Sin embargo, el desarrollo de la EC requiere de susceptibilidad genética, presente en el 40% de la población general. Ya que la enfermedad se presenta casi exclusivamente en individuos con los haplotipos del antígeno leucocitario humano (HLA)-DQ2 y/o HLA-DQ8, codificados por el cromosoma 6. La ausencia de HLA-DQ2/-DQ8 puede excluir la posibilidad o el desarrollo futuro de EC con una certeza cercana al 100%. Debido al alto valor predictivo negativo de la tipificación HLA para el desarrollo de EC, será innecesario realizar pruebas repetidas de EC en individuos HLA-DQ2/DQ8 negativos (60% de la población general) [10].

Actualmente, la tipificación HLA no forma parte de GLUTENSCREEN porque la técnica actual presenta inconvenientes importantes en entornos sin disponibilidad de laboratorio, como los entornos de Atención Preventiva como los YHCC, ya que requiere extracción de ADN. El material para la extracción de ADN suele obtenerse de sangre total (cantidad mínima de 4 a 5 ml) o de otras células, como la mucosa bucal. Sin embargo, las punciones venosas no son factibles en los YHCC y la extracción de ADN de la mucosa bucal en niños requiere mucho tiempo.

Aquí proponemos validar e implementar la prueba de aislamiento de ADN para la tipificación de HLA extraída de las gotas de sangre seca para la detección temprana de EC en los YHCC preventivos.

Otros proyectos han demostrado que el uso de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en ADN adquirido a partir de muestras de sangre seca tiene éxito y puede aplicarse fácilmente a la tipificación de HLA-DQ2/DQ8 en este entorno[11].

Agregar la tipificación HLA-DQ2/8 a la estrategia de búsqueda de casos de EC en el YHCC Preventivo es innovador ya que la tipificación HLA para EC no se había realizado previamente en gotas de sangre seca en el entorno propuesto. Además, la incorporación de esta técnica representa un enfoque novedoso para la búsqueda activa de casos de EC y, en consecuencia, mejorará la prevención secundaria de la EC mediante el diagnóstico temprano en los YHCC preventivos.

El resultado del estudio propuesto tendrá un impacto en el procedimiento activo de búsqueda de casos de EC en los YHCC. Se podrían omitir las pruebas repetidas de EC en los niños con resultados negativos para HLA-DQ2/8, lo que se refleja en el 60% de la población objetivo. Este estudio dará como resultado:

1. Más eficiencia y disminución de la carga de niños HLA-DQ2/8 negativos: menos niños tienen que hacerse pruebas.
2. Claridad de la aceptabilidad de la tipificación HLA para EC en padres de niños pequeños.

3. Ahorro de costes al reducir el seguimiento innecesario de los niños. Para incorporar esta técnica en el entorno de búsqueda de casos en los YHCC, la prueba se ofrecerá a una parte significativa de la población general holandesa de entre 0 y 4 años, ya que más del 95% de la población general visita el YHCC.

   • Consultar referencias al final de este documento.