"Toevoegen van een DNA-test voor screening van HLA-DQ2 en DQ8 om de vroege diagnose van coeliakie te verbeteren" (GLUTEN-GEN)

Coeliakie (CD) is een immuungemedieerde systemische aandoening die wordt veroorzaakt door de inname van glutenbevattende granen uit de normale voeding, onder andere tarwe, rogge en gerst. De ziekte wordt gekenmerkt door een variabele combinatie van glutenafhankelijke klinische manifestaties, CD-specifieke antilichamen, menselijk leukocytenantigeen (HLA)-DQ2- of HLA-DQ8-haplotypes en chronische ontsteking van de dunne darm [1,2]. T-cellen in de lamina propria van de dunne darm herkennen de glutenpeptiden wanneer ze gebonden zijn aan de HLA klasse II-specificiteiten DQ2 en/of DQ8 op antigeenpresenterende cellen.

CD is een van de meest voorkomende levenslange voedselgerelateerde aandoeningen; het heeft een frequentie van 1% in de algemene bevolking: dit komt overeen met 170.000 personen in Nederland, en daarvan minstens 30.000 kinderen[3-7]. CD wordt echter vaak niet herkend, deels vanwege de variabele klinische presentaties en symptomen, variërend van malabsorptie met chronische diarree, slechte groei bij kinderen en gewichtsverlies, tot niet-specifieke tekenen en symptomen zoals chronische vermoeidheid, osteoporose/verminderde botmineraaldichtheid, gastro-intestinale symptomen. of verhoogde leverenzymen [5,7,8]. Niet-herkende en daardoor niet-gediagnosticeerde en onbehandelde ziekten worden in verband gebracht met complicaties op de korte en lange termijn, zoals een vertraagde puberteit, neuropsychiatrische stoornissen, geassocieerde auto-immuunziekten, miskramen, te kleine geboorten, osteoporose en, in zeldzame gevallen, maligniteit. CV heeft een aanzienlijke gezondheidslast voor de samenleving en heeft uitgebreide negatieve economische gevolgen, waardoor een uitdaging ontstaat voor de huidige en toekomstige gezondheidszorgsystemen [9]. Eenmaal gediagnosticeerd verbetert de gezondheidstoestand van de patiënt na behandeling met een glutenvrij dieet (GFD).

Dat een tijdige diagnose en behandeling van coeliakie bereikt zou kunnen worden door actieve case-finding, blijkt uit de voorlopige resultaten van het lopende door ZonMw gesponsorde project GLUTENSCREEN (531002001; www.glutenscreen.nl). In dit actieve case-finding project, gestart in februari 2019, worden alle kinderen van 1-4 jaar die de Preventieve Jeugdgezondheidszorg Centra (YHCC’s) in de regio Kennemerland bezoeken, jaarlijks beoordeeld op 10 coeliakie-gerelateerde symptomen tijdens hun reguliere consultatie. Als een kind één of meerdere symptomen heeft, worden de ouders van het kind uitgenodigd om mee te doen. Na geïnformeerde toestemming wordt ter plaatse bij de YHCC's een point-of-care-test (POCT) uitgevoerd, waarbij CD-specifieke antilichamen tegen weefseltransglutaminase (TGA) uit een druppel bloed worden beoordeeld. Als de POCT positief is (TGA aanwezig), is er sprake van ernstige verdenking op coeliakie en wordt het kind verwezen naar het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) voor diagnose volgens de zorgstandaard[1,2]. De voorlopige resultaten van GLUTENSCREEN overtreffen de verwachtingen: van de 14.917 kinderen die de YHCC's bezochten, hadden 5.512 (37,0%) één of meer coeliakie-gerelateerde symptomen.

De ouders van 3.203 (58,1%) kinderen gaven geïnformeerde toestemming voor een POC-test. Bij 61 (1,9%) kinderen was de POC-test positief. Na aanvullend onderzoek in ons ziekenhuis werd CD bevestigd bij 55 kinderen (1,7% van de geteste kinderen) (serum IgA TGA >10xULN en IgA tegen endomysium (EMA) positief) en uitgesloten bij 5 kinderen met een twijfelachtige/positieve POC-test: Bij twee kinderen was HLA-DQ2/8 negatief met negatief TGA in serum (ELISA-test), bij 3 kinderen met TGA <10 x ULN (ELISA-test) bij wie dunnedarmbiopten Marsh 1-laesies vertoonden. Eén kind moet nog gezien worden in het ziekenhuis (ouders weigerden tot nu toe) (www.glutenscreen.nl). Van de ouders die zijn uitgenodigd voor GLUTENSCREEN is bijna 80% bereid mee te doen als de POCT tijdens het reguliere bezoek aan de YHCC kan worden uitgevoerd. Alle beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg meldden dat vroege detectie van coeliakie door het opsporen van gevallen waarde toevoegt aan de preventieve zorg die zij in de YHCC's bieden.

Deze voorlopige resultaten van ons actieve project voor het opsporen van coeliakie bij de Preventieve YHCC's in Nederland illustreren dat vroege detectie van coeliakie bij de Preventieve YHC haalbaar is en goed geaccepteerd wordt door ouders en beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

In GLUTENSCREEN worden alle symptomatische kinderen jaarlijks getest op CD bij de Preventieve YHCC's tot de leeftijd van 4 jaar. In de regio Kennemerland is GLUTENSCREEN al geïmplementeerd in de reguliere zorg en zal POCT tijdens consultatie worden uitgevoerd. De ontwikkeling van coeliakie vereist echter genetische gevoeligheid, die aanwezig is bij 40% van de algemene bevolking. Omdat de ziekte vrijwel uitsluitend voorkomt bij personen met het humane leukocytenantigeen (HLA)-DQ2 en/of HLA-DQ8 haplotype, gecodeerd door chromosoom 6. De afwezigheid van HLA-DQ2/-DQ8 kan de mogelijkheid of toekomstige ontwikkeling van coeliakie met een zekerheid van bijna 100% uitsluiten. Vanwege de hoge negatief voorspellende waarde van HLA-typering voor de ontwikkeling van coeliakie, zullen herhaalde coeliakie-testen niet nodig zijn bij HLA-DQ2/DQ8-negatieve individuen (60% van de algemene bevolking) [10].

Momenteel is HLA-typering geen onderdeel van GLUTENSCREEN omdat de huidige techniek belangrijke nadelen met zich meebrengt in omgevingen zonder de beschikbaarheid van een laboratorium, zoals de Preventieve Zorg-omgeving als de YHCC's, omdat hiervoor DNA-extractie vereist is. Materiaal voor DNA-extractie wordt meestal verkregen uit volbloed (minimale hoeveelheid 4-5 ml) of uit andere cellen, zoals mondslijmvlies. Venapuncties zijn echter niet haalbaar bij de YHCC's en DNA-extractie van het mondslijmvlies bij kinderen is tijdrovend.

We stellen hier voor om de test voor DNA-isolatie voor HLA-typering geëxtraheerd uit de gedroogde bloedvlekken te valideren en te implementeren voor vroege detectie van coeliakie op de preventieve YHCC's.

Andere projecten hebben aangetoond dat het gebruik van real-time polymerasekettingreactie (RT-PCR) op DNA verkregen uit gedroogde bloedmonsters succesvol is en gemakkelijk kan worden toegepast op HLA-DQ2/DQ8-typering in deze setting[11].

Het toevoegen van HLA-DQ2/8-typering aan de casusopsporingsstrategie voor coeliakie bij de Preventieve YHCC is innovatief omdat HLA-typering voor coeliakie in de voorgestelde setting niet eerder is uitgevoerd in opgedroogde bloedvlekken. Bovendien vertegenwoordigt het inbedden van deze techniek een nieuwe benadering voor het actief opsporen van coeliakie en zal het bijgevolg de secundaire preventie van coeliakie verbeteren door vroege diagnose bij de preventieve YHCC's.

De uitkomst van het voorgestelde onderzoek zal impact hebben op de actieve casusonderzoeksprocedure van coeliakie bij de YHCC’s. Herhaald testen op coeliakie zou achterwege kunnen worden gelaten bij kinderen die HLA-DQ2/8-negatief zijn getest; dit komt overeen met 60% van de beoogde populatie. Deze studie zal resulteren in:

1. Efficiënter en minder last van HLA-DQ2/8-negatieve kinderen: er hoeven minder kinderen getest te worden.
2. Duidelijkheid over de aanvaardbaarheid van HLA-typering voor CD bij ouders van jonge kinderen.

3. Kostenbesparing door het verminderen van onnodige opvolging van kinderen. Om deze techniek in te bedden in de case-finding setting bij de YHCC's, zal de test worden aangeboden aan een aanzienlijk deel van de algemene Nederlandse bevolking tussen 0 en 4 jaar oud, aangezien meer dan 95% van de algemene bevolking de YHCC bezoekt.

   • Raadpleeg de referenties aan het einde van dit document